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    Zuchi MF, Azevedo Pde O, Tanaka AA, Schmitt JV, Martins LE (2015) Serum levels of 25-hydroxy vitamin D in psoriatic patients. An Bras Dermatol 90:430–432. doi:10.1590/abd1806-4841.20153524

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  • Psorilax:Eliminare |crema psoriasi cinese

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    Psorilax: prezzo, funziona, recensioni, opinioni, composizione

    Astratto

    introduzione

    La psoriasi inversa è una rara forma di psoriasi che colpisce tra il 3% e il 7% dei pazienti con psoriasi. Può comprendere pieghe cutanee genitali come parte della psoriasi genitale ed è una delle dermatosi più comunemente osservate in quest'area. Esistono pochi studi basati sull'evidenza sul trattamento della psoriasi intertriginea che coinvolge le pieghe genitali della pelle.

    Presentazione del caso

    Gli autori presentano una paziente di 42 anni con placche eritematose nella regione vulvare, inguinale e perianale. Il paziente aveva precedentemente ricevuto una vasta gamma di terapie topiche e sistemiche che dovevano essere interrotte a causa dell'inefficacia o degli effetti collaterali. È stata trattata con 100 mg di dapsone al giorno per 10 mesi, mostrando un significativo miglioramento delle sue lesioni cutanee e mucose. La completa eliminazione delle lesioni psoriasiche è stata osservata dopo 4 settimane di trattamento. È rimasta in remissione per un massimo di 2 anni, usando solo la terapia topica con tacrolimus 0,1% e calcipotriolo.

    Discussione

    La psoriasi genitale è una malattia della pelle che provoca grande disagio. È importante includere l'esame della regione genitale e adottare questo comportamento nella pratica clinica quotidiana. La ricerca in questo campo è ancora scarsa, non fa alcuna discriminazione tra la psoriasi flessionale e genitale e si basa su serie di casi e opinioni di esperti; pertanto, rimangono raccomandazioni empiriche per il trattamento della psoriasi genitale. Dapsone ha dimostrato di essere un'alternativa efficace e conveniente per il trattamento della psoriasi inversa nelle pieghe genitali della pelle, che può fornire un controllo efficace della malattia. Sono necessari ulteriori studi per determinare l'efficacia e la sicurezza delle attuali terapie e per decidere se la terapia con dapsone debba essere presa in considerazione nella gestione di questa forma di psoriasi quando gli agenti topici e altri agenti sistemici non sono efficaci.

    parole chiave: Dapsone, dermatologia, placche eritematose, psoriasi genitale, psoriasi inversa, malattia della pelle

    introduzione

    La psoriasi è una malattia infiammatoria cronica della pelle che coinvolge l'epidermide. È caratterizzato da placche eritematose squamose e compromissione di diverse zone del corpo, di solito con prurito, e ha un impatto negativo significativo sulla qualità della vita (1). La prevalenza mondiale della psoriasi è stimata al 2% (2-4). La psoriasi inversa, nota anche come psoriasi intertriginosa o piega della pelle, è una forma di psoriasi che si presenta come placche eritematose con scarsa o non desquamazione nelle pieghe della flessione della pelle (5). Colpisce tra il 3% e il 7% dei pazienti con psoriasi; tuttavia, l'incidenza effettiva è ancora sconosciuta (6). La psoriasi inversa può compromettere le pieghe della pelle genitale come parte della psoriasi genitale ed è una delle dermatosi più comunemente osservate in quest'area sia nelle donne che nei maschi (1). Nella maggior parte dei casi, la psoriasi genitale può accompagnare le lesioni della psoriasi a placche su altre parti del corpo, ma è stata anche segnalata come isolata dalla pelle genitale; questa forma di presentazione è rara e si verifica solo nel 2-5% dei pazienti psoriasici (7, 8). Le condizioni locali delle aree intergiganti, come calore, umidità e attrito, lo rendono suscettibile a macerazione, fessurazioni, irritazione costante e assenza di ridimensionamento, che induce l'aspetto clinico modificato della psoriasi nelle pieghe della flessione rispetto alle caratteristiche classiche della psoriasi vulgaris . Di conseguenza, la diagnosi differenziale con malattie fungine e sessualmente trasmissibili diventa difficile e la resistenza al trattamento è maggiore rispetto ad altre zone della pelle. Le opzioni terapeutiche sono limitate e difficili da determinare a causa della mancanza di dati basati sull'evidenza, dell'elevata sensibilità dell'area interessata e della maggiore penetrazione dei trattamenti topici in questa zona vulnerabile, rendendola una sfida per il medico.

    Esistono pochi studi basati sull'evidenza sul trattamento della psoriasi inversa che coinvolge le pieghe della flessione genitale e i dati riportati relativi all'efficacia e alla sicurezza sono, finora, estremamente limitati e supportati solo dall'opinione di esperti (livello di evidenza 5 e classe di raccomandazione D) (1). Le raccomandazioni basate sull'evidenza suggeriscono l'uso di corticosteroidi topici più deboli come trattamento di prima linea e preparazioni di vitamina D o trattamenti a base di catrame come opzioni di seconda linea (1). Ci sono casi segnalati che hanno usato dapsone (Aczone®, Allergan, Marlow, Regno Unito) come opzione terapeutica, che ha dimostrato grande efficacia e remissione completa dopo 4 settimane di trattamento (9). Il caso riportato in questo articolo riguarda una paziente con psoriasi inversa e genitale trattata con successo con dapsone.

    Presentazione del caso

    Una paziente di 42 anni, senza condizioni di comorbilità, presentava manifestazioni cliniche della durata di 2 anni, caratterizzate da estese placche eritematose ed essudative all'inguine e alla vulva, che recentemente si manifestavano con placche intertriginali interglutei e perianali e associate a recidive secondarie vulvovaginite, che ha avuto un impatto immensamente negativo sulla sua qualità di vita e sul suo benessere psicosessuale (Figg.,).

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    Placche eritematose ed essudative nella piega perianale

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    Placche eritematose ed essudative intense nell'area vulvare, associate al flusso vaginale

    Il paziente aveva precedentemente ricevuto una vasta gamma di terapie topiche e sistemiche che dovevano essere interrotte a causa di inefficacia o effetti collaterali. È stata eseguita una biopsia cutanea genitale, con risultati che mostravano dermatite psoriasiforme interstiziale spongiotica e perivascolare, con segni di lichenificazione. Il paziente ha iniziato il trattamento con 20 mg di metotrexato settimanalmente. Nel corso dei prossimi mesi il paziente ha avuto una progressione clinica irregolare con risposta terapeutica parziale e, inoltre, si sono presentati episodi ricorrenti di infezioni del tratto urinario. Dopo 4 mesi di trattamento, il paziente è stato cambiato in 500 mg di micofenolato mofetile (CellCept®, Roche, Welwyn Garden City, Regno Unito) due volte al giorno per 2 mesi, il che ha indotto a migliorare lentamente i risultati clinici. A causa di problemi finanziari e dopo che è stato ottenuto il consenso informato scritto del paziente, il trattamento è stato cambiato in 100 mg dapsone al giorno, il che ha prodotto una risposta eccellente e un miglioramento significativo, con la completa eliminazione delle lesioni psoriasiche cutanee e mucose dopo 1 mese di trattamento orale, che è stato mantenuto per un periodo di 10 mesi di terapia. Il paziente è rimasto in remissione fino a 2 anni dopo il trattamento, utilizzando solo la terapia topica con tacrolimus 0,1% e calcipotriolo (Figg.,). Non sono stati registrati eventi avversi.

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    Autorizzazione completa delle lesioni psoriasiche cutanee e delle mucose 2 anni dopo la terapia sistemica. Il paziente è rimasto solo in trattamento topico (tacrolimus 0,1% e calcipotriolo)

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    Piega perineale con completa eliminazione delle placche di psoriasi 2 anni dopo la terapia sistemica

    Discussione

    Prove scientifiche mostrano che il coinvolgimento della pelle genitale si verifica nel 29-40% dei pazienti con psoriasi (10-14). Quando c'è psoriasi inversa, l'area genitale è solitamente coinvolta fino al 79% dei pazienti (6). Nei consulti dermatologici per i disordini vulvari sintomatici cronici, il 2% dei casi è causato dalla psoriasi (15). Gli articoli che hanno analizzato le biopsie non neoplastiche della vulva e della vagina hanno riferito che l'1,8–6,9% dei campioni è stato diagnosticato istologicamente come psoriasi vulvare (16, 17). Nei bambini, la psoriasi vulvare è stata la terza condizione cutanea più comune tra le ragazze prepuberali (9,5-17% dei casi) (18, 19). Nei maschi, la psoriasi genitale del pene è stata diagnosticata nel 3% dei pazienti con alterazioni della cute del pene e delle pieghe della pelle genitale (20). L'eziologia della psoriasi inversa e genitale è ancora sconosciuta e sono necessari ulteriori studi per chiarire queste malattie (1). Tuttavia, poiché il trattamento della psoriasi vulgaris è efficace anche per la psoriasi genitale, sembra avere una fisiopatologia simile alla psoriasi a placche in altre zone della pelle. La fisiopatologia comporta un'alterazione nell'attivazione delle cellule T CD4 + e CD8 + e una proliferazione anomala e differenziazione dei cheratinociti. Non si comprende ancora cosa provochi la malattia in questa particolare zona; la proliferazione anomala e la differenziazione dei cheratinociti suggerisce che forse il fenomeno Koebner di costante irritazione meccanica e chimica locale delle pieghe di flessione può perpetuare il processo (21).

    La psoriasi inversa nelle pieghe della pelle genitale di solito si presenta come placche eritematose, irregolari, ben delimitate, sottili e spesso simmetriche nella vulva e nella vagina, con scarsa o non desquamazione a causa delle condizioni locali, come discusso in precedenza (5, 6, 22–25) e manca del tipico ridimensionamento della psoriasi a placche in altre zone della pelle. Tuttavia, è possibile osservare un ridimensionamento minimo nelle regioni più cheratinizzate della pelle genitale (26, 27). La mucosa della vagina può anche essere compromessa come parte della psoriasi genitale, mostrando placche eritematose essudative e luminose, questo compromesso viene diagnosticato meno frequentemente nelle donne che negli uomini (26, 28). Le lesioni possono anche presentare fessure, macerazione e ragadi e possono essere accompagnate da prurito, dolore o sensazione di bruciore, causando irritazione e graffi, producendo più placche attraverso il fenomeno di Koebner e la lichenificazione locale; pertanto, perpetuando il processo. Altre condizioni possono anche causare irritazione, come rapporti sessuali, urine, feci, biancheria intima, vestiti e infezioni locali (27). La psoriasi genitale di solito non produce cicatrici. Tuttavia, un caso clinico di due pazienti ha descritto cicatrici atrofiche delle piccole labbra, imitando le cicatrici causate dal lichen sclerosus genitale (29). Un'altra condizione raramente osservata è il compromesso genitale con la psoriasi pustolosa come parte di un processo pustoloso localizzato o generalizzato, ma questa complicazione è stata segnalata solo negli uomini (1, 9, 30, 31). La psoriasi genitale può colpire non solo le ragazze prepuberali, ma anche i bambini piccoli che presentano eruzioni psoriasiche localizzate o diffuse nel tovagliolo e nell'area genitale (32). I rapporti hanno mostrato che il 13% dei bambini con psoriasi ha avuto eruzioni di tovagliolo psoriasiche con diffusione, mentre il 4% ha avuto un'eruzione di tovagliolo psoriasica localizzata (32), con psoriasi anogenitale che si verifica quattro volte più spesso nei bambini di età superiore ai 2 anni rispetto ai bambini di età inferiore a 2 anni di età (32).

    La diagnosi si basa sul background clinico, i sintomi, i segni clinici e la comparsa di lesioni cutanee nell'area genitale o in altre parti del corpo (19, 23, 33, 34). Tuttavia, nei casi in cui le lesioni genitali sono l'unica scoperta clinica, la biopsia cutanea potrebbe essere un'opzione, mostrando le stesse caratteristiche istopatologiche classiche della psoriasi a placche non genitali, come le raccolte di neutrofili di Kogoj e Munro-Sabouraud, ispessimento dello strato di Malpighiano, ipogranulosi, ipercheratosi, parakeratosi e allungamento delle papille (3, 5, 16, 17, 35), ma con la leggera differenza che questi risultati possono essere meno evidenti nelle lesioni psoriasiche vulvare e peniena (17, 29).

    Esistono numerose opzioni terapeutiche per il trattamento della psoriasi, che rappresenta una sfida terapeutica quando è limitata ad aree intertriginose come le pieghe della flessione genitale della pelle. Finora, ci sono pochi studi basati sull'evidenza relativi al trattamento della psoriasi inversa che coinvolge le pieghe della flessione genitale e i dati relativi all'efficacia e alla sicurezza sono estremamente limitati e supportati solo dall'opinione degli esperti (livello di evidenza 5 e classe di raccomandazione D) (1) . In effetti, solo sei rapporti casuistici e uno studio in aperto hanno descritto gli effetti delle terapie utilizzate (1) e 24 articoli, selezionati dall'unica revisione sistematica della letteratura disponibile, riflettono l'opinione degli esperti sul trattamento preferito per la psoriasi genitale ( 1).

    Le raccomandazioni basate sull'evidenza per la psoriasi genitale indicano l'uso di corticoidi topici a breve e media potenza a breve termine come opzione di trattamento di prima linea, che può essere combinata con analoghi della vitamina D o preparati a base di catrame lieve (1). Gli esperti consigliano l'uso intermittente a breve termine di corticosteroidi da moderati a potenti, seguito da un successivo graduale spostamento verso un corticosteroide più debole nei casi in cui corticosteroidi deboli sembrano insufficientemente potenti per indurre una risposta; questi trattamenti devono sempre essere monitorati per possibili effetti atrofici locali (35–37). Le preparazioni topiche a base di catrame di carbone sono la seconda terapia topica più consigliata negli adulti e la prima scelta per i bambini con psoriasi a placche di tovagliolo (1) e vengono utilizzate come terapia topica individuale o terapia combinata / alternata con steroidi topici (36, 37) . Va notato che sono stati segnalati effetti secondari, come irritazione o follicolite (1, 24, 28, 38). L'uso di preparati di catrame con una preparazione di steroidi è stato raccomandato per ridurre l'irritazione (27). Nei bambini, può anche essere usato mescolato con ossido di zinco (39, 40). Il trattamento topico di analoghi della vitamina D (come il calcipotriolo) ha anche mostrato benefici sia da solo come monoterapia sia in combinazione con preparati steroidi (per ridurre l'irritazione causata da questi analoghi), specialmente nei pazienti maschi (1, 33). L'uso di agenti immunomodulatori topici, come tacrolimus o crema all'1% di pimecrolimus, hanno mostrato benefici per le terapie a lungo termine (41, 42) e dovrebbero essere considerati come opzioni di trattamento di terza linea (1, 24), ma i pazienti dovrebbero essere monitorato periodicamente per possibili complicazioni, come irritazione locale, bruciore, dermatite da contatto irritante o allergica, candidosi e / o (ri) attivazione di infezioni virali della pelle (1). La ciclosporina topica ha anche mostrato effetti benefici se usata nella psoriasi genitale del glande, del pene e del prepuzio (43). Se sono presenti infezioni batteriche o fungine concomitanti, devono essere trattate con antibiotici topici o farmaci antifungini e l'irritazione locale deve essere ridotta con lievi emollienti al fine di eliminare il possibile effetto Koebner (1). Se le placche vulvari sono resistenti al trattamento, è necessario eseguire una biopsia per escludere la neoplasia (44).

    Le terapie sistemiche (metotrexato, ciclosporina, retinoidi orali o farmaci biologici) sono utilizzate per la psoriasi grave o estesa o quando vi è un impatto negativo significativo sulla qualità della vita (1, 45, 46), ma non sono utilizzate come pratica comune per la psoriasi genitale isolata (1). Il trattamento locale con dithranol (anthralin) e tazarotene topici deve essere evitato nell'area genitale (1, 24, 27). Le terapie laser (eccimeri, biossido di carbonio continuo, erbio, laser a colorante pulsato) e la fototerapia UV sono comunemente utilizzate per la psoriasi a placche cutanee localizzate (47-50), ad eccezione del laser YAG (ittrio-alluminio-granato), che ha dimostrato di non migliorare la psoriasi a placche localizzata (51). Tuttavia, questi trattamenti non sono raccomandati per la psoriasi genitale. Inoltre, è stato suggerito di evitare queste modalità nella psoriasi inversa con pieghe cutanee genitali compromesse (1).

    Le terapie non standard e off-label per la psoriasi dovrebbero essere scelte quando c'è resistenza alle terapie convenzionali, quando ci sono più effetti collaterali, in presentazioni insolite o in casi con comorbilità specifiche (45, 46). Una di queste terapie è il dapsone, un solfone inizialmente utilizzato per il trattamento della lebbra. Oggi il suo uso si è esteso ad altre dermatosi infiammatorie (46). Ha proprietà antibiotiche, antinfiammatorie e immunomodulanti (46). MacMillan e Champion hanno segnalato per la prima volta l'uso del dapsone come trattamento per la psoriasi in un adulto con psoriasi pustolosa generalizzata resistente al trattamento (52). Da allora è stato usato nei casi di psoriasi pustolosa, specialmente nei bambini (53–59). Gli effetti collaterali sono dose-dipendenti, emolisi e metemoglobinemia sono i più frequentemente riportati e più raramente segnalati agranulocitosi, sindrome da ipersensibilità e neuropatia periferica (46, 60). La dose raccomandata di dapsone nella psoriasi pustolosa infantile è di 1 mg / kg al giorno, mentre negli adulti con dermatite erpetiforme è raccomandata una dose iniziale di 50 mg al giorno, che può essere aumentata, se tollerata, fino a 300 mg al giorno o superiore se necessario. Se possibile, il dosaggio deve essere ridotto a una dose di mantenimento inferiore (46). Dapsone è stato scelto dai medici come opzione di trattamento per la psoriasi genitale; questo tipo di regime terapeutico è stato descritto per la prima volta nel 2008 in un caso clinico di Singh e Thappa (9). Hanno usato dapsone 100 mg al giorno in un paziente maschio con psoriasi pustolosa del pene, le lesioni si sono completamente ridotte dopo 4 settimane di trattamento, in modo simile ai risultati ottenuti nel presente caso. Per quanto riguarda il monitoraggio, si raccomanda di eseguire la conta completa delle cellule ematiche e piastriniche settimanalmente per 4 settimane, mensilmente per 6 mesi e poi ogni 6 mesi, e periodicamente vengono eseguiti test di funzionalità epatica e bilirubina totale (46).

    In conclusione, la psoriasi genitale è una malattia della pelle che causa un grande disagio. È importante includere un esame della regione genitale e adottare questo comportamento nella pratica clinica quotidiana. Finora la ricerca in questo campo è scarsa, senza discriminazioni tra la psoriasi flessionale e genitale, e si basa su serie di casi e opinioni di esperti; pertanto, le raccomandazioni per il trattamento della psoriasi genitale sono empiriche. Dapsone ha dimostrato di essere un'alternativa efficace e conveniente per il trattamento della psoriasi inversa nelle pieghe genitali della pelle, che può fornire un controllo efficace della malattia. Sono necessari ulteriori studi per determinare l'efficacia e la sicurezza delle attuali terapie e per decidere se questa terapia debba essere presa in considerazione nella gestione di questa forma di psoriasi quando gli agenti topici e altri agenti sistemici non sono efficaci.

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    METODO E COMPOSIZIONE PER IL TRATTAMENTO DI. MALATTIE DERMATOLOGICHE

    BACKGROUND DELL'INVENZIONE

    La presente invenzione è diretta a un metodo e una composizione per il trattamento di malattie dermatologiche.

    L'assistenza medica alternativa sta diventando sempre più importante e sta ricevendo un crescente riconoscimento da parte di gruppi medici tradizionali affermati negli Stati Uniti. Ad esempio, il trattamento a base di erbe e in particolare l'uso di oli essenziali derivati ​​da piante sono stati ritenuti avere effetti terapeutici diretti su molti sistemi di organi, tra cui la pelle, il sistema nervoso centrale, il sistema cardiovascolare, il sistema respiratorio, il sistema gastrointestinale, il sistema genito-urinario, ecc.

    SINTESI DELL'INVENZIONE

    Lo scopo principale della presente invenzione è di trattare condizioni e malattie croniche, subacute e acute, e in particolare condizioni e malattie dermatologiche, con farmaci e olii essenziali. La combinazione di farmaco e olio essenziale ha una sinergia quando viene utilizzata per trattare malattie e condizioni dermatologiche. Ciò viene realizzato secondo la presente invenzione mediante l'applicazione topica di un veicolo di trasporto, gli oli essenziali e il farmaco sulla zona interessata della pelle. L'olio essenziale puro non viene applicato direttamente, ma sciolto in un veicolo di trasporto, come una crema,

    unguento, lozione, soluzione, gel, ecc., che viene quindi applicato sulla pelle.

    In conformità con l'invenzione, la composizione può essere ottenuta miscelando il veicolo, l'olio e il farmaco. Preferibilmente, sono disponibili molti trasportatori premedicati a cui è possibile aggiungere oli essenziali.

    Il farmaco è un principio attivo dermatologico che ha un effetto terapeutico riconosciuto per una malattia della pelle. Il principio attivo può essere un farmaco dermatologico su prescrizione o senza ricetta.

    Oltre all'applicazione topica diretta di un olio essenziale, un olio essenziale può anche essere somministrato attraverso l'esposizione ambientale, ad esempio incenso, pot-pourri, candele, aerosolizer.

    DESCRIZIONE DETTAGLIATA DELL'INVENZIONE

    In una forma di realizzazione della presente invenzione, la malattia dermatologica viene trattata combinando uno o più oli essenziali che hanno un effetto diretto sulla pelle con un ingrediente dermatologico attivo con un effetto terapeutico riconosciuto in un veicolo di trasporto. Preferibilmente, l'effetto diretto della pelle dell'olio essenziale migliora l'effetto terapeutico dermatologico del farmaco.

    In un'ulteriore forma di realizzazione della presente invenzione, la malattia dermatologica viene trattata combinando una o più

    oli essenziali che hanno un effetto sul sistema nervoso centrale con un principio attivo dermatologico che ha riconosciuto l'effetto terapeutico dermatologico in un veicolo di trasporto. Il principio attivo può essere un farmaco su prescrizione o senza ricetta. Preferibilmente, l'effetto del sistema nervoso centrale migliora l'effetto terapeutico dermatologico del farmaco.

    In un'altra forma di realizzazione della presente invenzione, la malattia dermatologica viene trattata combinando un olio essenziale che ha attività cutanea diretta e un olio essenziale che ha effetti sul sistema nervoso centrale con un principio attivo dermatologico avente un effetto terapeutico dermatologico riconosciuto in un veicolo di trasporto. Preferibilmente, almeno uno degli effetti diretti della pelle e l'effetto del sistema nervoso centrale aumenterà l'effetto terapeutico dermatologico del principio attivo. Il principio attivo può essere un farmaco su prescrizione o senza ricetta.

    Gli effetti diretti sulla pelle degli olii essenziali includono antisettico, anti-ansia, anti-eczematoso, anti-infiammatorio, anti-microbico, antiflogistico, astringente, battericida, contusioni, rinfrescante, idratante, repellente per insetti, insetticida, anti-seborroico, promotore di guarigione delle ferite, miglioramento dei capelli (consistenza, struttura e corpo), anti-infettivo, disinfettante, immunostimolante, ringiovanimento della pelle / delle cellule, anti-fungino, rubefacente anti-reumatico e analgesico.

    Oli essenziali con effetti diretti sulla pelle includono foglia di alloro, corteccia e foglia di cannella, citronella, neroli, menta piperita, bacche di ginepro, sandalo, camomilla (tedesca e romana), cipresso, cajeput, chiodo di garofano, elemi, eucalipto, lavanda, citronella, maggiorana (dolce), Mirra, Rosa, Albero del tè, Semi di sedano, Borbone di geranio, Pompelmo, Benzoino Siam, Semi di carota, Vaniglia, Salvia sclarea, Rosmarino, Basilico (dolce), Patchouli, Galbano, Canfora (bianco), Bergamotto, Salvia sclarea , Limone, Mirto, Ylang Ylang, Pepe nero, Rosa, Gelsomino, Olibano, Petitgrain, Cedro, Incenso, Pino, Abete rosso, Timo ,. Wintergreen e Orange.

    Un test per stabilire se un olio essenziale ha un effetto sulla pelle comprende l'utilizzo di volontari umani che hanno ricevuto forature cutanee sugli avambracci. Una serie di ferite da puntura è stata trattata con applicazioni di oli essenziali sintetici. Oli essenziali naturali sono stati applicati sulle altre ferite. I risultati hanno mostrato un tempo di guarigione più rapido, inclusa la ricostruzione di tessuti e fibre di collagene, sulle ferite che sono state trattate con oli essenziali naturali.

    Gli effetti del sistema nervoso centrale includono l'essere psicologicamente attivi, influenzare le emozioni, l'umore e / o i parametri psicologici e migliorare l'effetto terapeutico del farmaco.

    Gli oli essenziali con effetti psicologici o sul sistema nervoso centrale sono utili nel trattamento della gestione dello stress, dei disturbi emotivi, come depressione e ansia, e stagionali

    disturbo affettivo. Gli oli essenziali, creando un miglioramento dell'umore, portano a pensare e ad agire in modo più creativo, aumentando l'autostima e aumentando la probabilità che uno sia in grado di aiutare gli altri. Tutti e tre questi danno un feedback positivo che crea un maggiore senso di benessere e tutti contribuiscono ad aiutare con la gestione dello stress e le altre condizioni annotate in precedenza. Le malattie e le condizioni dermatologiche croniche, subacute e acute affrontate, hanno tutte un input eziologico variabile dallo stress. Una riduzione dello stress comporta un miglioramento delle condizioni dermatologiche. Inoltre, la riduzione dello stress amplifica e sinergizza con l'effetto diretto del principio attivo prescritto sulla malattia dermatologica.

    Gli oli essenziali con attività psicologica possono essere scelti in modo specifico per ogni singolo paziente. Le due categorie di oli essenziali da considerare sono quelle che in primo luogo la ricerca sull'aromacologia ha dimostrato di essere generalmente utili per queste condizioni (ad esempio Douglas Fir e Osmanthus) e in secondo luogo gli oli essenziali determinati da una consultazione di aromaterapia che sono personalmente utili per il singolo paziente previsto sul condizionamento e l'associazione precedenti, vale a dire esperienze precedenti nella vita. Questo è determinato prendendo una storia dal paziente e testando vari oli essenziali per quel paziente. I dettagli del processo di test sono noti a

    quelli sul campo, tuttavia, si dovrebbe notare che l'odore è il senso più primitivo e ha i legami più profondi con i vecchi ricordi che sono sia positivi che negativi e quindi rilevanti per la presente invenzione.

    Esempi di altri olii essenziali che possono essere utilizzati secondo la presente invenzione sono:

    Ajowan, Pimento, Mandorla amara, Seme di ambretta, Amyris, Angelica, Anice stellato, Anice, Arnica, Asafetida, Balsamo Limone, Balsamo canadese, Balsamo Copaiba, Balsamo Perù, 3alsam Tolu, Basilico esotico, Basilico francese, Alloro di baia, Indiano occidentale della baia , Benzoino, Bergamotto, Birch Sweet, Birch White, Boldo Leaf, Borneol, Boronia, Broom Spanish, Buchu, Cabreuva, Cade, Cajeput, Calamintha, Calamus, Canfora, Cananga, Caraway, Cardomon, Semi di carota, Cascarilla, Cassia, Cassie, Cedro, Atlante, Cedro, Texas, Cedro, Virginiano, Seme di sedano, Camomilla tedesca, Camomilla Maroc, Camomilla romana, Cerfoglio, Cannella, Citronella, Chiodi di garofano, Coriandolo, Costus, Cubo, Cumino, Cipresso, Deertongue, Aneto, Elecampane, Elemi, Eucalyptus Blue Gum , Eucalyptus al limone, eucalyptus a foglia larga menta piperita, finocchio, abete ago d'argento, incenso, galanga, galbano, gardenia, aglio, geranio, zenzero, pompelmo, guaiaco, elicriso, luppolo, rafano, giacinto, issopo, Jaborandi, gelsomino Ginepro, Labdano, Lavandin, Lave nder Spike, Lavender True, Lemon, Lemongrass, Lime, Linaloe, Linden, Litsea Cubeba, Lovage, Mandarin, Marigold,

    Maggiorana Dolce, Mastice, Melilotus, Mimosa, Menta Cornmint, Menta Menta Piperita, Menta Menta Verde, Artemisia, Senape, Mirra, Mirto, Narciso, Neroli, Niaouli, Noce Moscata, Quercia, Cipolla, Opopanax, Arancia Amara, Fiore d'Arancio, Arancia Dolce, Origano Comune, Spagnolo origano, Orris, Palmarosa, Prezzemolo, Patchouli, Pennyroyal, Pepe nero, Petitgrain, Pino nano, Pino Longleaf, Pino Scotch, Rosa cavolo, Damasco rosa, Rosmarino, Palissandro, Ruta, Salvia sclarea, Salvia comune, Salvia spagnola, Sandalo, Santolina, Sassafras, Savine, Estate salata, Inverno salato, Schinus Molle, Snakeroot, Spikenard, Abete rosso, Styrax Levant, Tagetes, Tanaceto, Dragoncello, Tea Tree, Thuja, Timo comune, Tonka, Tuberose, Curcuma, Trementina, Valeriana , Vaniglia, Verbena Lemon, Vetiver, Violet, Wintergreen, Wormseed, Wormwood, Yarrow, Ylang Ylang.

    Altri oli essenziali sono l'erba di San Giovanni, la menta verde, la rosa otto, l'assoluta di rosa, il ravensave, il nero di pino, il pino delle Alpi, il pino silvestre, il pino siberiano, l'amni visnaga, il basilico santo, il basilico dolce, il basilico tropicale, il blu di camomilla, la salvia sclarea, Cisto (Rosa di roccia), Abete balsamo, Abete douglas, Abete grande, Abete argento, Menta della foresta, Issopo Cineolo, Issopo DeCumbens, Inula, Iris (Orris) CO:, Eucalyptus Part Unrect., Eucalyptus Citriodora, Eucalyptus Radiata, Eucalyptus Smithii, Lavandin Sweet, Maggiorana Spagnolo, Melissa e Menta Piperita.

    Comprendono i tipi di malattie e condizioni dermatologiche che possono essere trattate secondo la presente invenzione

    Eczema, Psoriasi, Orticaria, Rosacea, Impetigine, Acne Vulgaris, Reazioni allergiche, Dermatite attinica, Alopecia, Dermatite atopica, Asteatosi, Balanite, Ustioni – 1st Laurea e 2ND Laurea, candidosi, dermatite da contatto, disidrosi, follicolite, punture di insetti, intertrigine, eczema nummulare, edera velenosa, quercia e sumaco, prurito, porpora, cicatrice, seborrea, dermatite seborroica, scottature solari, tinea corporis, tinea pedis, cellula ticolosa Ustioni chimiche, varicella, herpes zoster (fuoco di Sant'Antonio), Condyloma Accuminata, 31istεr', Dermatite da pannolino, Eruzione da farmaco, Eritema Multifare, Escoriazione, Furuncle, Eczema delle mani, Ematoma, Emorroidi, Herpes simplex, Iperidrosi, Ipopigmetazione, Iperpigmentaiton, Cheratosi pilare, Cuscinetti delle nocche, Lichen Planus, Lichen Simplex, Neurodicite, Neuroditis, Neuroditis Parapsoriasi, dermatite periorale, xerosi, ulcera cutanea, fotodermatite, pitiriasi rosea, pitiriasi alba, dermatite vegetale, iperpigmentazione post-infiammatoria, prurigo nodulare, postule, piodermite, radiodermite, rash, malattia di Schamberg, crisite, tasi D Tinea Manum, Tinea Ungium, Tinea Capitis, Pelle grassa, rughe, capelli secchi, capelli grassi, forfora, perdita di capelli e pelle screpolata.

    I farmaci con obbligo di prescrizione medica e senza prescrizione medica sono quelli convenzionalmente utilizzati per le malattie dermatologiche sopra menzionate e altre.

    Esempi

    La composizione topica secondo la presente invenzione è ottenuta miscelando una quantità terapeuticamente efficace di un ingrediente dermatologico attivo e uno o più oli essenziali con un veicolo di trasporto comprendente una crema, unguento, lozione, soluzione, gel, ecc. Gli oli essenziali possono essere da 0,001 a 20% in peso e preferibilmente da circa 0,01 a circa 3% in peso del peso totale della composizione topica.

    La tabella I elenca esempi di composizioni secondo la presente invenzione per il trattamento di diverse malattie. In ciascuno degli esempi, il veicolo di trasporto trasporta già una quantità terapeuticamente efficace dell'ingrediente per la malattia specificata. Gli oli essenziali che hanno un effetto diretto sulla pelle vengono miscelati con i supporti medicali elencati per la composizione.

    Le composizioni secondo gli esempi sopra sono preparate mescolando una quantità efficace di olio essenziale nel vettore con l'ingrediente attivo fino a quando non è completamente sciolto. La composizione viene applicata localmente sulla superficie della pelle nell'area della malattia e nelle aree non patologiche

    se è appropriato. Una quantità efficace della composizione viene applicata agli intervalli prescritti, cioè una volta al giorno o più spesso se necessario. Laddove l'olio essenziale migliora l'effetto terapeutico del principio attivo, la durata dell'uso per realizzare la cura e / o il miglioramento di un trattamento della malattia sarà ridotta rispetto ai tempi normali per quel principio attivo.

    Tabella I.

    Figura imgf000012_0001

    La tabella II mostra esempi di composizioni secondo la presente invenzione per diverse malattie, in cui sono elencati oli essenziali con effetto sul sistema nervoso centrale e possono essere combinati con i veicoli medicati che sono farmaci soggetti a prescrizione e senza ricetta.

    Tabella II

    Figura imgf000013_0001

    La tabella III mostra esempi di composizioni secondo la presente invenzione, in cui le malattie sono trattate mediante l'uso di oli essenziali con effetto diretto sulla pelle e oli essenziali con effetto sul sistema nervoso centrale che possono essere combinati con i veicoli medicati che sono farmaci da prescrizione o non soggetti a prescrizione.

    Tabella III

    Figura imgf000014_0001

    Gli oli essenziali elencati nelle tabelle I-III indicano se l'olio essenziale è preferibile per maschio, femmina o maschio e femmina.

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    Dermatol Res Pract. 2013; 2013: 795932.

    Astratto

    sfondo. La psoriasi a placche cronica è spesso associata all'obesità. Non è stato studiato l'effetto di una dieta ipocalorica sulla psoriasi. Obbiettivo. L'obiettivo era indagare se una moderata perdita di peso aumenta la risposta terapeutica al trattamento topico in pazienti obesi con psoriasi a placche cronica stabile. Materiale e metodo. Uno studio clinico di 24 settimane è stato condotto su 10 pazienti. L'efficacia di una dieta ipocalorica con trattamento topico è stata confrontata con il basale nei pazienti obesi con psoriasi a placche cronica stabile. La principale misura della risposta clinica era l'area della psoriasi e l'indice di gravità alle settimane 12 e 24. risultati. Alla settimana 12, la riduzione media del peso corporeo era del 9,6 percento. C'è stato un miglioramento rispetto al basale del 50 percento o più nell'area della psoriasi e nell'indice di gravità nel 50 percento dei pazienti. Le risposte misurate dai miglioramenti nell'area della psoriasi e nell'indice di gravità sono state accompagnate da miglioramenti nelle valutazioni globali da parte del medico e dei pazienti e nell'indice di qualità della vita in dermatologia. Conclusione. I pazienti obesi con psoriasi a placche croniche stabili aumentano la loro risposta a una dieta ipocalorica. Modifiche dello stile di vita, inclusa una dieta ipocalorica, possono integrare il trattamento farmacologico dei pazienti affetti da psoriasi obesa.

    1. Introduzione

    La psoriasi cronica a placche è una malattia infiammatoria cronica della pelle che colpisce circa il 2% della popolazione mondiale ed è associata all'obesità nel 13–34% dei casi (1, 2). È stato riportato che il rischio relativo di psoriasi è direttamente correlato all'indice di massa corporea (BMI) ed è stata stabilita una correlazione positiva tra gravità della psoriasi e BMI (3). Inoltre, studi epidemiologici hanno riportato associazioni tra psoriasi e sindrome metabolica in modo dose-risposta. In tutto il mondo, l'incidenza dell'obesità e della sindrome metabolica è aumentata drammaticamente negli ultimi decenni (4, 5). L'obesità e la sindrome metabolica sono un insieme di fattori di rischio tra cui dislipidemia, ipertensione e insulino-resistenza e sono forti predittori di malattie cardiovascolari, diabete mellito e ictus (6, 7). In effetti, la psoriasi è stata anche segnalata come un fattore di rischio indipendente per l'infarto del miocardio, specialmente nei giovani pazienti (8). La psoriasi e l'obesità condividono mediatori simili di infiammazione, principalmente fattore di necrosi tumoraleα (TNFα) e interleuchina-6 (IL-6). Gli effettori dell'infiammazione adipocitica e psoriasica, principalmente adipociti e macrofagi, sono derivati ​​da una comune origine mesoteliale (9). Inoltre, l'infiammazione associata all'obesità è caratterizzata da una riduzione delle adipokine antinfiammatorie, in particolare l'adiponectina (10). La perdita di peso nei pazienti obesi è associata a una riduzione delle concentrazioni sieriche dei mediatori infiammatori, incluso il TNF-α, IL-6, proteina C-reattiva e fibrinogeno, e con un concomitante aumento di adiponectina che esercita effetti antinfiammatori e insulino-sensibilizzanti (11). L'obiettivo di questo studio era di studiare se una moderata perdita di peso (5-10% del peso corporeo) aumentasse la risposta terapeutica al trattamento topico in pazienti obesi con psoriasi cronica stabile a placche.

    2. Materiale e metodo

    2.1. Soggetti

    La dimensione del campione è stata calcolata usando la proporzione di due test. Tutti i soggetti sono stati reclutati dalla clinica ambulatoriale di dermatologia dell'ospedale Ramathibodi, Università di Mahidol. I criteri di inclusione per i soggetti erano di età superiore ai 18 anni, BMI ≥ 30 kg / m2, sindrome metabolica e psoriasi a placche clinicamente stabili. I pazienti con qualsiasi cambiamento nel trattamento sistemico della psoriasi per almeno 3 mesi prima dell'arruolamento non sono stati inclusi nello studio. Ai pazienti è stato permesso di usare una potenza bassa o moderata dei corticosteroidi topici durante lo studio. I criteri di esclusione erano altri tipi di psoriasi (guttata, eritrodermica e psoriasi pustolosa), insufficienza renale ed epatica, neoplasie precedenti o attive e infezione grave. Anche le donne in gravidanza o in allattamento sono state escluse. Dopo il consenso informato firmato, tutte le materie sono state visitate da un medico specialista in nutrizione e un dietista che hanno registrato età, sesso, pressione sanguigna, peso, altezza, BMI e circonferenza vita e fianchi al basale, 4 °, 8 °, 12 ° e 24 ° settimana. Due dermatologi hanno registrato l'età di insorgenza della psoriasi, il tipo e la gravità della psoriasi. La gravità della psoriasi è stata valutata in base all'area della psoriasi e all'indice di gravità (PASI) (12) e Physician's Global Assessment (MDGA) (13) al basale, 4a, 8a, 12a e 24a settimana. È stata anche determinata la percentuale di pazienti con un miglioramento dell'indice di almeno il 50 percento. Sono stati valutati quattro risultati riportati dal paziente: l'indice di qualità della vita dermatologica (DLQI) (14), il punteggio globale del paziente (15), l'eruzione cutanea e i punteggi complessivi di soddisfazione del trattamento al basale, 4a, 8a, 12a e 24a settimana (16) . Ai pazienti è stato chiesto di completare una traduzione thailandese del DLQI che è un questionario autogestito per misurare quanto problema alla pelle ha influenzato la vita quotidiana del paziente nei 7 giorni precedenti. I test biochimici tra cui glicemia, profilo lipidico, proteina C-reattiva, tasso di sedimentazione degli eritrociti, test di funzionalità renale ed epatica e parametri ematologici sono stati misurati al basale, alla dodicesima e alla ventiquattresima settimana.

    Lo studio è stato rivisto e approvato dal Comitato per la ricerca umana dell'ospedale di Ramathibodi, Università di Mahidol. I soggetti sono stati informati in dettaglio sullo studio e sono stati ottenuti consensi informati da tutti.

    2.2. Misura antropometrica e composizione corporea

    L'altezza di ciascun soggetto è stata misurata usando uno stadiometro ai 0,1 cm più vicini. Il peso corporeo è stato misurato utilizzando una bilancia digitale (Soehnle 7755, Germania). La massa corporea e la composizione corporea (InBody 720, Germania) sono state misurate al mattino dopo un digiuno notturno. La massa corporea è stata registrata ai 100 g più vicini su una scala digitale calibrata con soggetti che indossavano solo biancheria intima. Lo stesso tecnico che non era a conoscenza dei dettagli dello studio ha eseguito analisi.

    2.3. Analisi statistica

    Sono state riportate le caratteristiche basali, le analisi del sangue, il punteggio PASI, DLQI, MDGA e PGA di tutti i soggetti utilizzando la deviazione standard ± media (DS). L'analisi statistica è stata condotta utilizzando il software SPSS versione 13.0 per Windows. Tutte le misurazioni degli esiti tra i dati di base e di ciascun periodo sono state valutate utilizzando un test non parametrico (test di Wilcoxon con ranghi firmati). P il valore <0,05 è stato considerato statisticamente significativo.

    3. Risultati

    Dieci soggetti obesi con psoriasi a placche croniche stabili sono stati arruolati nello studio. I soggetti di questo studio erano prevalentemente maschi (70 per cento) e l'età media era di 48,2 anni. La durata media della psoriasi era di 15,5 anni. Il peso medio era di 95,9 kg e l'IMC di 35,2 kg / m2. La PASI basale media era 5,72 e il punteggio DLQI era 8,00, come mostrato in. Dopo aver ricevuto una dieta a bassissimo contenuto calorico, la riduzione media del peso era del 9,69 percento e la massa grassa era del 17,9 percento alla settimana 12, come mostrato in. Alla settimana 12, la risposta PASI 50 è stata raggiunta da 5 pazienti (50 percento) e il miglioramento percentuale medio della PASI dal basale era del 30,9 percento (P <0,05). Le risposte misurate in base ai miglioramenti nell'area della psoriasi e all'indice di gravità sono state accompagnate da miglioramenti nelle valutazioni globali di medici e pazienti e nell'indice di qualità di vita della dermatologia, come mostrato nella settimana dalla 12 alla 24, si è verificata una mega crisi inondazioni in Tailandia, il più grande degli ultimi 50 anni, che ha reso tutti i soggetti stressanti e non ha aderito alla dieta del protocollo. Alla settimana 24, tutti i parametri tra cui l'area della psoriasi e l'indice di gravità, l'indice di qualità della vita dermatologica e le valutazioni globali da parte di medici e pazienti erano in peggioramento rispetto alla settimana 12. Il rapporto tra trigliceridi, colesterolo LDL e colesterolo LDL e HDL è stato significativamente ridotto dal basale alla settimana 12. Non c'erano differenze significative rispetto al basale di zucchero nel sangue a digiuno, colesterolo totale, colesterolo HDL, hs-CRP ed ESR, come mostrato in.

    Tabella 1

    Caratteristiche basali dei pazienti.

    Caratteristica Valore
    Sesso Maschio Femmina 7: 3
    Età media, anno (SD) 48,2 (7,6)
    Durata media della psoriasi, anno (DS) 15.5 (9.1)
    BMI medio, kg / m2 (SD) 35,2 (6,3)
    Peso corporeo medio, kg (DS) 95,9 (23,6)
    Vita media, cm (SD) 112,3 (14,8)
    Anca media, cm (SD) 115,2 (9,5)
    Massa grassa media, kg (SD) 38,6 (14,1)
    Massa scheletrica media, kg (SD) 30,9 (6,91)
    Pressione sanguigna sistolica media, mmHg (SD) 130,3 (15,8)
    Pressione sanguigna diastolica media, mmHg (SD) 81,8 (8,8)
    Area della psoriasi media e indice di gravità (SD) 5,72 (3,8)
    Paziente medio valutato dal medico con gravità moderata o elevata,% 60
    Paziente medio con gravità moderata o alta auto-valutata,% 100
    Punteggio medio complessivo di soddisfazione del trattamento (DS) 1,60 (2,0)
    Punteggio medio di soddisfazione cutanea (SD) 1,60 (2,0)
    Indice di qualità di vita media della dermatologia * (SD) 8,00 (4,0)

    Tavolo 2

    Cambiamenti di peso, IMC e composizione corporea alle settimane 4, 8, 12 e 24.

    4a settimana Settimana 8 Settimana 12 Settimana 24
    BMI medio, kg / m2 (SD) 33,2 (5,8) ** 32,2 (5,5) ** 31,8 (5,6) ** 31,2 (5,3) **
    Peso corporeo medio, kg (DS) 90,1 (21,6) ** 87,5 (20,7) ** 86,4 (20,9) ** 86,2 (20,1) **
    Riduzione percentuale del peso corporeo 5,9 (1,8) ** 8,5 (1,9) ** 9,6 (2,6) ** 9,8 (2,6) **
    Massa grassa media, kg (SD) 35,3 (13,2) ** 32,9 (11,8) ** 31,8 (12,5) ** 31,2 (12,1) **
    Riduzione percentuale della massa grassa 8,87 (4,6) ** 14,5 (3,6) ** 17,9 (6,9) ** 19,4 (7,7) **
    Vita media, cm (SD) 109,9 (14,5) * 107,3 ​​(13,5) ** 104,2 (13,1) ** 103,0 (13,3) **
    Anca media, cm (SD) 112,8 (10,6) * 112,3 (9,5) ** 109,9 (7,88) ** 108,0 (8,6) **

    Tabella 3

    Risposte cliniche alle settimane 4, 8, 12 e 24.

    Punto finale 4a settimana Settimana 8 Settimana 12 Settimana 24
    Punti finali segnalati dal medico
    Risposta PASI 50
    numero di pazienti (%) 2 (20) 3 (30) 5 (50) 3 (30)
    Risposta PASI 75
    numero di pazienti (%) 0 (0) 0 (0) 2 (20) 0 (0)
    PASI medio (SD) 5.2 (3.3) 3.2 (1.2) 3,2 (1,3) * 3,8 (1,6) *
    Stato “Più chiaro” o “lieve”
    Numero di pazienti (%) 5 (50) 7 (70) 8 (80) 7 (70)

    Punti finali segnalati dal paziente
    Miglioramento percentuale in
    Dermatologia indice di qualità di vita (SD)
    34,1 (30,1) 46,9 (34,5) 62,5 (26,0) ** 40,4 (33,5) *
    Punteggio complessivo di soddisfazione del trattamento (DS) 8,00 (2,4) ** 9,2 (1,3) ** 9,4 (1,1) ** 8,6 (1,2) **
    Punteggio di soddisfazione cutanea (SD) 6.1 (3.1) * 8,6 (1,4) ** 9,3 (0,8) ** 8,8 (1,4) **
    Stato “Più chiaro” o “lieve”
    Numero di pazienti (%) 4 (40) 7 (70) 9 (90) 6 (60)

    Tabella 4

    Variabili sieriche per la popolazione dello studio al basale e settimane 12 e 24.

    Baseline Settimana 12 Settimana 24
    Emoglobina media, mg / dL (SD) 14,5 (1,0) 14,2 (0,9) 14,3 (1,3)
    AST, U / L (SD) 34,6 (12,5) 23,3 (7,7) * 22,1 (4,8) **
    ALT, U / L (SD) 57,1 (26,2) 40,0 (6,5) * 38,4 (7,2)
    Creatinina, mg / dL (SD) 1,01 (0,2) 0,8 (0,2) * 0,9 (0,1) *
    Zucchero nel sangue a digiuno, mg / dL (SD) 116,2 (33,5) 104,8 (18,1) 108,7 (26,8)
    HbA1c,% (SD) 5,9 (2,5) 6.1 (0.7) 5.8 (0.6)
    Trigliceride, mg / dL (SD) 157,9 (83,2) 100,2 (45,3) ** 93,5 (34,5) *
    Colesterolo totale, mg / dL (SD) 193,9 (34,7) 175,4 (29,6) 205,4 (33,5)
    Colesterolo HDL, mg / dL (SD) 43,5 (8,9) 44,9 (7,0) 49,3 (10,6) *
    Colesterolo LDL, mg / dL (SD) 124,0 (29,4) 110,1 (26,3) * 136,5 (34,9)
    LDL: rapporto colesterolo HDL (SD) 2.9 (0.8) 2,4 (0,6) * 2.8 (0.8)
    hs-CRP, mg / dL (SD) 5,9 (4,2) 5,6 (5,9) 5,6 (6,4)
    ESR, mm / h (SD) 20,9 (10,6) 19,0 (8,8) 16,3 (9,7)

    4. Discussione

    I risultati di questo studio hanno dimostrato che la riduzione del peso nei pazienti obesi con psoriasi cronica a placche di tipo stabile migliora le lesioni e la qualità della vita. Il miglioramento rispetto alla base della risposta misurata dal trattamento complessivo e dalla soddisfazione cutanea era statisticamente significativo già dalla settimana 4. Alla settimana 12, tutti i parametri tra cui area della psoriasi e indice di gravità, indice di qualità della vita dermatologica e valutazioni globali di medici e pazienti erano migliorata. Inoltre, la riduzione del peso ha portato a una significativa riduzione del rapporto tra trigliceridi, colesterolo LDL e colesterolo LDL / HDL, un fattore determinante del rischio di CVD. Sono stati riportati 2 casi clinici che hanno dimostrato la risoluzione completa della psoriasi dopo una significativa perdita di peso in 2 soggetti sottoposti a intervento chirurgico di bypass gastrico per obesità (17, 18). Inoltre, è stato condotto uno studio randomizzato e controllato che ha rivelato una perdita di peso dal 5 al 10 percento che rendeva i pazienti obesi con psoriasi a placche cronica sensibile alla bassa dose di ciclosporina (19).

    Questo studio presentava alcune limitazioni, come il numero relativamente piccolo di pazienti, i medici che misuravano i risultati non erano accecati e la mega crisi dell'inondazione durante lo studio. Ulteriori studi più ampi come studi randomizzati controllati sarebbero utili a questo scopo. Sebbene la PASI sia stata abbandonata durante il disastro, la PASI non era peggiore della linea di base. Questo effetto può essere spiegato dall'effetto legacy della riduzione del peso; tuttavia, ciò richiede ulteriori indagini.

    In conclusione, questo studio suggerisce che la riduzione del peso corporeo con dieta ipocalorica nei pazienti obesi con psoriasi cronica stabile a placche aumenta la loro risposta al trattamento della psoriasi. Inoltre, sono stati migliorati la qualità della vita, il trigliceride e il colesterolo LDL. Modifiche dello stile di vita, inclusa una dieta ipocalorica, possono supportare il trattamento farmacologico dei pazienti con psoriasi obesa.

    Conflitto d'interessi

    Gli autori dichiarano che non vi è alcun conflitto di interessi.

    Ringraziamenti

    Gli autori hanno ricevuto finanziamenti dalla Facoltà di Medicina dell'ospedale Ramathibodi, Università di Mahidol. Gli autori desiderano ringraziare i partecipanti allo studio per aver preso parte a questo studio e tutti i colleghi, incluso il team dietista, che hanno lavorato insieme.

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    Psorilax: prezzo, funziona, recensioni, opinioni, composizione

    Drugs. 2016; 76: 675–705.

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    Abstract

    Nail involvement affects 80–90 % of patients with plaque psoriasis, and is even more prevalent in patients with psoriatic arthritis. This review is the result of a systemic approach to the literature and covers topical, intralesional, conventional systemic, and biologic systemic treatments, as well as non-pharmacological treatment options for nail psoriasis. The available evidence suggests that all anti-tumor necrosis factor-α, anti-interleukin (IL)-17, and anti-IL-12/23 antibodies which are available for plaque psoriasis and psoriatic arthritis are highly effective treatments for nail psoriasis. Conventional systemic treatments, including methotrexate, cyclosporine, acitretin, and apremilast, as well as intralesional corticosteroids, can also be effective treatments for nail psoriasis. Topical treatments, including corticosteroids, calcipotriol, tacrolimus, and tazarotene, have also been shown to have a position in the treatment of nail psoriasis, particularly in mild cases. Finally, non-pharmacological treatment options, including phototherapy, photodynamic therapy, laser therapy, and several radiotherapeutic options, are also reviewed but cannot be advised as first-line treatment options. Another conclusion of this review is that the lack of a reliable core set of outcomes measures for trials in nail psoriasis hinders the interpretation of results, and is urgently needed.

    Key Points

    Nail psoriasis can be treated effectively using topical treatments, intralesional treatments, and systemic treatments, but an optimal effect may take up to 1 year.
    The role of non-pharmacological treatment options, including phototherapy, photodynamic therapy, and laser therapy, is limited.
    An undesirable heterogeneity of outcome measures and scoring systems makes it almost impossible to compare trials.

    Introduction

    Psoriasis is a common inflammatory skin disease that causes significant stress and morbidity. It most often presents with well-demarcated, scaling and erythematous plaques, often at the extensor surfaces of knees and elbows. The prevalence varies between 0.7 and 2.9 %, with a preference for the Caucasian population. Plaque psoriasis (PP, or psoriasis vulgaris) is the most common form of the disease, affecting 85–90 % of patients, and manifests with patches on the trunk and extremities. Other common forms of psoriasis may affect the scalp, joints, creases, or nails, even in patients without psoriasis of the skin.

    Among PP patients, prevalence of nail psoriasis documented in the literature is over 50 %, with an estimated lifetime incidence of 80–90 % (1). A recent survey by Klaassen et al. found nail involvement in 66.0 % of 1459 psoriasis patients, which indicates that the prevalence of nail psoriasis might often be underestimated (2). Among patients with psoriatic arthritis (PsA), the prevalence of nail psoriasis may be >80 % (3). Nail psoriasis in the absence of cutaneous or joint disease is present in 5–10 % of psoriatic patients (4). Psoriatic nail disease may be considered an indicator for patients at risk for future psoriatic joint damage (5, 6).

    Nail psoriasis may show different clinical presentations according to the structure that is involved within the nail apparatus. All signs of nail psoriasis are not specific and may be found in several other nail conditions. Therefore, histology of involved tissue is the gold standard for making the diagnosis of nail psoriasis; however, in most cases, the diagnosis of nail psoriasis can be made clinically by pattern recognition. When psoriasis is present in the nail-forming unit (the nail matrix), it can cause the following manifestations: pitting, leukonychia (white spots within the nail plate), red spots of the lunula, transverse grooves (Beau’s lines), and crumbling of the nail plate (Fig. ). Psoriasis of the nail bed presents as oil-drop discoloration, splinter hemorrhages involving the distal third of the nail plate, subungual hyperkeratosis, and/or detachment of the nail plate from the nail bed (onycholysis). Psoriasis can also involve the periungual region, resulting in psoriatic paronychia. Looking at psoriatic nails, it is important to evaluate the contribution of nail matrix disease and nail bed disease separately because some treatment options have a better effect on matrix disease, while others are more efficient in treating nail bed disease.

    An external file that holds a picture, illustration, etc.
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    Nail manifestations seen in nail psoriasis. Nail bed features
    a oil-drop discoloration, b onycholysis, c subungual hyperkeratosis, d splinter hemorrhages. Nail matrix features
    e pitting of the nail plate, f crumbling in proximal quadrants of the nail plate, g leukonychia, h
    red spot in the lunula. Courtesy of K. Klaassen

    It is known that psoriasis on visible areas of the skin, such as the face and hands, may have a substantial negative impact on physical, psychological, and social dimensions of quality of life (QoL) (7–11). In addition, fingernail psoriasis is highly visible and has a relevant and additional negative impact on the QoL of psoriasis patients, particularly in patients with both nail matrix and nail bed signs of the disease (12–14). Patients with only nail bed alterations scored significant lower QoL scores when compared with patients with only nail matrix features. The additional negative consequences of nail involvement in psoriasis on QoL may be explained by the fact that nail psoriasis is more than a highly visible variant. Complaints of patients with nail psoriasis include pain, inability to grasp small objects, tie shoe laces or button clothes, and cause an altered sense of fine touch. Pain in nail psoriasis has a high association with joint pain, therefore the presence of nail psoriasis may identify patients who are at risk of developing disabling PsA (13).

    The impact of nail psoriasis on individual patients can be high. A recent survey showed that 47 % of patients with nail psoriasis would like to receive treatment for their nail disorder (2); however, treatment of nail psoriasis is challenging, and involves topical, intralesional, and systemic therapies. A recent Cochrane review discussed randomized controlled trials (RCTs) on nail psoriasis (15). The practical use of that review is limited by the fact that most studies on nail psoriasis are largely anecdotal, case-series, or derived from open-label, prospective studies. Therefore, several frequently used, and considered effective, treatment options are not discussed in that Cochrane review. The aim of that review was to cover all published data on the treatment of nail psoriasis, including not only data from RCTs but also from other studies and case reports.

    Pathophysiology

    Psoriatic lesions highlight the fundamental processes underlying its pathogenesis, namely inflammation and epidermal hyperproliferation. Psoriasis appears to be a multifactorial disease whose exact underlying mechanism is still unclear, but environmental factors, genetic susceptibility, abnormal function of keratinocytes, and immunological disturbances of the innate and acquired immune system are all postulated (16, 17).

    Environmental factors that have been identified as triggering or exacerbating psoriasis in susceptible persons are certain infections, drugs, stressful life events, and smoking. The role of genetic factors has been a matter of research, particularly in the past decades. Population studies have shown that the incidence of psoriasis is greater among first- and second-degree relatives of psoriasis patients than among the general population (18). Genome-wide association studies have identified nine chromosomal loci (PSORS1 through PSORS9) that can be linked to psoriasis. The major genetic determinant seems to be PSORS1, which probably accounts for 35–50 % of the hereditary component of psoriasis. Human leukocyte antigen (HLA)-Cw6, involved in antigen presentation, seems to be the susceptible allele located on PSORS1. However, patients with nail psoriasis and/or PsA are more frequently HLA-Cw6-negative, indicating a separate genotype (19). In recent years, several other genome-wide association studies identified genes related to the skin barrier function and to both the innate and adaptive immune system (20–22).

    Over the years, various cells and mediators playing a role in the immunopathogenesis of psoriasis have been identified or postulated, including keratinocytes, dendritic cells, T lymphocytes, complement proteins, and many cytokines and chemokines. Briefly, in the current concept an initial trigger (e.g. trauma, infection, and stress) can induce the production of various cytokines (including tumor necrosis factor(TNF)-α) by innate immune cells, resulting in a cascade of events eventually leading to the activation of dendritic cells (16). Activated dendritic cells start to secrete mediators (e.g. interleukin (IL)-12, IL-23) and present antigens to T cells, leading to the differentiation of type 1 and type 17 helper T cells (Th1, Th17). These activated T cells subsequently secrete mediators (IL-17A, IL-17F, and IL-22), which then activate keratinocytes, resulting in keratinocyte hyperproliferation and the secretion of different chemokines by these keratinocytes. Keratinocyte hyperproliferation is responsible for the clinical feature of scaling, while the released chemokines are responsible for attraction of more inflammatory cells to the skin. This model of pathogenesis of psoriasis has resulted in the production of monoclonal antibodies interfering in several pathogenic steps, the so-called biologics, which prevent the expression of the full pathogenic cascade, and thus reducing the clinical features of psoriasis.

    Assessment of Nail Psoriasis

    The availability of sensitive, responsive, specific, and validated outcome measures is essential in drug research and comparison of trials. Unfortunately, these are still missing in nail psoriasis. Most recent studies on nail psoriasis use the Nail Psoriasis Severity Index (NAPSI), target NAPSI, or one of its many variants as a marker of nail improvement (23). To calculate the NAPSI, each nail is divided into four quadrants, each of which are evaluated for the presence of any manifestations of psoriasis in the nail matrix (pitting, leukonychia, red spots in the lunula, nail plate crumbling) and nail bed (oil-drop discoloration, onycholysis, hyperkeratosis, splinter hemorrhages). If any sign is present in all four quadrants, the nail is given a score of 4, through to a score of 0 if there are no signs in any quadrant. Each nail is assigned a nail matrix and a nail bed score of 0–4, which are combined to yield a total score of 0–8 for each nail. All nails may be evaluated, with the total NAPSI score being the sum of the scores, up to 80 if only fingers (10 nails) are considered, or up to 160 if toes are also included (20 nails). In clinical studies, often only the most seriously involved nail is targeted (target NAPSI) to assess the effects of drug therapy. Some studies use (target) NAPSI-50, NAPSI-75, and NAPSI-90 to indicate the percentage of patients achieving a (target) NAPSI improvement of at least 50, 75, or 90 %, respectively. Despite its current popularity in nail psoriasis studies, the NAPSI has some disadvantages. Its poor validation, the fact that the important nail psoriasis feature ‘subungual hyperkeratosis’ is not included and, in particular, the lack of correspondence of NAPSI scores with the clinical severity of nail psoriasis are important disadvantages of this scoring system (24). Most of these limitations are absent in a newly developed scoring system, the N-NAIL, which has been partly validated (24); however, this system has not been used in any published clinical studies. Older studies have used many different scoring systems, which, together with the major differences in study design, inclusion criteria, and follow-up, make it difficult to compare the results of individual trials. Furthermore, not only should clinical severity be part of a core outcome set in nail psoriasis but, ideally, it should also involve patient-assessed signs, QoL, patient satisfaction with treatment and outcome, adverse events, and probably costs. A first attempt at developing a tool for the assessment of various domains of nail psoriasis outcomes, known as Nail Assessment in Psoriasis and Psoriatic Arthritis (NAPPA), has recently been published (25).

    Management of Nail Psoriasis

    Treating nail psoriasis is often a time-consuming challenge with an unsecure outcome. Response to treatment may appear everywhere in the spectrum, from very disappointing to excellent, but relapses are common. Unfortunately, there is a lack of evidence-based treatments and consequent guidelines (15). This does not necessarily mean that available treatments are not efficacious, but that final statistical evidence is missing. Therapeutic options include patient education, external topical treatments, intralesional steroids, systemic treatments, and non-pharmacological treatment options. Patient education should cover the avoidance of minor repetitive nail trauma, managing expectations with regard to the amount of time necessary for nail clearing, and discussing prevention and treatment of fungal infections in psoriasis nails (26). Psoriatic nail changes can be provoked by minor traumas, such as nail biting, subungual cleaning, picking, or manicure. Patients should avoid these habits and keep the nails as short as possible to prevent trauma or lifting of the poorly attached nail plate (27). Before the start of treatment, the clinician should discuss with the patient that any noticeable nail improvement will take a long time; many treatments will show maximal results only after 1 year. The low growth rate of the nail plate is responsible for a delay of 3–9 months before clinical improvement can be noticed in cases of effective treatment. Four to 6 months is a reasonable period of treatment before evaluating clinically relevant results. In the beginning, the improvement may be so limited that it is advisable to take photographs of the nails during each visit to convince both the patient and the physician that the treatment has positive results. Concomitant onychomycosis has a high prevalence in psoriatic nails. A meta-analysis has shown a prevalence of 18.0 % in psoriasis patients compared with a prevalence of 9.1 % in control groups (28). This high prevalence rate should be a reason for excluding onychomycosis before starting intensive treatment for nail psoriasis. Obviously, treatment of concomitant onychomycosis will improve the outcome of all other treatments.

    The choice of treatments depends on clinical presentation, as well as patient-related factors. Most patients have only mild nail psoriasis without signs of PsA or severe PP. These patients may profit from topical treatment, while systemic treatment is indicated in patients with severe nail psoriasis, major impact on QoL, or concomitant moderate to severe psoriatic skin lesions. Systemic therapy should also be favored if concomitant PsA is evident. The choice of treatments further depends on patient factors, including age, experienced burden of disease, accompanying diseases and therapies, individual patient preferences, and the risks of treatment.

    This review covers treatment options for nail psoriasis and is the result of a systemic approach to the literature. The following databases were searched (to December 2015): the Cochrane Skin Group Specialised Register, CENTRAL in The Cochrane Library, and Pubmed (from 1948). Essentially, the search strategy included psoria*, and (nail*, or toenail* or thumbnail*, or ungual, or unguel, or unguium, or pitting, or punctate, or Beau’s lines, or subungual hyperkeratosis, or onycholysis) and (trial). Overall, 120 publications were identified using this search strategy. The titles and abstracts of each of these publications were evaluated and a total of 72 studies or case reports on the treatment of nail psoriasis were selected for complete reviewing. Publications without original data were discarded. In addition, the reference lists of all publications were checked, which resulted in an 69 additional publications. The number of additional publications retrieved by checking reference lists was high, and was mainly caused by the fact that nail psoriasis was often a secondary endpoint in studies on PP or PsA, and was not mentioned in the abstract.

    Topical Treatment Modalities

    Penetration of a pharmacological agent into the site of psoriatic inflammation, the nail bed, or the nail matrix is essential to achieve therapeutic concentrations. Given the anatomical structure and physical characteristics of the nail, it is difficult, or impossible, for antipsoriatic agents to penetrate through the nail plate to the site of psoriatic inflammation. To overcome this contrast of desired penetration and an impermeable physical barrier caused by the nail plate, it is essential to distinguish signs of nail matrix psoriasis from signs of nail bed psoriasis (Fig. ). When signs of nail matrix psoriasis are present, the topical medication should be applied on the proximal nail fold, i.e. just above the nail matrix. If signs of nail bed psoriasis are present, the compound should be able to penetrate to the psoriatic inflammation of the nail bed. Therefore, the onycholytic nail should be trimmed as much as possible before and during treatment to allow the application of the compound to the nail bed.

    Topical Corticosteroids

    Topical corticosteroids have been used for many decades to suppress psoriatic inflammation in PP. Also in nail psoriasis, potent and superpotent corticosteroids are used frequently, and appear to be more effective in nail matrix psoriasis than in nail bed psoriasis. Topical corticosteroids are available in the form of ointments, creams, lotions, emulsions, and even nail lacquers, and the frequency of application frequency is usually once or twice daily. If used frequently and for a prolonged period, telangiectasia of the surrounding skin and atrophy of the skin and underlying phalanx may appear. Others prefer pulse therapy, with application on four consecutive days each week, in order to prevent these side effects. Clinical improvement may not be expected within 4–6 months of treatment, and further improvement can be seen during the first year.

    In spite of the long history of corticosteroids in the treatment of nail psoriasis, only a few formal trials of their efficacy have been conducted. Clinical studies on topical corticosteroid monotherapy are even sparser. RCTs using betamethasone dipropionate ointment (64 mg/g) twice daily (29, 30) and clobetasol propionate 0.05 % cream under occlusion once daily (31) identified positive effects on subungual hyperkeratosis, salmon patches, pitting, and onycholysis after 12–20 weeks of use. One study compared betamethasone dipropionate (64 mg/g) and salicylic acid (0.03 g/g) ointment with calcipotriol ointment (50 μg/g) in the treatment of nail bed psoriasis with severe subungual hyperkeratosis (30). After 3 months of treatment, subungual fingernail and toenail hyperkeratosis was reduced by 20–30 % in both groups (no statistical differences). Rigopoulos et al. conducted an RCT comparing tazarotene 0.1 % cream with clobetasol propionate 0.05 % cream under occlusion once daily for 12 weeks (31). Patients showed a significant improvement for pitting, onycholysis, hyperkeratosis, and salmon patches with both agents, without significant differences between the two investigated agents. Mild side effects were reported in 18.8 % of the tazarotene-treated patients, including desquamation and erythema of the nail-fold skin, periungual irritation, paronychia, and irritation of the skin of the toe or finger distanced from the nail area. Formulations with corticosteroids in a nail lacquer have been studied more often than other forms but are not yet commercially available. In particular, 8 % clobetasol-17-propionate in a nail lacquer has shown positive results in placebo-controlled, open studies (32–34). Fifty-two to 90 % of patients showed improvement after therapy, which was directly related to the length of treatment. The symptoms that responded best to therapy were onycholysis and pitting (indicating an action on the nail matrix); however, improvement of salmon patches and subungual hyperkeratosis has also been reported, whereas splinter hemorrhages were most persistent. No adverse effects, such as atrophy, hypochromy, periungual telangiectasia, local pain, and hypersensitivity, were noted.

    Combination Therapy with Corticosteroids

    The assumption that topical corticosteroids in nail psoriasis are particularly effective in ameliorating nail matrix signs of this disease has resulted in several studies in which topical steroids were combined with treatments that are presumed to be more effective in nail bed signs of nail psoriasis. In particular, the combination of topical steroids (clobetasol propionate and betamethasone dipropionate) with the vitamin D3 analog calcipotriol (50 μg/g) has been investigated and appears to be effective (35–37). This combination is currently one of the most widely used topical treatmentsfor psoriatic nail disease. In one study, calcipotriol cream was used every night five times per week, clobetasol propionate cream was used two times per week for 6 months, and patients were followed-up for a further 6 months, using only clobetasol propionate cream two nights per week (35). After 6 months of treatment, the mean reduction in hyperkeratosis of the fingernails and toenails was 72.3 and 69.9 %, respectively, and at month 12 the decrease was 81.2 and 72.5 %, respectively. Another study compared once-daily calcipotriol (50 μg/g) combination therapy with betamethasone dipropionate (0.05 %) with twice-daily calcipotriol (50 μg/g) monotherapy in the treatment of nail psoriasis for 12 weeks (36). A similar reduction in target NAPSI was noted in both groups, mainly caused by the improvement of oil-drop discoloration, because other nail bed and matrix features failed to improve with either treatment. A third study used calcipotriol plus betamethasone dipropionate two-compound ointment once daily (37). At the end of the 12 weeks of treatment, NAPSI showed a 72 % improvement; however, mean NAPSI at baseline was 5.8, indicating an extremely mild nail psoriasis at baseline (38). Adverse events included mild irritation on the fingertips of two patients, which was self-limited.

    Tacalcitol is another chemical vitamin D analog that has been investigated in a small, open study with both nail bed and nail matrix psoriasis. Patients were treated with a nail lacquer containing 8 % clobetasol-17-propionate applied at bedtime during the weekend, and with tacalcitol 0.1 % ointment under occlusion on the remaining days, for 6 months (39). Clinical characteristics of nail bed and nail matrix psoriasis improved markedly, and target NAPSI had improved 50 % at 3 months, and 78 % at 6 months.

    Intralesional Corticosteroids

    Locally injected steroids have a long history in the treatment of nail psoriasis (40). Locally penetrating doses of steroid into a digit are administered by needle injection or high-pressure jet from a tool such as the ‘Port-o-jet’, ‘Med-Jet MBX’, or others. Needle injection is the most common of these, with the temporary popularity of the Port-o-jet waning as concern developed over the potential for splash-back of blood and steroid from the breached epidermis on to the instrument and practitioner, or the development of epidermal inclusion cysts. The existing evidence suggests that intralesional injection into the nail bed and matrix are particularly effective for alleviating lesions caused by psoriasis of the nail matrix, and also has moderate effects on nail bed signs (Table ). Injections in the region of the nail matrix has almost no effects on nail bed signs of nail psoriasis.

    Table 1

    Comparison of trials of steroid injections for nail psoriasis. Adapted with permission from (45)

    Study, year Gerstein, 1962 (40) Abell and Samman, 1973 (41) Bleeker, 1974 (42) Peachey et al., 1976 (43) de Berker and Lawrence, 1998 (44) Saleem and Azim, 2008 (45) Nantel-Battista et al., 2014 (165)
    No. of patients 4 58 400 28 19 35 17
    Dose of triamcinolone (mg/ml) 10 5 5 5 10 10 8
    Injection site Proximal nail fold Proximal nail fold Proximal nail fold Proximal nail fold Matrix and nailbed Matrix and nailbed Proximal nail fold
    Regimen 1 × 0.2 ml monthly × 6 months 1–4 × 0.1 ml weekly × 3 weeks 0.2–0.3 ml monthly × 6 months 0.1 ml every 4–6 weeks for 6 months 4 × 0.1 ml once 4 × 0.1 ml once or twice 4 × 0.07 ml every 4 weeks
    Follow-up (months) 14 0–24 5–20 1 3–17 2–6 1
    Post-therapy improvement (percentage of treated patients)
    Matrix signs (%) Combined feature: 35
    Pitting 91 68 86 46 71
    Ridging 94 58
    Thickening 83 18
    Nailbed signs (%)
    Onycholysis 50 34 19 50 37
    Subungual hyperkeratosis 100 57
    Mean target NAPSIa −46 %
    Nail matrix target NAPSIa −50 %
    Nail bed target NAPSIa −38 %

    The recommended protocols of treatment differ considerably. Initially, injections of triamcinolone acetonide (5 mg/ml) were administered monthly for 6 months in the proximal nail fold, followed by a further four injections over the next 6 months and then every 2 months for the final 6- to 12-month period (40–43). More recent publications prefer a higher concentration of triamcinolone acetonide (10 mg/ml), 0.1 ml administered in each of the four periungual sites, ensuring symmetrical delivery of the steroid to the nail matrix and nail bed, and administered less frequently, such as every 2 months (44, 45). Clinical results of this modified regimen were investigated in two studies suggesting improved efficacy on the signs of nail bed psoriasis (Table ) (44, 45).

    Side effects after these procedures are well known: short-term paresthesia (44, 45) and focal pain that may last for several months (40, 45); hematoma formation is rather common (up to 20 %) but asymptomatic (45). Loss of the nail plate was seen in 9 % of patients in one study (45). Occasionally, nail-fold atrophy can be encountered, and is often reversible. Chronic topical therapy can lead to complications of the ‘disappearing digit’ (46) with atrophy of the underlying phalanx (47). Rupture of the extensor tendon has also been reported after local injection of steroids (48, 49).

    Vitamin D3 Derivates: Calcipotriol, Tacalcitol, Calcitriol

    Vitamin D analogs regulate epidermal cell proliferation and differentiation, as well as production and release of proinflammatory cytokines. Topical formulations containing vitamin D3 (calcitriol) and vitamin D analogs (calcipotriol, tacalcitol) are effective treatments for PP, both as monotherapies and in fixed combinations with corticosteroids. Vitamin D3 derivates appear to be more effective in treating nail bed signs of psoriasis than in nail matrix signs. Studies using calcitriol in the treatment of nail psoriasis are rare. One case was reported whereby the patient responded well to treatment with calcitriol ointment (50); however, it was not completely clear whether this patient suffered from nail psoriasis. One RCT compared calcitriol ointment (3 μg/g) twice daily with betamethasone diproprionate (64 mg/g) on subungual hyperkeratosis (29). After 20 weeks, nails treated with calcitriol had a 38 % reduction in thickness compared with a 35 % reduction seen in nails treated with betamethasone diproprionate (not significant).

    Tacalcitol is a chemical vitamin D analog that has been investigated as a monotherapy in one open study of 15 patients with both nail bed and nail matrix psoriasis (51). Patients used the tacalcitol ointment (4 μg/g) every night in occlusion (with cotton gloves) for 6 months. After 3 months, the NAPSI dropped more than 50 %, and after 6 months of treatment the NAPSI was approximately 75 % lower than at baseline. Most patients presented with pain at the beginning of the study, but none reported discomfort after 6 months. Surprisingly, the greatest improvement was seen in nail matrix signs of nail psoriasis. Combining tacalcitol ointment (10 μg/g) with a nail lacquer containing 8 % clobetasol-17-propionate (twice weekly) resulted in major improvement of both nail bed and nail matrix signs (39).

    Calcipotriol is the vitamin D analog most widely investigated in nail psoriasis, often in combination with other treatments but also as monotherapy. One case-series study evaluated the efficacy of calcipotriol ointment (50 µg/g) monotherapy twice daily without occlusion in the treatment of nail psoriasis for 5 months (52). Calcipotriol was particularly effective in nail bed signs of subungual hyperkeratosis, onycholysis, and discoloration. In addition, fingertip tenderness and pain of an involved distal phalanx were significantly reduced. In a 12-week study comparing calcipotriol (50 μg/g) monotherapy with calcipotriol/betamethasone-dipropionate combination therapy, only oil-drop discoloration improved, without differences between the two groups (36). The same two compounds in a single ointment resulted in a 72 % NAPSI improvement at 12 weeks in patients with extremely mild nail psoriasis (37). Other studies of combination therapy of calcipotriol and corticosteroids are discussed in Sect. 5.2.

    The combination of calcipotriol with oral cyclosporine was used in a study in which a combination of cyclosporine and topical calcipotriol cream versus cyclosporine alone was evaluated (53). Patients were treated for 3 months with cyclosporine alone (3–4.5 mg/kg/day) or with cyclosporine plus topical application of calcipotriol cream twice daily (with occlusive application at night). Ungual hyperkeratosis, onycholysis, and pitting improved in approximately 80 % of patients using cyclosporine plus calcipotriol, and in approximately 50 % of patients in the cyclosporine-alone group, emphasizing the positive effect of vitamin D derivates on nail bed psoriasis.

    Tazarotene

    Tazarotene is a member of the acetylenic class of retinoids that is selective for β and γ isotypes of the retinoic acid receptor. It has been shown to have antiproliferative, normalizing-of-differentiation, and anti-inflammatory effects, and is approved for the treatment of psoriasis, acne, and photodamage. Several studies have been performed to estimate efficacy in nail psoriasis (31, 54–57). In these studies, tazarotene 0.1 % gel, ointment, or cream was used once daily for 12–24 weeks. In one study, tazarotene was effective for onycholysis and pitting (only if applied under occlusion) at 24 weeks, but not for subungual hyperkeratosis, leukonychia, nail plate crumbling/loss, or splinter hemorrhages (54); however, other studies saw an improvement in hyperkeratosis and oil spots (55, 58). A better response of nail bed signs than nail matrix signs was also concluded from another study (56). An 88 % improvement in NAPSI at 6 months was reported from this study, but patients had only mild nail psoriasis at baseline (median NAPSI 15). Rigopoulos et al. conducted a randomized, double-blind study comparing tazarotene cream with clobetasol propionate 0.05 % cream, both under occlusion (31). The results of this study showed a significant time-effect improvement for pitting, onycholysis, hyperkeratosis, and salmon patches with both agents, without significant differences between the two investigated agents. The most recent study investigating tazarotene in nail psoriasis compared the efficacy of pulsed dye laser (PDL) plus topical tazarotene cream versus topical tazarotene alone (57). After 6 months of tazarotene treatment without occlusion, no improvement in nail bed or nail matrix psoriasis could be observed. An explanation for this failure might be the fact that most patients were also receiving systemic therapy or using phototherapy. The laser results will be discussed in Sect. 10.1.

    From these studies, tazarotene appears to be effective for nail bed signs of psoriasis only. Use may be limited by the preferred use under occlusion and by the relatively frequently occurring side effects, such as erythema, irritation, desquamation, and paronychia.

    Topical Calcineurin Inhibitors

    Calcineurin is a serine/threonine protein phosphatase that activates T cells by upregulation of the expression of IL-2. Increased IL-2 stimulates the growth and differentiation of T cell responses. Systemic inhibition of calcineurin, particularly with cyclosporine, has been shown to be an effective treatment for PP (59). The use of systemic calcineurin inhibitors in psoriasis is limited by potential severe side effects; however, topical treatment of nail psoriasis with calcineurin inhibitors could prevent the majority of these side effects. Several case reports and studies using topical cyclosporine and tacrolimus have been published (60–62). In a prospective, randomized, placebo-controlled study, nails of eight patients were treated twice daily for 12 weeks with a 70 mg/ml maize-oil-dissolved oral cyclosporine solution (61). This study showed excellent results in the majority of patients; mean improvement was 77 % in the cyclosporine-treated group and 12 % in the placebo-treated group. Improvement was noted both in nail matrix signs of nail psoriasis (pitting) and in nail bed signs (hyperkeratosis, onycholysis, crumbling, and oil-drop discoloration). No local or systemic side effects were detectable, but nails may turn yellowish after long-term application of cyclosporine in maize oil. These positive results were rather surprising considering the known issue of difficult penetration of cyclosporine through the skin and the nail due to its highly lipophilic nature and size of the molecule (63). Later, Prins et al. reported pharmaceutical instability of the used topical cyclosporine emulsion for nail psoriasis within 4 h after preparation (64). According to this study, patients should homogenize the emulsion before each application in order to prevent treatment failure. An unpublished study from Rotterdam, The Netherlands, sponsored by Novartis (ISRCTN47031769) tried to confirm the positive results of cyclosporine on nail psoriasis, but the investigators were unable to find differences between the cyclosporine-treated nails and the maize-oil-treated nails (personal communication).

    Tacrolimus is a calcineurin inhibitor with much better skin-penetrating capacities than cyclosporine. In a 12-week randomized, controlled, open-label study, the efficacy and safety of topical treatment with tacrolimus 0.1 % ointment was assessed in 21 patients with nail psoriasis (62). Application was once daily at bedtime onto the nail folds of affected nails, without occlusion, and patients were instructed not to wash their hands until the next morning. The severity of nail psoriasis improved significantly, as measured by overall NAPSI (−57 %) and target NAPSI (−65 %). Tacrolimus ointment proved to be equally effective on nail bed and nail matrix features. One patient was withdrawn from tacrolimus application after 9 weeks because of the appearance of acute paronychia. No other side effects were recorded in the observation time.These results suggest that topical tacrolimus is one of the more effective and tolerable treatments for both nail bed and nail matrix psoriasis, but these results need confirmation from additional studies.

    Anthralin

    Anthralin (dithranol) was first synthesized as a derivative of chrysarobin, prepared from the araroba tree in Brazil over a century ago. It is an effective treatment of skin lesions in psoriasis by inhibiting keratinocyte hyperproliferation and interfering with several relevant steps of the immune system (65). In one uncontrolled study, 20 psoriasis patients with nail involvement were treated with topical anthralin therapy (66). An ointment of anthralin in petrolatum was applied to the affected nail bed once daily and then washed away with water after 30 min. Therapy was started with 0.4 % anthralin, and in case of lack of improvement, the concentration was gradually increased up to 2.0 %. Within 5 months of therapy, approximately half of the patients showed good improvement of nail bed signs of onycholysis, hyperkeratosis, and thickening of the nail. In addition, pitting, a nail matrix sign of nail psoriasis, had improved, which is surprising since only the nail bed had been treated. Longitudinal lines or transverse lines were unresponsive. A disturbing side effect of anthralin therapy was reversible pigmentation of the nail plate, in particular accumulating in the pits. This hyperpigmentation could be reduced, but not abolished, with 10 % triethanolamine cream applied after washing away the anthralin cream.

    5-Fluorouracil

    5-fluorouracil is a chemotherapeutic agent with antimitotic and cytotoxic effects that is efficacious for a number of dermatological disorders, primarily those that result from keratinocyte hyperproliferation, including superficial basal cell carcinoma and actinic keratosis. 5-Fluorouracil in several vehicles has had variable results in the treatment of nail psoriasis (67–69). Most studies showed no or very poor response (67, 69), but Fritz et al. reported an improvement of more than 50 % in the clinical signs of nail psoriasis after treatment with 20 % urea plus 1 % 5-fluorouracil cream over a period of 6 months (68). Common treatment-related adverse effects were inflammation, infection, discoloration, and onycholysis. 5-Fluorouracil is not used commonly in nail psoriasis because of its frequent adverse effects and doubtful efficacy.

    Miscellaneous Topical Therapies: Allopurinol, Intralesional Methotrexate, Colloidal Silicic Acid, Indigo Naturalis Extract

    Allopurinol, intralesional methotrexate, colloidal silicic acid, and indigo naturalis extract have been investigated in nail psoriasis but are not routinely used in clinical practice because of insufficient data, poor study results, or lack of registration. Allopurinol is a purine analog and an often-prescribed urate-lowering drug for the management of gout. It inhibits xanthine oxidase, a key enzyme involved in the oxidation of hypoxanthine and xanthine, reactions that ultimately result in the production of uric acid. Case reports from the early 1970s suggested a positive effect of allopurinol on PP. One placebo-controlled study investigated allopurinol (200 mg three times daily) in PP and nail psoriasis (70). Allopurinol was found to be no more effective than placebo after 8 weeks of treatment.

    Methotrexate is a folic acid analog that irreversibly binds to dehydrofolate reductase and blocks deoxyribonucleic acid synthesis. It is usually taken orally or administered by injection (intramuscular, intravenous, subcutaneous) and has several indications, including psoriasis. Intralesional use of methotrexate may limit the dose, and hence the side effects, but is not a generally accepted treatment in nail psoriasis. Saricaoglu et al. reported a 26-year-old women who was treated with methotrexate 2.5 mg every week into the proximal nail fold on each side of the nail (71). Subungual hyperkeratosis and pitting had improved after six treatments.

    One study has investigated the effect of combined oral and topical colloidal silicic acid on PP, psoriatic nail disease, and psoriatic arthropathy (72). Patients were treated with oral colloidal silicic acid gel for 90 days, combined with topical silicic acid gel on psoriatic skin, but not on nail lesions. Of the 12 evaluable patients in the treated group, ten had psoriatic nail disease before treatment and five showed complete cure after treatment. The placebo-treated patients were not discussed in this publication.

    Indigo naturalis, a dark-blue powder extracted from the leaves of indigo-bearing plants, is known as a dye in the Western World. In China it has been used orally for the treatment of many ailments, including psoriasis. In addition, topical use of indigo naturalis has shown to be effective in PP (73), but its use in nail psoriasis is limited by the recalcitrant and intense blue color. A refined formulation of indigo naturalis oil extract has a slight purple–red color and is much more cosmetically acceptable. This compound (0.1 and 0.2 mg/ml) is not yet commercially available but has been investigated in nail psoriasis in three studies (73–75). In an open-label study, an improvement in NAPSI of 60 %, and in modified NAPSI of 68 %, was reported at 24 weeks after application of one drop onto the lateral nail folds, eponychium, and hyponychium (74). After these first encouraging results, the same group published a randomized, observer-blind, vehicle-controlled, intrasubject trial that confirmed the previous results: at 12 weeks, the single-hand NAPSI had improved by 50 %, and the modified target NAPSI had improved by 59 % (76). No further improvement was seen between 12 and 24 weeks of treatment. Moreoever, subject global assessment (SGA) and physician global assessment (PGA) were improved in the indigo naturalis group than in the control group. In a third report, indigo naturalis extract was compared with topical calcipotriol solution (75). Indigo naturalis extract showed significantly better results than calcipotriol for single-hand NAPSI at 24 weeks (−51 vs. −27 %, respectively; p = 0.007). Onycholysis and subungual hyperkeratosis improved most for both treatments. Irritation was the most common side effect of indigo naturalis extract; however, if these positive results can be confirmed by others, it could, in the future, become a genuine topical treatment option for nail psoriasis.

    Systemic Treatment Modalities

    Topical treatments for nail psoriasis have the obvious advantage of treating only the nail apparatus without exposing the rest of the body to the risk of adverse events. Therefore, topical treatments are generally the treatment of choice in patients with mild nail disease, unless the severity of concomitant PP or PsA creates a situation in which systemic therapy is preferable. Systemic treatments offer a valuable alternative in patients with severe nail disease with a major impact on QoL, pain, or on daily life and profession. Because psoriasis is a chronic disease, treatment must be continued for the long term, and even indefinitely. For this reason, long-term safety of any treatment should be considered and discussed in each patient. The choice for optimal systemic treatment in a patient does not only depend on the severity of the nail involvement but also on the presence or absence of psoriatic joint disease and skin disease, other diseases in the patient, the patient’s preferences, long-term safety, experience of the prescriber, side effects, and costs of treatment. Methotrexate and apremilast are oral treatments that are effective in PP and PsA, while cyclosporine, fumaric acid, and retinoids are more effective in PP than PsA. The same consideration must be made in psoriasis patients who are going to be treated with biologics. While anti-TNFα and anti-IL-12/23 are effective in PsA, anti-IL-17 appears to be much more effective in skin involvement of the disease than in joint involvement.

    Oral Systemic Treatments

    Methotrexate

    As an orally or subcutaneously administered systemic compound, methotrexate is one of the most used systemic treatments in PP, PsA, and nail psoriasis. It is cost effective and its efficacy in PP and PsA has been known for many years (59). A wide range of potential side effects limit its use, including hepatotoxicity, ulcerative stomatitis, lymphopenia, nausea, low white blood cell count, and nausea. Studies focussing on methotrexate in nail psoriasis show efficacy, but significantly less than most biologics (Table ) (77–80). One RCT comparing methotrexate and cyclosporine in nail psoriasis showed a mean NAPSI improvement of 43 % in methotrexate-treated patients and 37 % in cyclosporine-treated patients at 24 weeks (not significant) (77). The methotrexate group showed a significant improvement in nail matrix scores only, while the cyclosporine group showed significant improvement in nail bed scores only (77). Methotrexate efficacy to treat nail psoriasis has also been compared with briakinumab in an RCT (78). Target NAPSI improved 38 % in methotrexate-treated patients and 56 % in briakinumab-treated patients. Patients were treated with an extremely slowly increasing dose of methotrexate for 24 weeks, which might have had a negative impact on outcome. Smaller, non-controlled studies showed NAPSI improvements in the same range (79, 80).

    Table 2

    Literature data on efficacy of conventional systemic therapies on nail psoriasis

    Study, year Dose Study design Inclusion Outcome measure Observations (weeks) Baseline 10–20 weeks 21–30 weeks >30 weeks No. of patients
    Acitretin (A)/etretinate (E)
    Demirsoy et al., 2013 (80) A: unknown PCS PP NAPSI 16 23.8 −25 % 25
    Mahrle et al., 1995 (82) E: 0.5–0.75 mg/kg/day RCT PP Not specified 10 −9 % 47
    Sanchez-Regana et al., 2011 (79) A: 25 mg/day, >6–12 weeks: 2–4×/week RCS PP NAPSI 12, 24, 48 12.7 −19 % −41 % −52 % 7
    Tosti et al., 2009 (87) A: 0.2–0.3 mg/kg/day PCS Nails only NAPSI, target NAPSI 26 NAPSI: 31.5, target NAPSI: 7.6 NAPSI: −41 %, target NAPSI: −50 % 36
    Apremilast
    Papp et al., 2015 (89) 30 mg bid RCT PP Target NAPSI, NAPSI-50d 16, 32 −23 % −44 % 558
    Rich et al., 2016 (91) 30 mg bid RCT PP Target NAPSI, NAPSI-50e 16, 32 −29 % −60 % 266
    Cyclosporine
    Feliciani et al., 2004 (53) 3–4.5 mg/kg/day PCS PP Involved area (<10/10–50/>50 %) 14 −48 % 21
    Feliciani et al., 2004 (53) 3–4.5 mg/kg/day, calcipotriol cream bid PCS PP Involved area (<10/10–50/>50 %) 14 −79 % 33
    Gumusel et al., 2011 (77) 5 mg/kg/day PCS PP NAPSI 24 16.3 −37 % (NS)c 17
    Karanikolas et al., 2011 (84) 2.5–3.75 mg/kg/day PCS PsA NAPSI-50 52 f 18
    Karanikolas et al., 2011 (84) 2.5–3.75 mg/kg/day, 40 mg adalimumab EOW PCS PsA NAPSI-50 52 g 21
    Mahrle et al., 1995 (82) 2.5–5 mg/kg/day RCT PP Not specified 10, 22 −18 % −46 % 90
    Sanchez-Regana et al., 2011 (79) 3 mg/kg/day RCS PP NAPSI 12, 24, 48 12.7 −38 % −72 % −89 % 9
    Syuto et al., 2007 (83) 3 mg/kg/day, in case of improvement 1.5 mg PCS PP Not specified 16–65 a 16
    Leflunomide
    Behrens et al., 2013 (94) According to daily clinical practice PCS PsA 5-point scale 24 32 % of treated patients showed improvement at 24 weeks 466
    Methotrexate
    Demirsoy et al., 2013 (80) Unknown PCS PP NAPSI 16 25.1 −18 % 20
    Gumusel et al., 2011 (77) Initial dose 15 mg qw PCS PP NAPSI 24 16.3 −43 % (NS)b 17
    Reich et al., 2011 (78) 5–15 mg qw (weeks 0–9), 20 mg qw (weeks 10–15), 25 mg qw (>week 16) RCT PP Target NAPSI 24 4.8 −30 % 108
    Sanchez-Regana et al., 2011 (79) 7.5–25 mg qw RCS PP NAPSI 12, 24, 48 12.7 −7 % −31 % −35 % 9

    Cyclosporine

    The calcineurin inhibitor cyclosporine is a powerful immunosuppressive drug that, in dermatology, has a position in the treatment of several disorders, such as severe eczema, PP, and alopecia areata. Topical use of cyclosporine in nail psoriasis has been discussed in Sect. 5.6, but systemic use has also been the topic of several reports that, despite the lack of efficacy in PsA, show reasonable efficacy in the treatment of both nail bed and nail matrix signs of psoriasis (53, 79, 81–84). One study indicated more efficacy of cyclosporine in nail bed psoriasis than in nail matrix psoriasis (77). The efficacy of cyclosporine in comparison with other drugs has been reported in several studies. While Gumusel et al., who used the NAPSI as a scoring system, were unable to see significant differences between cyclosporine and methotrexate, most other studies used uncommon endpoints (77). Mahrle et al. reported on a study of cyclosporine versus an obsolete retinoid—etretinate—using an unspecified 4-point scale (82). Nail involvement had decreased by 46 and 34 % compared with baseline after 22 weeks of treatment with cyclosporine and etretinate, respectively. A 12-month comparison of cyclosporine with an anti-TNFα biologic—adalimumab—in PsA patients also suffering from nail psoriasis showed a NAPSI-50 in 44 % of patients receiving cyclosporine, 56 % of patients receiving adalimumab, and 100 % of patients receiving a combination of the two drugs (84). The finding that cyclosporine was comparable to biologics in treating nail psoriasis was also confirmed in a retrospective database study: cyclosporine was the most effective classical systemic treatment; NAPSI improved 89 % at 48 weeks of treatment (79). Concomitant use of cyclosporine and topical calcipotriol cream three times daily may further improve treatment results (53). While most studies use doses between 3 and 5 mg/day, one study from Japan investigated a lower dose of cyclosporine per day; the initial dose of 3 mg/kg/day was successfully reduced to 1.5 mg/kg/day in responders (83). Cyclosporine use may be limited by the relatively high rates of side effects; the most serious adverse reactions are mostly reversible renal dysfunction and hypertension. Other side effects include fatigue, headache, paresthesia, hypertrichosis, gingival hyperplasia, and gastrointestinal disorders. After prolonged use, cyclosporine may play a role in the development of renal failure and several malignancies. For this reason, it is often considered as an effective treatment for severe cases of (nail) psoriasis, but only for a period of 6–12 months.

    Retinoids

    Acitretin is a non-immunosuppressing antipsoriatic drug that can be used for years in patients who can tolerate its side effects, such as cheilitis, dry mouth, and skin exfoliation (85). Acitretin normalizes cellular differentiation and controls inflammation. The position of acitretin in the treatment of nail psoriasis is that of a rather slow-acting compound with moderate efficacy and action, particularly on nail bed signs of psoriasis (Table ) (79, 80, 82, 86, 87). Two open studies and one retrospective analysis indicated that a NAPSI improvement of 40–50 % at 6–12 months may be expected (79, 87). At earlier time points, acitretin is considerably less effective (79, 80). Acitretin can also be used as an adjuvant therapy to psoralen plus ultraviolet A (PUVA) and ultraviolet B (UVB), as discussed in Sect. 10.3.

    Apremilast

    Apremilast is an oral, small-molecule inhibitor of phosphodiesterase 4 that alters the expression of a variety of immune mediators (88). It is USA FDA- and European Medicines Agency (EMA)-approved for the treatment of adults with psoriasis and PsA. Two RCTs (ESTEEM 1 and 2) in which nail psoriasis was a secondary endpoint investigated its efficacy in nail psoriasis (Table ) (89–91). At 16 weeks, target NAPSI improvement was limited, but after 32 weeks of apremilast, NAPSI had improved 43.6 and 60.0 % in ESTEEM 1 and ESTEEM 2, respectively. Both nail matrix and nail bed psoriasis improved significantly. The percentage of patients achieving NAPSI-50 at 32 weeks in ESTEEM 1 and ESTEEM 2 was 45.2 and 55.4 %, respectively. The very liberal definition of nail psoriasis in these studies (NAPSI ≥ 1) makes it hard to draw conclusions about efficacy in clinically relevant nail psoriasis. Because apremilast is generally well tolerated and has no need for biochemical follow-up it may be an attractive choice for patients in who systemic treatments are indicated. The very high costs of treatment may limit its use in many patients.

    Miscellaneous Systemic Therapies: Fumaric Acid Esters, Sulfasalazine, and Leflunomide

    Fumaric acid esters (FAEs), sulfasalazine, and leflunomide have also been reported to be effective in nail psoriasis; however, based on the current knowledge, they cannot be advised for this indication. FAEs have been used for the treatment of chronic PP since 1959. The commercially available form, containing mainly dimethylfumarate, is currently a first-line systemic therapy for severe chronic PP in several European countries; it is not effective in PsA. The general opinion is that it has little efficacy in nail psoriasis, but one case has been reported in which it was effective both on nail bed and nail matrix psoriasis (92). Side effects are frequent in patients using FAEs, such as episodes of flushing, abdominal pain, and a decrease in lymphocyte count.

    Sulfasalazine is an aminosalicylate used as a traditional disease-modifying antirheumatic drug (DMARD) for the treatment of peripheral involvement in PsA. Sulfasalazine is metabolized by gut flora into sulfapyridine and 5-aminosalicylic acid, which act as anti-inflammatory agents. The role of sulfasalazine in cutaneous psoriatic lesions and nail psoriasis is not generally accepted. One case has been reported on the use of sulfasalazine in the treatment of psoriatic nail lesions (93). After 3 months, nail lesions started to recede and disappeared progressively. No other cases have been reported in literature.

    Leflunomide is another DMARD used to treat PsA. It is a de novo pyrimidine biosynthesis inhibitor with immunomodulatory properties. One prospective study assessed the clinical effectiveness and safety of leflunomide in patients with PsA, and also in psoriatic nail disease (94). Unlike most studies on PP, patients in this study also received concomitant antiinflammatory/antirheumatic drugs, systemic corticosteroids, and other DMARDs, predominately methotrexate. Significant improvements were experienced in 32 % of patients with nail lesions. The most frequent adverse events were diarrhea, alopecia, hypertension, and pruritus.

    Biologics

    The introduction of biologics has led to a major step forward in the treatment of severe PP and PsA, and may have the potential to revolutionize the management of patients with disabling psoriatic nail disease. Anti-TNFα treatments were the first, very effective biologics that became available to psoriasis patients. More recently, other mechanisms of the psoriatic inflammatory reaction can be suppressed with anti-IL-17, and anti-IL-12/23 monoclonal antibodies. Consequently, the therapeutic armamentarium is expanding for patients with moderate to severe PP or PsA who are unresponsive to conventional systemic therapies or have contraindications for these therapies. Infliximab, etanercept, and adalimumab are anti-TNFα treatments available both for PP and PsA patients, while golimumab and certolizumab pegol only have registration for PsA. The biologic ustekinumab, which targets IL-12/23, and the anti-IL-17 antibody secukinumab are also available for both PP and PsA. All these biologics appear to have a positive effect on nail psoriasis, without major differences in efficacy between the populations they are investigated in, i.e. PP or PsA (Table ). In general, nail responses are slow but continue to improve, lagging behind cutaneous responses over time. While the onset of response in nail psoriasis is mostly noticeable after approximately 12 weeks, further improvement or even complete clearance can be seen through to 1 year of treatment. Nonetheless, nail, skin, and joint manifestations of psoriasis generally improved in parallel based on correlation between NAPSI, Psoriasis Area Severity Index (PASI), and American College of Rheumatology (ACR) responses over time. Overall, patients with greater skin or joint responses also demonstrated better nail responses. On the other hand, the presence of nail disease was not shown to predict good response of the arthritis (95), and improvement of nail psoriasis by a biologic did not depend on the presence or absence of PsA (96).

    Table 3

    Literature data on efficacy of biologics on nail psoriasis

    Study, year Dose Study design Inclusion Outcome measure Observation (weeks) Outcomes (as defined in ‘Outcome measure’) No. of patients
    Baseline (target) NAPSI 11–20 weeks 21–30 weeks >30 weeks NAPSI-50 NAPSI-75 NAPSI-90 Complete clearance
    Adalimumab
    Al-Mutairi et al., 2013 (103) 80 mg at baseline, 40 mg q2w ROL PP NAPSI 24 32.9 −71 % 105
    Bardazzi et al., 2013 (123) Unknown RCS PP NAPSI, NAPSI-75 12, 24, 36 32.0 −66 % −89 % −94 % 89 % (36 weeks) 16
    Van den Bosch et al., 2010 (95) 40 mg q2w PCS PsA NAPSI, NAPSI-50 12 14 −57 % 54 % 259
    Karanikolas et al., 2011 (84) 40 mg q2w PCS PsA NAPSI-50 52 56 % 16
    Karanikolas et al., 2011 (84) 40 mg q2w, CsA 2.5–3.75 mg/kg/day PCS PsA NAPSI-50 52 100 % 21
    Kyriakou et al., 2013 (124) 80 mg at baseline, 40 mg q2w RCS PP NAPSI 12, 24, 48 25.8 −36 % −71 % −87 % 14
    Leonardi et al., 2011 (119) 80 mg at baseline, 40 mg q2w RCT PP Target NAPSI 16, 28 3.9 −50 % −54 % 28
    Ozmen et al., 2013 (125) 80 mg at baseline, 40 mg q2w PCS PP NAPSI, modified NAPSI, NAPSI-50, NAPSI-75, NAPSI-90 48 NAPSI: 72.0, modified NAPSI: 71.8 NAPSI: −54 %, modified NAPSI: −49 % 75 % 13 % 0 % 0 % (48 weeks) 8
    Rigopoulos et al., 2010 (96) 80 mg at baseline, 40 mg q2w PCS PP, PsA− NAPSI 12, 24 10.6 −47 % −85 % 7
    Rigopoulos et al., 2010 (96) 80 mg at baseline, 40 mg q2w PCS PP, PsA+ NAPSI 12, 24 24.9 −46 % −86 % 14
    Rudwaleit et al., 2010 (116) 40 mg q2w PCS PsAe NAPSI 12 18 −42 % 36
    Rudwaleit et al., 2010 (116) 40 mg q2w PCS PsAf NAPSI 12 14 −33 % 223
    Saraceno et al., 2013 (126) 80 mg at baseline, 40 mg q2w PCS PP NAPSI, NAPSI-75 12, 24 33.1 −37 % −66 % 50 % 20
    Sanchez-Regana et al., 2011 (79) 80 mg at baseline, 40 mg q2w RCS PP NAPSI 12, 24, 48 17.5 −37 % −73 % −84 % 8
    Sola-Ortigosa et al., 2012 (122) 80 mg at baseline, 40 mg q2w RCS PP NAPSI 24 18,9 −57 % 15
    Thaci et al., 2015 (117) 80 mg at baseline, 40 mg q2w RCT PP NAPSI, matrix NAPSI, bed NAPSI 8, 16 25.4 −40 % 457
    Briakinumab
    Reich et al., 2011 (78) 200 mg weeks 0, 4, +100 mg q4w RCT PP Target NAPSI 24 4.8 −56 % 115
    Certoluzimab Pegol
    Mease et al., 2014 (135) 200 mg q2w RCT PsA Modified target NAPSI 24 3.1 −52 % 92
    Mease et al., 2014 (135) 400 mg q4w RCT PsA Modified target NAPSI 24 3.4 −59 % 105
    Etanercept
    Al-Mutairi et al., 2013 (103) 50 mg biw, >12 weeks: 25 mg biw ROL PP NAPSI 24 33.8 −68 % 110
    Bardazzi et al., 2013 (123) Unknown RCS PP NAPSI, NAPSI-75 12, 24, 36 32.0 −62 % −85 % −90 % 89 % (36 weeks) 18
    Barrera et al., 2008 (131) 25 mg biw RCS PP Descriptive 24 Significant improvement <12 weeks 39
    Barrera et al., 2008 (131) 50 mg biw, >12 weeks: 25 mg biw RCS PP Descriptive 24 Significant improvement <12 weeks 27
    Kyriakou et al., 2013 (124) 50 mg biw, >12 weeks: 25 mg biw RCS PP NAPSI 12, 24, 48 23.4 −42 % −76 % −92 % 13
    Luger et al., 2009 (13) 50 mg biw, >12 weeks: 25 mg biw PCS PP Target NAPSI 12, 54 4.6 −29 % −51 % 30 % (54 weeks) 562
    Ortonne et al., 2013 (132) 50 mg biw, >12 weeks: 50 mg qw ROL PP NAPSI, target NAPSI, NAPSI-50, NAPSI-75, CC 24 NAPSI: 34.8, target NAPSI: 6.0 NAPSI: −65 %, target NAPSI: −72 % 58 % (12 weeks), 82 % (24 weeks) 57 % (24 weeks) 14 % (24 weeks) 38
    Ortonne et al., 2013 (132) 50 mg qw ROL PP NAPSI, target NAPSI, NAPSI-50, NAPSI-75, CC 24 NAPSI: 31.4, target NAPSI: 5.8 NAPSI: −72 %, target NAPSI: −76 % 51 % (12 weeks), 81 % (24 weeks) 69 % (24 weeks) 31 % (24 weeks) 34
    Ozmen et al., 2013 (125) 50 mg biw, >12 weeks: 25 mg biw PCS PP NAPSI, modified NAPSI, NAPSI-50, NAPSI-75, NAPSI-90 48 NAPSI: 86.7, modified NAPSI: 81.2 NAPSI: −58 %, modified NAPSI: −60 % 78 % 0 % 0 % 0 % (48 weeks) 9
    Saraceno et al., 2013 (126) 50 mg biw, >12 weeks: 25 mg biw PCS PP NAPSI, NAPSI-75 12, 24 34.8 −32 % −70 % 45 % 20
    Sanchez-Regana et al., 2011 (79) 50 mg biw, >12 weeks: 50 mg qw RCS PP NAPSI 12, 24, 48 17.5 −24 % −68 % −87 % 9
    Golimumab
    Kavanaugh et al., 2009 (133), Kavanaugh et al., 2012 (134) 50 mg/4 weeks RCT PsA Target NAPSI, PGAa 14, 24, 52 4.7 −25 % −43 % −52 % 95
    Kavanaugh et al., 2009 (133), Kavanaugh et al., 2012 (134) 100 mg/4 weeks RCT PsA Target NAPSI, PGAb 14, 24, 52 4.6 −33 % −54 % −66 % 109
    Infliximab
    Al-Mutairi et al., 2013 (103) 5 mg/kg weeks 0, 2, 6, +8w ROL PP NAPSI 24 34.1 −86 % 100
    Bardazzi et al., 2013 (123) Unknown RCS PP NAPSI, NAPSI-75 12, 24, 36 32.0 −64 % −86 % −91 % 89 % (36 weeks) 14
    Bianchi et al., 2005 (114) 5 mg/kg weeks 0, 2, 6, +8w PCS PP NAPSI 16, 22 28.3 −65 % −100 % 100 % (22 weeks) 9
    Bianchi et al., 2005 (114) 5 mg/kg weeks 0, 2, 6, +8w PCS PsA NAPSI 16, 22 33.3 −61 % −100 % 100 % (22 weeks) 16
    Fabroni et al., 2011 (113) 5 mg/kg weeks 0, 2, 6, +8w RCS PP NAPSI, NAPSI-50, NAPSI-75, NAPSI-90 14, 22, 38 49.7 −63 % −81 % −86 % 98 % (38 weeks) 81 % (38 weeks) 29 % (38 weeks) 10 % (38 weeks) 48
    Kyriakou et al., 2013 (124) 5 mg/kg weeks 0, 2, 6, +8w RCS PP NAPSI 12, 24, 48 25.2 −49 % −80 % −95 % 80 % (48 weeks) 12
    Ozmen et al., 2013 (125) 5 mg/kg weeks 0, 2, 6, +8w PCS PP NAPSI, modified NAPSI, NAPSI-50, NAPSI-75, NAPSI-90 48 NAPSI: 69.6, modified NAPSI: 72.7 NAPSI: −40 %, modified NAPSI: −40 % 55 % 0 % 0 % 0 % (48 weeks) 11
    Reich et al., 2005 (100) 5 mg/kg weeks 0, 2, 6, +8w RCT PP Target NAPSI, CC target fingerc 10, 24 4.6 −56 % 26 % (24 weeks) 235
    Rich et al., 2008 (106) 5 mg/kg weeks 0, 2, 6, +8w RCT PP Target NAPSI, CC target finger 50 4.6 −56 % 45 % (50 weeks) 235
    Rigopoulos et al., 2008 (105) 5 mg/kg weeks 0, 2, 6, +8w PCS PP NAPSI 14, 22, 38 55.8 −47 % −61 % −94 % 61 % (38 weeks) 18
    Saraceno et al., 2013 (126) 5 mg/kg weeks 0, 2, 6, +8w PCS PP NAPSI, NAPSI-75 12, 24 33.3 −55 % −91 % 65 % 20
    Sanchez-Regana et al., 2011 (79) 5 mg/kg weeks 0, 2, 6, +8w RCS PP NAPSI 12, 24, 48 17.5 −50 % −81 % −92 % 81 % (48 weeks) 8
    Torii et al., 2010 (108) 5 mg/kg weeks 0, 2, 6, +8w RCT PP Target NAPSI, involved number of nails 10, 14, 26, 42, 62 Target NAPSI: 3.7, involved nails: 7.3 −28 % Target NAPSI: −46 %, involved nails: 3.0 Target NAPSI: −46 %, involved nails: 1.6 29
    Torii et al., 2011 (109) 5 mg/kg weeks 0, 2, 6, +8w PCS PP Target NAPSI 10, 25, 50 4.4 −59 % −57 % 59 % (50 weeks) 56
    Ixekizumab
    Langley et al., 2015 (143) RCT PP NAPSI 24, 48 36.4 −78 % −79 % 51 % (48 weeks) 50
    Leonardi et al., 2012 (142) 10 mg, weeks 0–2–4–8–12 RCT PP NAPSI 20 41.9 14 % 13
    Leonardi et al., 2012 (142) 25 mg, weeks 0–2–4–8–12 RCT PP NAPSI 20 34.9 −24 % 10
    Leonardi et al., 2012 (142) 75 mg, weeks 0–2–4–8–12 RCT PP NAPSI 20 45.0 −57 % 10
    Leonardi et al., 2012 (142) 150 mg, weeks 0–2–4–8–12 RCT PP NAPSI 20 26.5 −49 % 10
    Secukinumab
    Paul et al., 2014 (139) 150 mg week 0 RCT PP Composite fingernail score (affected area) 12 8.9 −4 % 51
    Paul et al., 2014 (139) 150 mg weeks 0, 4, and 8 RCT PP Composite fingernail score (affected area) 12 8.9 −11 % 110
    Paul et al., 2014 (139) 150 mg weeks 0, 1, 2, and 4 RCT PP Composite fingernail score (affected area) 12 8.9 −19 % 101
    Ustekinumab
    Bardazzi et al., 2013 (123) Unknown RCS PP NAPSI, NAPSI-75 12, 24, 36 32.0 −51 % −82 % −88 % 89 % (36 weeks) 6
    Igarashi, 2012 (149) 45 mg (weeks 0–4–16–28) RCT PP Target NAPSI 12 g 3.7 NS −57 % 44
    Igarashi et al., 2012 (149) 90 mg (weeks 0–4–16–28) RCT PP Target NAPSI 12 g 4.1 NS −64 % 40
    Patsatsi et al., 2013 (148) 45 mg (weeks 0–4–16–28) PCS PP NAPSI 12, 28, 40 76.7 −44 % −87 % −97 % 27
    Rich et al., 2014 (150) 45 mg (weeks 0–4–16–28) RCT PP Target NAPSI, number of nails involved 12, 24 Target NAPSI: 4.4, involved nails: 6.6 Target NAPSI: −27 %, involved nails: 6.1 Target NAPSI: −47 %, involved nails: 5.1 182
    Rich et al., 2014 (150) 90 mg (weeks 0–4–16–28) RCT PP target NAPSI, number nails involved 12, 24 Target NAPSI: 4.4, involved nails: 6.7 Target NAPSI: −25 %, involved nails: 6.0 Target NAPSI: −49 %, involved nails: 5.3 187
    Rigopoulos et al., 2011 (147) <100 kg: 45 mg (weeks 0–4–16–28); >100 kg: 90 mg PCS PP NAPSI, QoL 4, 16, 28, 40 19.6 −50 % −80 % −90 % 27
    Vitiello et al., 2013 (146) <100 kg: 45 mg (weeks 0–4); >100 kg: 90 mgh RCS PP NAPSI, modified target NAPSI 12 NAPSI: 22.3, modified target NAPSI: 6.3 NAPSI: −34 %, modified target NAPSI: −17 % 13

    Inhibition of Tumor Necrosis Factor-α

    TNFα is a proinflammatory cytokine that plays a major role in psoriasis by promoting an inflammatory infiltrate into the skin and inducing keratinocyte proliferation and preventing keratinocyte apoptosis, which directly contributes to the characteristic skin and nail lesions. Anti-TNFα has shown to be a relatively safe and very effective treatment for PP, PsA, and nail psoriasis (Table ). The originally high cost of these treatments has limited their use in nail psoriasis, but since lower-cost biosimilars for infliximab and etanercept have been approved in the US and/or the EU they may become available to more patients with nail psoriasis. Infliximab, etanercept, adalimumab, golimumab, and certolizumab pegol all appear to be effective treatments for nail psoriasis and will be discussed individually in the following sections. The most often reported adverse effects related to the use of TNFα antagonists are activation of opportune infections, including mycobacterium tuberculosis (TB), demyelinating diseases, congestive heart failure, induction of the formation of autologous antibodies, and antibodies neutralizing anti-TNFα drugs (97). The development of anti-TNFα-induced lupus or classical drug-induced lupus is more rarely reported. Contraindications for the use of anti-TNFα medications are related to the adverse events, i.e. chronic infection, such as active TB or other severe infections, moderate to severe heart failure, as well as pregnancy and nursing. TB should be ruled out before starting therapy. Patients with hematological changes, demyelination processes, and recent neoplasms should not be treated, or should be treated only in close collaboration with other relevant specialists.

    Infliximab

    Infliximab was approved in the US in 1998 for the treatment of Crohn’s disease. Thereafter, infliximab has had its indication expanded, and in 2005/2006 became available for the treatment of PsA and PP. It is a chimeric anti-TNFα immunoglobulin (Ig) G1 monoclonal antibody that is comprised of human antibody constant regions and murine variable regions. Infliximab binds both soluble and membrane-bound TNFα, preventing it from binding its receptor, resulting in a decrease in epidermal T-cell infiltration. The chimeric character of infliximab may result in a higher formation of neutralizing antibodies than occurs with fully human(-ized) antibodies. A concern related to the formation of these antibodies is the decreased efficacy of infliximab over time, which may require increased infusion frequencies, higher doses to maintain a clinical response and disease control, and infusion reactions, occurring in 16 % of infliximab-treated patients (98). These reactions can involve chills, fever, headache, flushing and urticaria, myalgia and arthralgia, nausea, dyspnoea, and hypotension (99–101). Most infusion-related reactions are mild and can usually be ameliorated by reducing the rate of infusion rather than discontinuing therapy. However, anaphylactic reactions are also possible, requiring surveillance during and for 1 h after infusion. A type IV delayed hypersensitivity reaction may also present 3–12 days after infusion and produce a serum sickness-like reaction (102). A study comparing the incidence of onychomycosis inpatients treated with infliximab, etanercept, and adalimumab has shown a statistical positive association between fungal infections of the nail in psoriasis patients and the use of infliximab (103). Thirty-three percent of patients receiving infliximab had a positive fungal culture, while in patients receiving etanercept and adalimumab, as well as controls, this percentage was 15.5, 13.3, and 13.9 %, respectively.

    Several studies have proven the beneficial effect of infliximab on nail psoriasis, both in PsA and PP patients, and also in patients with severe nail psoriasis at baseline (Table ). No differences between efficacy in nail bed and nail matrix psoriasis have been reported. Patients with a high PASI response have a more rapid and profound nail response than patients with a poorer PASI response (104). In addition, QoL improves during infliximab treatment in nail psoriasis (105).

    The first report on infliximab in nail psoriasis came from the EXPRESS study. Reich et al. reported on 235 psoriatic patients who also had nail involvement (100) and who were further analyzed by Rich et al. (106). Patients were treated with infliximab or placebo up to week 46. Complete clearance of a target finger was seen in 26 and 45 % of patients at week 24 and week 50, respectively, while at both time points the mean improvement in target NAPSI was 56 %. At week 24, the mean percentage improvements in nail matrix and nail bed features were 52.9 and 69.2 %, respectively. Improvement of both nail bed and nail matrix psoriasis was also reported from Japan (107). These authors also reported a randomized, double-blind, placebo-controlled multicenter trial (108). Improvements in target NAPSI at weeks 26–66 was 46 %, and the number of affected nails had decreased by 78 % at week 66. An open-label, uncontrolled study resulted in a target NAPSI improvement of 59 % at week 26, and 57 % improvement at week 50 (109). Other case reports and open-label studies reported even more improvement in severity of nail psoriasis (105, 110–112). A retrospective study of 48 patients in a group of patients with severe nail psoriasis (NAPSI at baseline, 49.7) also showed excellent real-life results (113). At 22 weeks, NAPSI had improved to 80.8 %, and at 38 weeks had improved to 85.9 %. Almost all patients achieved NAPSI-50, 81 % achieved NAPSI-75, and 29 % achieved NAPSI-90. Complete clearance was seen in 10 % of patients.

    Infliximab appears to be equally effective for the treatment of nail psoriasis in patients with PsA and PP. Bianchi et al. reported on nine patients with PP and 16 patients with arthropathic psoriasis who were treated for 16 weeks in an open-label, non-controlled, prospective study (114). At week 16, NAPSI improvement in PP patients was 64.7 %, and 60.7 % in PsA patients.

    Prospective and retrospective studies comparing several systemic and biologic therapies have been conducted and will be discussed in Sect. 9. The efficacy of infliximab in these trials is in the same range as in the above-mentioned studies.

    Considering the results of these studies, one can conclude that while nail response generally lags behind cutaneous response in these patients, similar excellent degrees of response can be attained following 6–12 months of infliximab treatment. Comparing data from trials on all discussed biologics, infliximab might be the fastest-acting treatment for nail psoriasis.

    Adalimumab

    PP and PsA are both indications for adalimumab, a fully human anti-TNFα IgG1 monoclonal antibody. On binding TNFα, adalimumab neutralizes the biological activities of this cytokine by blocking its interaction with the p55 and p75 cell surface TNF receptors, and modulating biological responses that are induced or regulated by TNFα. Initially, its efficacy in nail psoriasis was claimed in a case report (115) but clinical studies have followed (Table ). The first study was an open-label study in patients with mild to moderate nail psoriasis (96). After 24 weeks of treatment, the fingernail NAPSI had improved 85 %. No differences in efficacy were seen between patients with PP only and patients with both PP and PsA. Another open-label study investigated the efficacy of adalimumab in 259 PsA patients only (116). At week 12, NAPSI improvement in patients naive for anti-TNFα (−33 %) was not significantly different from patients with prior treatment with infliximab and/or etanercept (−42 %). In the STEREO study, another prospective, open-label, uncontrolled study that evaluated the effectiveness of adalimumab in patients with active PsA, the median reduction in NAPSI score was 57 % in 259 patients with both active arthritis and nail psoriasis at 12 weeks (95). NAPSI-50 was recorded in 54 % of patients with a baseline NAPSI score of at least 10. This study also searched for predictors of good clinical responses for arthritis, skin, and nail lesions. Nail disease turned out to be unable to predict good response of the arthritis.

    The BELIEVE study and the REACH study are two randomized, double-blind, controlled studies in PP patients reporting on the efficacy of adalimumab in nail psoriasis (117–121). A subgroup analysis of the BELIEVE study of 457 patients also with nail psoriasis claimed a reduction in the NAPSI nail matrix component of 39 % and NAPSI nail bed component of 60 % at week 16 (117). These results appear to contradict the overall NAPSI reduction of 40 % at week 16 because both the matrix and bed signs are equally important in the calculation of the overall NAPSI. Another subgroup analysis of the BELIEVE study focussed on the influence of PsA on the efficacy of adalimumab (120). Numerically larger decreases in mean NAPSI scores were observed over time for patients without a history of PsA compared with patients with a history of PsA; however, the differences between groups were not statistically significant. Efficacy on nail psoriasis has been a secondary endpoint in the REACH study investigating adalimumab for the treatment of moderate to severe chronic PP of the hands and feet (119). Target NAPSI in 28 patients with nail psoriasis had improved 50 and 54 % at weeks 16 and 28, respectively. In a post hoc analysis of the REACH study among 31 patients with nail psoriasis, a greater percentage of adalimumab-treated patients achieved NAPSI-50 (56.5 %) versus placebo (12.5 %) at week 16 (121). A remarkable finding in this study was that NAPSI-50 responders experienced a greater mean reduction in pain visual analog scale (VAS) score (86.1 %) than NAPSI-50 non-nesponders (1.4 %) among patients treated with adalimumab.

    Daily practice studies were published by Sola-Ortigosa et al. (122), Bardazzi et al. (123), and Kyriakou et al. (124). Sola-Ortigosa measured NAPSI improvement of 57 % in 15 patients after 24 weeks of adalimumab treatment, while a better NAPSI improvement (89 %) at this time point was shown by Bardazzi et al. in 16 patients receiving adalimumab, increasing to 94 % at 36 weeks of follow-up. In the study by Kyriakou et al., the 14 patients receiving adalimumab had a NAPSI improvement of 71 % at week 24 and 87 % at week 48.

    Prospective and retrospective studies comparing several systemic and biologic therapies have been conducted and will be discussed in Sect. 9. The efficacy of adalimumab in these trials is in the same range as in the above-mentioned studies (79, 84, 125, 126). Briefly, Ozmen et al. (125) reported a reduction in NAPSI of 54 % in eight patients receiving adalimumab at 48 weeks, Saraceno et al. (126) reported a NAPSI reduction of 66 % in 20 adalimumab-treated patients, and in the eight patients reported by Sanchez-Regana et al. (79), the percentage of reduction in the NAPSI score was 37, 73, and 84 % at 12, 24, and 48 weeks, respectively. Finally, after 12 months of treatment, Karanikolas et al. (84) reported NAPSI-50 in 56 % of patients receiving adalimumab, 44 % of patients receiving cyclosporine, and 100 % of patients receiving a combination of the two drugs. Summarizing these results, it is clear that adalimumab is an effective treatment for psoriasis of the nail bed and the nail plate, both in PP patients and in PsA patients. The most commonly reported side effects of adalimumab are comparable with those of other biologics. A prospective study was unable to see an increased incidence of onychomycosis in psoriasis patients treated with adalimumab for 24 weeks (103).

    Etanercept

    Etanercept is a fusion protein of the TNF receptor and Fc end of the IgG1 antibody, which binds with and antagonizes the action of TNFα. It is approved for the treatment of rheumatoid arthritis, juvenile rheumatoid arthritis, ankylosing spondylitis, PsA, and PP. Its efficacy in PP has been shown in many clinical trials since 2003 (127) but its usefulness in nail psoriasis started to be reported several years later in case reports (128–130). Another publication claiming the clinical efficacy of etanercept in nail psoriasis was published in 2008, and reports from a retrospective and observational study in PP patients (131). No data on nail psoriasis were given, but a significant improvement of nail involvement was noticed within 12 weeks. In 2009, a post hoc analyses of the CRYSTEL study was published (13). At 12 weeks of etanercept treatment, target NAPSI had improved 29 %. At 54 weeks, at end of follow-up, target NAPSI improvement had increased to 51 %. Patients with nail psoriasis also showed significant and clinically meaningful improvement with etanercept therapy in the Dermatology Quality of Life Index (DLQI) and EQ-5D VAS, QoL measures for which they had worse scores than psoriasis patients without nail involvement at baseline (p < 0.001). A clinically meaningful improvement in QoL was also shown in the NAIL study, a 24-week randomized clinical trial investigating the efficacy and safety of two doses of etanercept in which improvement of nail psoriasis was the primary endpoint (132). This study was unable to show statistical differences between etanercept 50 mg twice weekly for 12 weeks followed by 50 mg once weekly for another 12 weeks (Group A), and etanercept 50 mg once weekly for 24 weeks (Group B). Target NAPSI in Group A had improved 72 % and target NAPSI had improved 76 % in Group B. In addition, overall NAPSI showed an important improvement (see Table ). Daily practice studies were published by several other authors (122–124). Bardazzi et al. studied 18 patients receiving etanercept, and showed a NAPSI response of 85 % at 24 weeks of treatment, and 94 % NAPSI improvement at 36 weeks of follow-up. The 13 patients receiving etanercept in the study by Kyriakou et al. had a NAPSI improvement of 76 % at week 24, and 92 % at week 48.

    Other studies of etanercept in nail psoriasis are comparative studies that will be discussed in Sect. 9. These studies report improvement of nail psoriasis in the same range as the above-mentioned studies. Briefly, Sanchez-Regana et al. treated nine patients with etanercept (79), and reduction in the NAPSI score was 24 % at week 12, increasing to 87 % at 48 weeks. Ozmen et al. reported a 57 % NAPSI in nine patients after 48 weeks of etanercept treatment reduction (125), and Saraceno et al. measured NAPSI improvement of 70 % in etanercept-treated patients (126). The most commonly reported side effects of adalimumab are comparable with those of other biologics, but antibody formation and its consequences are claimed to occur less frequently. A prospective study was unable to see an increased incidence of onychomycosis in psoriasis patients treated with etanercept for 24 weeks (103).

    Golimumab

    Golimumab is a human monoclonal anti-TNFα antibody that has a registration for the treatment of PsA but not for PP. In an RCT in PsA patients—the GO-REVEAL study—nail involvement was a secondary endpoint (Table ) (133). Approximately half of the patients were also taking methotrexate. In patients treated with the common dose of golimumab 50 mg every 4 weeks, improvement was reported both in target NAPSI (−43 %), and PGA (−48 %) at 24 weeks. Target NAPSI improvement was even slightly higher (−52 %) at 52 weeks (134).

    Certolizumab Pegol

    Certolizumab pegol is a humanized mouse monoclonal antibody to TNFα that is chemically modified by PEGylation, resulting in a final product that has a prolonged half-life in patients. In the maintenance phase of treatment, patients receive one dose every 2–4 weeks, which is slightly less frequent than with other anti-TNFα antibodies. It is registered for PsA patients but several trials in PP patients are ongoing. The RAPID-PsA study was an RCT investigating certolizumab pegol in PsA patients in which psoriatic nail involvement was a secondary endpoint (135). As in many studies primarily focussing on PsA, concomitant use of methotrexate, sulfasalazine, leflunomide, or oral corticosteroids was permitted. Mean target NAPSI change from baseline at week 24 was −52 % with certolizumab pegol 200 mg every 2 weeks and −59 % with certolizumab pegol 400 mg every 4 weeks versus −32 % with placebo (p = 0.003 and p < 0.001, respectively) (Table ). Common side effects are nasopharyngitis, upper respiratory tract infection, headache, and pruritus.

    Anti-Interleukin (IL)-17 Treatments

    Fundamental immunological research pointed to a central pathogenic pathway in which IL-17A is the most critical T-cell-derived cytokine in altering skin function, while, in turn, IL-17-producing T cells (T17 cells) are regulated by IL-23. There is thus an intimate link between dissection of pathogenic pathways for psoriasis and new emerging therapies for this disease (136). Several clinical trials in PP have suggested this concept being correct (Table ) (137–139), but others have criticized some of these trials (140, 141). Two IL-17 neutralizing agents (i.e. secukinumab and ixekizumab) have been investigated in nail psoriasis. Common adverse effects of anti-IL-17 treatments are nasopharyngitis, upper respiratory tract infection, and headache. Secukinumab may exacerbate Crohn’s disease, and anaphylaxis and cases of urticaria are reported. These drugs should be used with caution in patients with chronic infection or a history of recurrent infection, and all patients should be evaluated for TB before initiating.

    Secukinumab

    Secukinumab is a human monoclonal IgG1 k antibody that targets IL-17A and has been approved for the treatment of PP and PsA. Little is known about the efficacy of secukinumab in nail psoriasis. One subanalysis of a dose-finding RCT reported secukinumab improvement of nail lesions in moderate to severe PP (139). Unfortunately, the NAPSI scale was not used but rather a never before described composite score (range 0–20) was used, and no patients were treated using the eventually approved dose for PP. From this study, no conclusions on efficacy in nail psoriasis can be drawn; patients treated with secukinumab 150 mg at baseline and weeks 1, 2, and 4 had an improvement of 19 % in the composite fingernail score. In patients treated with 150 mg at baseline and weeks 4 and 8, this improvement was 11 % (Table ). A multicenter RCT investigating the efficacy of subcutaneous secukinumab 150 and 300 mg at 16 weeks in subjects with moderate to severe nail psoriasis has recently been conducted but the results have not yet been published in a peer-reviewed journal. This TRANSFIGURE study also assesses safety, tolerability and long-term efficacy up to 132 weeks.

    Ixekizumab

    Ixekizumab is a humanized IgG4 monoclonal antibody neutralizing IL-17A intended to treat PP. Although this drug does not yet have a registration, some data are available suggesting efficacy in nail psoriasis (Table ) (142). Significant reductions in NAPSI scores were observed as early as 2 weeks, and these effects were sustained through 20 weeks. At 12 weeks, NAPSI had decreased significantly (−57 %) in patients treated with ixekizumab 75 mg at weeks 0, 2, 4, 8, and 12. The same patients have also been reported in an open-label extension receiving 120 mg of ixekizumab subcutaneously every 4 weeks from week 20, however only in patients not achieving a PASI 75 (143). In these patients, mean NAPSI had improved 78 % at week 24 of the extension (week 44 of the trial), and 79 % at week 48 of the extension (week 68 of the trial). Complete clearance of the nails was achieved in a high proportions of patients: 43 % at week 44, and 51 % at week 68. Common side effects are nasopharyngitis, upper respiratory tract infection, headache, and injection site erythema.

    Anti-IL-12/23 Treatments

    Ustekinumab is the only anti-IL-12/23 treatment currently available for the treatment of PP and PsA. This antibody binds with high specificity and affinity to the shared p40 protein subunit of cytokines IL-12 and IL-23, blocking the differentiation and expansion of Th1 and Th17 populations. Briakinumab is another human monoclonal antibody targeting IL-12/23 being developed for the treatment of rheumatoid arthritis, inflammatory bowel disease, and multiple sclerosis. Further development for psoriasis has been discontinued, possibly because of cardiovascular adverse events (144). Clinical efficacy of briakimumab in nail psoriasis has been shown in an RCT in which it was compared with methotrexate (Table ) (78). At 24 weeks, target NAPSI improved 56 % in briakinumab-treated patients, and 38 % in methotrexate-treated patients.

    Ustekinumab

    Ustekinumab is a human anti-IL-12/23 IgG1 monoclonal antibody that is indicated for the treatment of moderate to severe PP and for PsA, while early case reports also suggested good efficacy on nail involvement in psoriasis (145). In a series of 13 cases, a reduction in overall NAPSI of 34 % and modified target NAPSI of 17 % was reported as early as week 12 (Table ) (146). The first prospective study focussing on nail improvement by ustekinumab was an open, unblinded study in a population treated with ustekinumab for cutaneous psoriasis (147). Statistically significant improvement was present from week 4 (NAPSI −13 %) and was relevant at weeks 16 (−50 %), 38 (−80 %), and 40 (−90 %). Similarly, QoL scores significantly improved at all time points. Another open-label, uncontrolled study of ustekinumab in nail psoriasis confirmed these excellent results (148). Patients were treated for 40 weeks, resulting in a reduction in mean NAPSI of 87 and 97 % at weeks 28 and 40, respectively. Two randomized, placebo-controlled trials were also able to report efficacy of ustekinumab in nail psoriasis but at a slightly lower range (149, 150). The PHOENIX-1 study was a randomized, placebo-controlled, crossover study in 766 psoriasis patients who were treated with ustekinumab 45 mg (or 90 mg if >100 kg) in a normal regimen (150). Over 70 % of patients had nail psoriasis. An interesting but not surprising finding was that nail improvements were higher in patients with a good PASI response; improvement in NAPSI ranged from 30 % (PASI < 50) to 57 % (PASI ≥ 90) at 24 weeks. Compared with baseline, the proportion of ustekinumab-treated patients with pitting decreased by approximately 20 %, and the proportion with onycholysis decreased by over 30 % in both groups, indicating positive effects of ustekinumab, both on nail bed and nail matrix psoriasis. Substantial improvements in nail PGA scores were also observed, with the majority of patients with a baseline nail PGA score of ≥3 (moderate) achieving improvement by at least 1 point. Igarashi et al. investigated the safety and efficacy of normal- and high-dose ustekinumab in 102 Japanese patients with moderate-to-severe plaque-type psoriasis (149). At week 12, no significant NAPSI improvement compared with placebo was measured. At week 64, these investigators reported a mean improvement in target NAPSI scores of 57 and 68 % for the ustekinumab 45 and 90 mg groups, respectively. Only patients with at least a PASI-50 improvement were treated longer than 28 weeks. Because improvement of NAPSI often follows improvement in PASI, as has been shown in the PHOENIX-1 study, the reported percentages of nail improvement at 64 weeks may be an overestimation.

    Ustekinumab studies show nail responses similar to the responses with other biologics. Comparative studies are discussed in Sect. 9, but a small retrospective study was unable to show differences between clinical efficacy on nail psoriasis of ustekinumab compared with several anti-TNFα treatments (123). Contraindications and adverse events of ustekinumab are comparable with anti-TNFα treatments. Patients should be evaluated for TB infection prior to administration, and any active serious infection should be treated before starting therapy. Ustekinumab may increase the risk of infections and reactivation of latent infections; serious bacterial, fungal, and viral infections. It may also increase the risk of malignancy, and all patients need to be monitored for non-melanoma skin cancer.

    Comparative Studies with Systemic Therapies

    As discussed above, biologics and conventional systemic treatments have been shown, in numerous studies, to be potent suppressors of psoriatic nail disease. The degree of improvement of clinical signs attributed to individual treatments is very different, even between different studies of the same drug. This makes it virtually impossible to compare results of distinct studies with different drugs. The explanations for these differences are manifold. The ‘NAPSI’ scoring systems used are extremely heterogeneous, the primary inclusion criterion for a study can be PP, PsA, or nail psoriasis, the quality of the studies differs, and some studies use very liberal criteria to define nail psoriasis, while others included only patients with severe psoriasis. Finally, the period of follow-up is of the utmost importance in the judgment of the results because further improvement may occur up to 1 year. These reasons underline the need for studies in which several treatments are compared, without other factors interfering with the outcome. It is desirable to have comparative double-blinded RCTs but hitherto all comparative studies are retrospective studies or open, prospective studies. Nevertheless, these studies have supplied us with relevant information about efficacy and speed of conventional systemic therapy versus biologics, and about efficacy of conventional and anti-TNFα therapy compared with other drugs in the same group. Secukinumab and ustekinumab were not included in any of these studies; therefore, the relative effectiveness of these anti-IL-17 and anti-IL-12/23 biologics remain to be seen.

    The results of a prospective study comparing anti-TNF biologics with acitretin, methotrexate, and narrowband (NB)-UVB phototherapy draws attention to the importance of adequate follow-up (80). The short follow-up of only 16 weeks resulted in no significant change in NAPSI for any of the conventional therapies, contrary to the six patients receiving anti-TNFα. On the other hand, this study also showed that patience is more important when using conventional therapies than using biologics. These differences in speed between biologics and conventional treatments (with the exception of cyclosporine) were also noted by Sanchez-Regana et al. (79), whose retrospective study compared phototherapy and several systemic and biologic therapies: acitretin, methotrexate, cyclosporine, PUVA, NB-UVB, retinoid (RE)-PUVA, RE-NB-UVB, infliximab, efalizumab, etanercept, or adalimumab (79). Significant reductions were identified in the mean NAPSI scores at 12, 24, and 48 weeks for all antipsoriatic agents, with the exception of NB-UVB. In the group treated with conventional systemic drugs, nail psoriasis improvement was significantly higher in patients treated with cyclosporine (p < 0.01) than in those treated with acitretin, methotrexate, PUVA, and RE-NUVB at 12 and 24 weeks. In the biological treatment group, differences between distinct biological treatments had disappeared at 48 weeks, although the percentage of reduction in the NAPSI score was significantly greater with infliximab and adalimumab at 12 and 24 weeks. Cyclosporine was as effective as infliximab and adalimumab. Similar efficacy of cyclosporine and adalimumab was also concluded from a prospective comparison of adalimumab with cyclosporine in PsA patients also suffering from nail psoriasis (84). Patients were treated with cyclosporine, adalimumab (40 mg every other week), or a combination of cyclosporine and adalimumab. After 12 months of treatment, NAPSI-50 was achieved in 44 % of patients receiving cyclosporine, 56 % of patients receiving adalimumab, and 100 % of patients receiving a combination of the two drugs.

    Other comparative studies included only biologics. Two open, randomized, prospective studies investigated infliximab, etanercept, and adalimumab in a limited number of patients (125, 126). After 48 weeks of treatment, Ozmen et al. reported a reduction in NAPSI of 40, 57, and 54 % in patients receiving infliximab, etanercept, and adalimumab, respectively (not significant) (125). Saraceno et al. studied the efficacy and differences in efficacy of the same three anti-TNFα treatments in 60 patients with moderate nail psoriasis (126). At 24 weeks (the end of follow-up in this study), no significant differences between the three biologics could be measured, but mean NAPSI had reduced to 91 % in infliximab-treated patients, 70 % in etanercept-treated patients, and 66 % in adalimumab-treated patients. However, at week 14, efficacy was higher in the infliximab group compared with the adalimumab and etanercept groups. NAPSI-75 could be achieved in 65, 45, and 50 % of patients treated for 24 weeks with infliximab, etanercept, and adalimumab, respectively. The lack of major differences in efficacy on nail psoriasis can also be concluded from several daily practice and retrospective studies (122–124). Sola-Ortigosa et al. measured a NAPSI improvement of 57 % in 15 patients after 24 weeks of adalimumab treatment (122), while the study of Bardazzi et al. in 16 patients receiving adalimumab showed a better NAPSI response at this time point (−89 %), and 94 % NAPSI improvement at 36 weeks follow-up (123). The third retrospective study comparing the efficacy of anti-TNFα biologics on nail psoriasis also failed to show differences between infliximab, etanercept, and adalimumab in 39 patients (124). After 48 weeks of treatment, a reduction in NAPSI of 95, 92, and 87 %, respectively, was observed. One retrospective study focusing on determining which biologic is the most effective in the treatment of nail psoriasis also included ustekinumab (123). At 36 weeks, no significant differences were seen in the reduction of NAPSI, and the percentage of patients achieving NAPSI-75 (89 %) was also similar in all groups.

    The efficacy of biologics has not only been a matter of research but differences in the occurrence of adverse events have also been investigated. A prospective, randomized, open-label study compared the incidence of onychomycosis in 315 patients with nail psoriasis treated with infliximab, etanercept, and adalimumab, and a statistically positive association between fungal infections and the use of infliximab was shown (103). At the end of week 24, 33 % of patients receiving infliximab had a positive fungal culture. In patients receiving etanercept and adalimumab, and controls, this percentage was 15.5, 13.3, and 13.9 %, respectively. On the other hand, NAPSI improved more (86 %) in infliximab-treated patients than in patients receiving etanercept (68 %) and adalimumab (71 %).

    The preliminary conclusions that can be drawn from these studies are that conventional therapies are less powerful and are slower-acting treatments for nail psoriasis than biologics, possibly with the exception of cyclosporine. No single biologic appears to be superior above another biologic. Evidence suggests that infliximab may act faster, but after 1 year of treatment these potential differences have vanished. On the other hand, the use of infliximab may result in higher percentages of onychomycosis.

    Non-Pharmacological Treatment Options

    Laser Therapy

    Laser treatment is an emerging physical therapy option claiming an indication in increasing numbers of skin and nail disorders. In nail psoriasis, PDL (595 nm) treatments are also offered. A positive clinical effect of the laser is supposed to be caused by its effect on angiogenesis and vascularity within the psoriatic nail unit. Several case reports and clinical studies have been reported (57, 151–155), and the results of these reports are rather contradictory. While some authors claim effects mainly on nail bed psoriasis (155), others see more positive results on nail matrix psoriasis (57, 152–154), or even negative effects on nail bed psoriasis (57). The reported NAPSI improvement by laser therapy ranges from a disappointing 2 % at 6 months (57) to a sensational 86 % at 1 month (155). In addition, a rapid decrease in NAPSI, followed by a significant increase after the third month of treatment despite ongoing treatment, has been reported (154). Several protocols to treat nail psoriasis with PDL have been advocated but comparisons did not show significant differences between 6-ms pulse duration, 9 J/cm2, 7 mm spot size, and 0.45-ms, 6 J/cm2, 7 mm spot size (152, 154). Combining PDL with photodynamic therapy (153) or tazarotene (57) has been studied. Additional photodynamic therapy with methylaminolevulinic acid or tazarotene did not significantly change the NAPSI results; however, a significantly higher percentage of patients had improvement in PGA and SGA scores after 6 months of treatment with topical tazarotene plus PDL than after tazarotene treatment alone.

    The major side effect of PDL treatment is pain, which may last for 24 h. Other adverse events are petechiae and hyperpigmentation in 30 % of the nail folds, i.e. in virtually all patients. Pain, but also petechiae, is worse if a longer pulse duration is chosen. Summarizing these often conflicting results with PDL, one must conclude that a randomized study comparing PDL treatment with sham laser treatment is urgently needed to justify this painful treatment in patients with nail psoriasis.

    Phototherapy: Topical Phototherapy, Systemic Phototherapy, Photodynamic Therapy

    Phototherapy refers to a therapeutic technique based on the beneficial effect of light waves on several pathological conditions. In dermatology, the light of several wavelengths are used (UVA, UVB, visible light), sometimes in combination with oral or topical photosensitizers (psoralens in PUVA, or aminolevulinic acid in photodynamic therapy). All these phototherapeutic options have been investigated in nail psoriasis. Photodynamic therapy has been shown to be ineffective in nail psoriasis, both as monotherapy and as a pretreatment in PDL (153). PUVA phototherapy with either oral or topical psoralens appears to be effective and beneficial in both nail bed and nail matrix disease (79, 156, 157). In a small, retrospective study, adding an oral retinoid to PUVA has been shown to increase NAPSI improvement from 69 to 85 % (79). NB-UVB therapy, as well as with the Excimer laser, appears to be much less effective, or not effective at all, in treating nail psoriasis (79, 80, 158). The positive results of UVA and NB-UVB are surprising considering that the mean penetration of UVA light through the fingernails is only 1.65 %, and UVB is completely blocked (159). A major problem with PUVA is the risk of development of non-melanoma skin cancer after prolonged treatment.

    Radiotherapy

    Radiotherapy is rarely used in the daily clinical care of patients with nail psoriasis. Nevertheless, cases and clinical trials with several radiotherapeutical modalities have been reported (160–164), resulting in the inclusion of these treatments in the conclusions of the Cochrane review on the treatment of nail psoriasis (15). Efficacy of superficial radiotherapy (160, 162, 164), Grenz ray therapy (161), and electron beam therapy (163) was confirmed in case reports and RCTs. Improvement of nail psoriasis was generally limited and only temporary, and local hyperpigmentation can be seen with most of these treatments. Safety concerns are another reason why radiotherapy cannot be recommended as a first-choice therapy for the long-term treatment of nail psoriasis.

    Conclusions

    Growing attention for the impaired QoL and high association with potential joint-damaging PsA has resulted in increased attention for nail psoriasis. Almost all recent clinical trials on biologics have included nail psoriasis as a secondary endpoint, and all anti-TNFα, anti-IL-17, and anti-IL-12/23 antibodies studied have shown slow but excellent response for psoriatic nail disease; however, topical, intralesional, and conventional systemic treatments have also proven their value for patients with nail psoriasis. The important heterogeneity in design, outcome measure, baseline disease, and follow-up make it virtually impossible to conduct a meta-analysis, or to even compare the results of the studies.

    The optimal treatment for a patient depends on many individual factors, including the impact on QoL, disease severity, nail bed or nail matrix disease, number of involved nails, patience and motivation, concomitant arthritis, and other comorbidities. The hierarchy of treatments comprises topical, intralesional, and systemic treatments. Topical treatments are often slowly acting but helpful in mild to moderate cases in patients who can adhere to the treatment for a long period. Corticosteroids may be more effective in nail matrix psoriasis than in nail bed psoriasis, while calcipotriol shows an inverse profile. Intralesional steroids may be the second step and, considering the painful procedure, are mainly indicated in patients with only a few involved fingernails. Conventional systemic therapy, including newer small molecules, are indicated in therapy-resistant nail psoriasis, with or without PP and PsA. Its efficacy on nail psoriasis appears to be less than, and slower than, that of biologics, but cyclosporine may be a more powerful and faster treatment option than the other conventional systemic therapies. Biologics may be on the highest step of the hierarchical ladder. All biologics available for PP or PsA appear to have excellent results on the nail, apparently without major differences between individual biologics or the epitope they target. In addition, non-pharmacological treatment options of radiotherapy, PUVA, and RE-PUVA have proven their value, but the disadvantage of these treatment options is the risk of adverse events, making long-term treatment unattractive. Better studies are needed to justify the use of laser treatment.

    A major wish for the future is the development and implementation of a reliable core set of outcome measures for future trials in nail psoriasis in order to obtain data that will make it possible to compare data.

    Compliance with Ethical Standards

    Marcel C. Pasch has received research support from Pfizer (support paid to institution) and has sat on advisory boards for Amgen and Celgene (honorarium paid to institution). No funding or assistance was received for the preparation of this manuscript.

    References

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    ,autore corrispondente1 ,2 e 3

    Dati associati

    Materiali supplementari

    Astratto

    Molte delle vie molecolari associate alla patogenesi della psoriasi sono anche coinvolte in meccanismi di difesa dell'ospite che proteggono dai patogeni comuni. Candida può stimolare la produzione di citochine che innescano o esacerbano la psoriasi e molti trattamenti di psoriasi sistemica possono mettere i pazienti a un rischio maggiore di sviluppare candidosi orale, cutanea e genito-urinaria. Pertanto, i dermatologi dovrebbero controllare regolarmente i pazienti con psoriasi per i segni di Candida infezione e prendere provvedimenti per trattare efficacemente queste infezioni per prevenire il peggioramento dei sintomi della psoriasi. Questa recensione fornisce una panoramica dell'epidemiologia della candidosi nei pazienti con psoriasi, seguita da un primer sulla diagnosi e il trattamento delle superfici Candida infezioni, con una guida specifica per i pazienti con psoriasi. La candidosi in pazienti con psoriasi in genere risponde alla terapia antifungina topica o orale. Mentre gli agenti biologici usati per trattare la psoriasi da moderata a grave, come gli inibitori del fattore α della necrosi tumorale e gli inibitori dell'interleuchina-17, sono noti per aumentare il rischio dei pazienti di sviluppare candidosi localizzata, il rischio complessivo di infezione è basso e la candidosi può essere efficacemente gestito nella maggior parte dei pazienti mentre riceve terapie per la psoriasi sistemica. Pertanto, lo sviluppo della candidosi di solito non richiede modifiche ai regimi di trattamento della psoriasi.

    Materiale supplementare elettronico

    La versione online di questo articolo (doi: 10.1007 / s40257-016-0206-4) contiene materiale supplementare, disponibile per gli utenti autorizzati.

    Punti chiave

    I pazienti sottoposti a terapia sistemica per la psoriasi possono essere ad aumentato rischio di sviluppare Candida infezioni.
    Questo articolo fornisce indicazioni cliniche sulla diagnosi e il trattamento della candidosi nei pazienti con psoriasi.
    Riteniamo che, nella maggior parte dei casi, la candidosi possa essere trattata in modo efficace e sicuro senza l'interruzione della terapia sistemica per la psoriasi.

    introduzione

    La psoriasi è una malattia infiammatoria sistemica in cui la disregolazione del sistema immunitario provoca sovraespressione di citochine infiammatorie (1). Molte di queste citochine (ad esempio interleuchina (IL) -22, IL-23 e IL-17) sono anche coinvolte in meccanismi di difesa dell'ospite contro agenti patogeni comuni, tra cui Candida specie (spp.) (2-5). Alcuni Candida spp. secernono tossine che esacerbano la psoriasi, ed è stato ipotizzato che la presenza di C. albicans nell'intestino può stimolare la produzione di superantigeni, causando l'attivazione non specifica delle cellule T e la produzione di citochine che possono innescare il processo psoriasico (6-8). Pertanto, la candidosi è un fattore scatenante riconosciuto per esacerbazioni e persistenza della psoriasi e i pazienti con psoriasi possono essere a rischio di subclinica Candida colonizzazione e infezioni della pelle, della bocca e del tratto intestinale (6-9).

    Diversi trattamenti per la psoriasi possono aumentare ulteriormente il rischio dei pazienti di sviluppare infezioni fungine (10). Ad esempio, la candidosi orale è stata osservata in pazienti che usano corticosteroidi topici per la psoriasi (11) e agenti immunosoppressori sistemici usati per trattare la psoriasi (ad es. Metotrexato e ciclosporina) sono associati ad un aumento dei tassi di candidosi orale e disseminata (12-14). Inoltre, aumentato Candida colonizzazione e localizzazione lieve o moderata Candida sono state riportate infezioni in pazienti in terapia biologica per la psoriasi e altre malattie infiammatorie (ad es. morbo di Crohn) (14-18).

    I professionisti di dermatologia che curano i pazienti con psoriasi devono essere consapevoli dei segni e dei sintomi della candidosi, nonché delle linee guida consigliate per il trattamento della candidosi. Questo articolo presenta una panoramica dell'epidemiologia della candidosi nei pazienti con psoriasi, seguita da un primer per i dermatologi sulla diagnosi e il trattamento della candidosi orofaringea superficiale, cutanea e genito-urinaria.

    Panoramica sulla candidosi

    Ci sono più di 200 specie conosciute di Candida (7), un lievito eucariotico onnipresente che fa parte della normale flora microbica della pelle, del tratto gastrointestinale e del tratto genito-urinario in soggetti sani (19, 20). Quando l'immunità dell'ospite è compromessa, il rischio di sviluppo opportunistico Candida aumenta le infezioni (19). C. albicans è la specie più comune associata Candida infezioni (19), che spesso si presentano come mughetto orale, vulvovaginite o candidosi cutanea (7). I fattori predisponenti per la candidosi includono diabete e altre endocrinopatie, obesità, gravidanza, infezione da HIV sottostante, scarsa igiene e recente trattamento con antibiotici o corticosteroidi (19, 21, 22). Gli individui che indossano protesi dentarie hanno anche un rischio maggiore di candidosi orale (21).

    Epidemiologia della candidosi in pazienti con psoriasi

    Il microbioma fungino è più diversificato e ha una diversa distribuzione delle specie nella pelle dei pazienti con psoriasi rispetto agli individui sani (23). Orale, cutaneo e fecale Candida la colonizzazione è significativamente più comune nei pazienti con psoriasi che negli individui senza psoriasi (6, 7, 24). Un recente studio condotto da Picciani e colleghi (24) ha rilevato che il 26% (37/140) dei pazienti con psoriasi si è dimostrato positivo per la candidosi orale rispetto a 0 su 140 controlli sani. In questo studio, la candidosi era più comune nei pazienti con psoriasi grave (area della psoriasi e punteggio di gravità> 12) rispetto a quelli con malattia lieve o moderata (24); tuttavia, altri studi non hanno trovato alcuna associazione tra candidosi e gravità della psoriasi (6, 7).

    In un altro recente studio di Sarvtin e colleghi (7), Candida spp. sono stati isolati nel 15% dei campioni di pelle da pazienti con psoriasi rispetto al 4% dei controlli (p = 0,045) e in campioni orali del 60% dei pazienti con psoriasi rispetto al 20% dei controlli (p < 0.01). Livelli anticorpali sierici di immunoglobulina (Ig) M, IgA e IgG contro C. albicans erano più bassi nei pazienti con psoriasi rispetto ai controlli, suggerendo che la psoriasi potrebbe essere associata a una riduzione delle risposte immunitarie umorali (7).

    Candida la colonizzazione non è rara nelle regioni intertriginose di pazienti con psoriasi (9). I professionisti dovrebbero anche essere consapevoli del fatto che i sintomi della psoriasi intertriginosa possono essere simili a quelli della candidosi vulvovaginale (VVC) ed entrambe queste condizioni dovrebbero essere considerate nella diagnosi differenziale dei pazienti con prurito vulvare, infiammazione ed eritema. In particolare, è prudente considerare la psoriasi intergigante nelle ragazze prepubescenti perché la VVC cronica non è comune in questa popolazione (25). In una revisione del grafico delle ragazze prepuberali con vulvite cronica, Fischer (25) ha osservato che il 71% (27/38) presentava segni di psoriasi all'esame cutaneo e che nessun paziente aveva evidenza di VVC.

    L'onicolisi delle unghie è un riscontro comune nei pazienti con Candida infezioni, e anche in pazienti con placca o psoriasi pustolosa (26). I pazienti che sviluppano deformità psoriasiche delle unghie (ad es. Vaiolatura, macchie d'olio o ispessimento / sgretolamento della lamina ungueale) sono a maggior rischio di sviluppare onicomicosi opportunistica comorbida poiché il letto ungueale compromesso crea un ambiente in cui i funghi possono prosperare (26, 27). Zisova e colleghi (27) hanno scoperto che il 62% (141/228) dei pazienti con alterazioni delle unghie legate alla psoriasi si è rivelato positivo per gli agenti fungini e, nel 24% (34/141) di questi casi, Candida spp. sono stati identificati come agenti causali (prevalentemente C. albicans). I pazienti con il più alto punteggio di indice di gravità della psoriasi delle unghie avevano maggiori probabilità di essere positivi Candida colonizzazione (27). Tuttavia, il trattamento anticandidale non ha dimostrato di eliminare l'onicolisi dell'unghia e il frequente isolamento di Candida dalle unghie onicolitiche in pazienti con psoriasi può essere dovuto alla stretta vicinanza funzionale delle dita al tratto vaginale e gastrointestinale, che comunemente ospitano C. albicans (26). In questi pazienti, l'onicolisi delle unghie può essere migliorata in modo più efficace trattando la psoriasi delle unghie sottostante. In genere, il trattamento specifico per le unghie onicolitiche non è necessario a meno che il paziente non abbia disabilità funzionale.

    Diagnosi e trattamento della candidosi nei pazienti con psoriasi

    Candidosi orale

    La candidosi orofaringea è stata classificata in quattro varianti cliniche (28). La candidosi pseudomembranosa acuta (mughetto) è la forma più comune ed è caratterizzata da lesioni bianche a forma di cagliata che possono essere rimosse con raschiatura delicata, rivelando erosioni sottostanti (Fig. A) (28). La candidosi eritematosa (indicata anche come candidosi atrofica cronica o stomatite della protesi) è caratterizzata da placche atrofiche rosse sulla lingua e sulla mucosa orale che si trovano spesso nel punto di contatto della mucosa con la dentiera (21, 28). La candidosi iperplastica cronica ricorda la leucoplachia e si presenta come placche bianche ispessite sulle gengive e all'interno delle guance che non possono essere facilmente rimosse (28). La cheilite angolare, o perleche, è caratterizzata da eritema o fessurazioni agli angoli della bocca ed è comune nei pazienti con dentiera (28). In rari casi, le infezioni orali possono diffondersi alla faringe o all'esofago (28).

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    un' Candidosi orale in un paziente con psoriasi. B Candidosi intergigante. Ristampato da Janniger et al. (48). c Candidosi vulvovaginale. Ristampato dalla Biophoto Associates / Science Photo Library (49). d Balanite candida con fessurazioni. Ristampato da Verma e Wollina (50)

    I pazienti con candidosi orale possono essere asintomatici o riferire dolore, sensazioni di bruciore, mal di gola, difficoltà a deglutire e / o alitosi (21, 28). Mentre la candidosi orale di solito può essere diagnosticata attraverso l'esame fisico e la storia clinica (24, 28), le linee guida della Società Europea di Microbiologia Clinica e Malattie Infettive per la diagnosi di Candida le malattie raccomandano di coltivare un tampone di una lesione su terreni selettivi (29). Tradizionalmente, l'esame microscopico con idrossido di potassio (KOH) o colture fungine sono metodi efficaci e sensibili per il rilevamento di Candida colonizzazione.

    Le raccomandazioni delle linee guida della Infectious Diseases Society of America (IDSA) per il trattamento della candidosi orofaringea sono riassunte in Tabella. La terapia topica (ad es. Troch di clotrimazolo o sospensioni o pastiglie di nistatina) è raccomandata come trattamento di prima linea per i pazienti con un episodio iniziale di malattia lieve (forza della raccomandazione: B) (30). Il trattamento iniziale raccomandato per la malattia da moderata a grave è il fluconazolo orale 100–200 mg (3 mg / kg) una volta al giorno per 7-14 giorni (forza della raccomandazione: A) (30). Per la candidosi esofagea, è sempre necessaria una terapia antifungina sistemica ed è raccomandato fluconazolo orale 200–400 mg (3-6 mg / kg) al giorno per 14-21 giorni (forza della raccomandazione: A) (30).

    Tabella 1

    Raccomandazioni delle linee guida IDSA per la candidosi orofaringea (30)

    Gravità dell'infezione Trattamento (forza della raccomandazione)
    Blando Troches di clotrimazolo (10 mg, cinque volte al giorno), sospensione di nistatina ad una concentrazione di 100.000 U / mL e un dosaggio di 4–6 mL qid, o 1–2 pastiglie di nistatina (200.000 U ciascuno) somministrato qid per 7-14 giorni, è raccomandato (B)
    Moderata-grave Si consiglia fluconazolo orale 100-200 mg (3 mg / kg) qd per 7-14 giorni (A)
    Refrattario al fluconazolo Si raccomanda la soluzione di Itraconazolo 200 mg qd o la sospensione di posaconazolo a 400 mg bid per 3 giorni, quindi 400 mg qd fino a 28 giorni (A)
    Voriconazolo 200 mg bid, o 1 ml di sospensione orale di AmB-d (100 mg / ml qid), è raccomandato quando il trattamento con altri agenti non è andato a buon fine (B)
    Echinocandina per via endovenosa o AmB-d alla dose di 0,3 mg / kg qd possono essere usati per il trattamento di pazienti con malattia refrattaria (B)

    Candidosi cutanea

    La candidosi cutanea di solito colpisce aree intertriginose, come l'inguine, le pieghe della pelle addominale e la pelle inframammaria, ma può verificarsi anche negli spazi interdigitali (21). Tipicamente, la candidosi cutanea si presenta come placche sottili di colore rosso vivo che possono essere erosive, secche, squamose, trasudanti o macerate (Fig. B); possono anche essere presenti pustole e squame per collette (21). La diagnosi di candidosi cutanea si basa in genere sull'aspetto clinico della pelle, sulla presenza di pseudoifasi nei supporti umidi KOH o sulla coltura fungina positiva di raschiature dalle aree interessate.

    Le linee guida IDSA raccomandano triazoli e polieni topici (ad esempio clotrimazolo, miconazolo e nistatina) per il trattamento della candidosi cutanea (31). Le aree interessate devono essere mantenute asciutte e, se necessario, le compresse di soluzione di Burrow possono essere utilizzate come agente essiccante (22, 31).

    Candidosi vulvovaginale

    Si stima che il 75% di tutte le donne abbia avuto almeno un'infezione da VVC durante la gravidanza (32). I sintomi di VVC possono includere prurito vulvare e bruciore e dolore e irritazione possono portare a dispareunia e disuria (32). Le infezioni fungine concomitanti possono peggiorare la psoriasi; pertanto, è importante che VVC sia identificato e trattato rapidamente in questa popolazione (33).

    La VVC viene spesso diagnosticata in base all'anamnesi clinica e all'esame obiettivo che mostra segni di eritema vulvare e vaginale, edema, escoriazione, ragadi e / o perdite vaginali spesse e simili a cagliate (Fig. C) (30, 32). Le linee guida IDSA raccomandano di confermare la diagnosi con una preparazione per montaggio su umido in soluzione salina e KOH al 10% e un controllo del pH vaginale, che dovrebbe essere normale (<4,5), prima di iniziare il trattamento antifungino (30). Le colture dovrebbero essere ottenute per pazienti con risultati negativi sul bagnato (30).

    La maggior parte (circa il 90%) dei casi di VVC è semplice e le linee guida IDSA raccomandano il trattamento con agenti antifungini topici (Tabella) o una singola dose da 150 mg di fluconazolo orale (forza della raccomandazione: A) (30). Un certo numero di agenti antifungini topici sono trattamenti efficaci per VVC senza complicazioni, senza agenti che mostrano una chiara superiorità. I tassi di risposta sono generalmente elevati (> 90%) e confrontabili con le terapie topiche rispetto a quelle orali, sia come terapia breve sia come terapia a dose singola (30). Poiché ci sono molte terapie disponibili che sono sicure ed efficaci per la VVC semplice, le decisioni del paziente (ad es. Per la terapia orale o topica) devono essere prese in considerazione quando si prendono decisioni terapeutiche (34).

    Tavolo 2

    Trattamenti intravaginali per candidosi vulvovaginale

    Nome depositato Formulazione dosaggio
    Canesten® 1 Crema al 10% di clotrimazolo Intravaginalmente per 1 giorno
    Canesten® 3 Clotrimazole 2% crema Intravaginalmente per 3 giorni
    Canesten® 6 Clotrimazole 1% crema Intravaginalmente per 6 giorni
    Canesten® 1 crema combipak Clotrimazole 10% crema e clotrimazole 1% crema esterna Intravaginalmente per 1 giorno e crema esterna una o due volte al giorno per 7 giorni
    Canesten® 1 combo combipak Clotrimazole 500 mg compresse vaginali e clotrimazolo crema esterna all'1% Intravaginalmente per 1 giorno e crema esterna una o due volte al giorno per 7 giorni
    Canesten® 3 combo combipak Clotrimazole 200 mg compresse vaginali e clotrimazolo crema esterna all'1% Intravaginalmente per 3 giorni e crema esterna una o due volte al giorno per 7 giorni
    Gynazole® 1 Butoconazole 2% cream Intravaginalmente per 1 giorno
    Monistat® 1 Unguento al tioconazolo 6,5% Intravaginalmente per 1 giorno
    Monistat® 1 forza massima Miconazolo 1200 mg supposta vaginale e miconazolo crema esterna al 2% Intravaginalmente per 1 giorno e crema esterna due volte al giorno per 7 giorni
    Monistat® 3un' Miconazolo 200 mg supposta vaginale o crema Intravaginalmente per 3 giorni
    Monistat® 7un' Crema vaginale al 2% di miconazolo Intravaginalmente per 7 giorni
    Terazole® 3 Terconazolo 80 mg supposta vaginale o crema allo 0,8% Intravaginalmente per 3 giorni
    Terazole® 7 Terconazolo 0,4% crema Intravaginalmente per 7 giorni

    VVC complicata è definita come malattia grave o ricorrente, infezione dovuta a Candida specie diverse da C. albicanse / o VVC in un host anomalo. Tali infezioni richiedono un trattamento con terapia topica somministrata per via intravaginale giornalmente per circa 7 giorni o dosi multiple orali di fluconazolo (150 mg ogni 72 ore per tre dosi) (30). Per la VVC ricorrente, definita come quattro o più episodi sintomatici in un periodo di 1 anno, le linee guida IDSA raccomandano 10-14 giorni di terapia di induzione con un triazolo topico o orale, seguito da fluconazolo 150 mg una volta alla settimana per 6 mesi (forza della raccomandazione: A) (30).

    Balanite Candida

    La balanite candida (Fig. D) è definita come infiammazione del glande in presenza di Candida spp. e rappresenta meno del 20% di tutta la balanopostite (35). La balanite candida è generalmente acquisita sessualmente ed è più comune nei pazienti con diabete e negli uomini non circoncisi (32). Le infezioni sono quasi sempre opportunistiche e spesso si verificano in pazienti con dermatosi infiammatorie primarie, come la psoriasi (35). I sintomi includono bruciore, indolenzimento e prurito locali e le caratteristiche cliniche includono eritema e papule pronunciati (32, 35). La diagnosi si basa spesso sull'aspetto clinico (32), ma le linee guida di consenso europee raccomandano di eseguire una cultura subpreputiale per confermare la presenza di Candida (35).

    Le linee guida europee per la gestione della balanite candidata raccomandano il trattamento con crema all'1% di clotrimazolo applicata due volte al giorno fino alla risoluzione dei sintomi o, se i sintomi sono gravi, fluconazolo orale 150 mg una volta al giorno (forza della raccomandazione per entrambi: A) (35). Applicazione della crema di miconazolo al 2% due volte al giorno fino alla risoluzione dei sintomi o, se si sospetta la resistenza o l'allergia agli imidazoli, si raccomanda anche la crema alla nistatina (100.000 unità / g) (forza della raccomandazione per entrambi: B). L'imidazolo topico con idrocortisone all'1% può essere utilizzato in presenza di marcata infiammazione (forza della raccomandazione: C) (35).

    Raccomandazioni per il trattamento della candidosi nei pazienti con psoriasi

    Candida le infezioni nei pazienti con psoriasi si sviluppano spesso in aree non facilmente visibili e spesso asintomatiche. I dermatologi dovrebbero essere attenti alla presenza di mucocutanei Candida infezioni durante l'esame di un paziente con psoriasi. Come indicato nella Tabella, i dermatologi dovrebbero informarsi sul disagio orale o genitale per identificare la potenziale candidosi orofaringea o genito-urinaria, specialmente se durante la visita del paziente non viene condotto un esame completo del corpo.

    Tabella 3

    Domande per aiutare nella diagnosi della candidosi

    Hai provato dolore o bruciore in bocca o sulla lingua?
    Hai avuto dolore alla protesi che non si risolve?
    Hai provato dolore durante la deglutizione?
    Hai provato dolore o prurito nell'area genitale?
    Hai provato dolore durante la minzione o il rapporto sessuale?
    Hai avuto perdite vaginali?

    Sulla base della nostra esperienza clinica, la candidosi nei pazienti con psoriasi, che non hanno altre condizioni immunocompromesse di base, è generalmente superficiale e localizzata. Inoltre, Candida le infezioni in genere non esacerbano la psoriasi. Il trattamento è quasi sempre definitivo ed è raro che si verifichi una diffusione sistemica. I regimi di trattamento antifungini standard sono generalmente sicuri e ben tollerati nei pazienti con psoriasi e le complicanze correlate al trattamento sono rare. Siamo d'accordo con le attuali linee guida per il trattamento di Candida infezioni e tabelle e possono essere utilizzati per aiutare a guidare le decisioni terapeutiche. I medici devono fare riferimento alle loro linee guida locali o regionali perché potrebbero esserci variazioni sulle opzioni di trattamento disponibili. Nella nostra esperienza, i pazienti con psoriasi sono generalmente più inclini a Candida colonizzazione e infezioni rispetto ai pazienti con altre dermatosi croniche. Inoltre, il trattamento della candidosi nei pazienti con psoriasi dovrebbe tenere conto del fatto che molti soggetti con psoriasi stanno ricevendo regimi immunosoppressivi.

    Esistono prove che suggeriscono che la terapia antifungina sistemica può migliorare i sintomi della psoriasi nei pazienti con Candida colonizzazione o infezione (6, 8). Tale miglioramento può essere il risultato di una riduzione dei fattori superantigeni prodotti da Candida che attivano le cellule T per produrre citochine coinvolte nella patogenesi della psoriasi (8). Pertanto, la terapia antifungina adiuvante può essere presa in considerazione per i pazienti con psoriasi con livelli elevati di Candida nella loro saliva o feci (6). Inoltre, tutti i pazienti con psoriasi devono essere avvisati di praticare una buona igiene per prevenire Candida infezioni. Le protesi dentarie o l'ortodonzia rimovibile devono essere pulite in modo appropriato per prevenire lo sviluppo di biofilm, che sono sensibili a C. albicans colonizzazione (36).

    Sulla base della nostra esperienza clinica con terapie per la psoriasi attualmente disponibili e analisi della letteratura clinica, si raccomanda di non modificare o interrompere il trattamento della psoriasi se i pazienti sviluppano candidosi. Sebbene la candidosi sia tra i tipi più diffusi di infezione fungina nei pazienti che assumono inibitori del fattore di necrosi tumorale-α (TNFα), i tassi complessivi di infezione sono bassi e le infezioni non sono generalmente gravi (14, 37, 38). Un'analisi del database delle affermazioni degli Stati Uniti ha evidenziato che, sebbene le infezioni da candidosi fossero rare nei pazienti con malattia di Crohn (176 infezioni / 10.000 persone / anni nei pazienti con malattia di Crohn contro 94 infezioni / 10.000 persone / anni nella popolazione generale), le infezioni erano più probabili in pazienti in terapia anti-TNFα rispetto alla popolazione generale (rapporto di frequenza 2,50, intervallo di confidenza al 95% (CI) 1,73-3,63) e in pazienti in terapia anti-TNFα rispetto a quelli che non hanno ricevuto terapia (hazard ratio 2,10, IC al 95% 1,06–4,17) (14). In un'analisi dei dati dal registro spagnolo BIOBADASER di pazienti con malattia reumatica trattati con inibitori del TNFα, C. albicans è stata identificata come la causa del 70% di tutte le infezioni fungine. Maggior parte C. albicans le infezioni erano orali (42,1%) o genitali (41,7%) (38). Tra i pazienti statunitensi sottoposti a terapia anti-TNFα, Candida le infezioni erano più comuni con infliximab (10,15 casi / 100000 persone) che con etanercept (5,31 casi / 100000 persone; p = 0,061) (39, 40). Durante 5 anni di sorveglianza post-marketing in pazienti con psoriasi da moderata a grave in trattamento con adalimumab, è stata osservata candidosi orale ad un tasso di 0,1 eventi / 100 pazienti-anno (41). Sono disponibili prove limitate sull'incidenza della candidosi con altri agenti sistemici. Nei pazienti con artrite reumatoide, è stata segnalata candidosi orale nel 10,7% dei soggetti trattati con metotrexato a basso dosaggio (5-20 mg a settimana) rispetto al 4,8% dei soggetti trattati con altre terapie (12).

    È stato dimostrato che la via IL-17 regola la difesa mucocutanea C. albicans mediante upregulation di IL-6, chemochine che reclutano neutrofili (CXCL1 e CXCL5) e peptidi antimicrobici (defensine) (42). Pertanto, non sorprende che sia stata segnalata candidosi in pazienti in trattamento con inibitori dell'IL-17. Gli inibitori dell'IL-17A secukinumab e ixekizumab sono stati recentemente approvati per il trattamento della psoriasi a placche da moderata a grave (16, 43). Nello studio di fase III FIXTURE, i tassi di Candida le infezioni nell'arco di 52 settimane sono state del 4,7% con secukinumab 300 mg, 2,3% con secukinumab 150 mg e 1,2% con etanercept (placebo non riportato) (16). Nei risultati aggregati degli studi ixekizumab fase III UNCOVER-2 e UNCOVER-3, i tassi di Candida le infezioni superiori a 12 settimane sono state dell'1,6% con ixekizumab 80 mg ogni 2 settimane, 0,5% con ixekizumab 80 mg ogni 4 settimane, 0,7% con etanercept e 0,6% con placebo (43). Alla settimana 12 nelle prove di FUNZIONALITÀ e GIUNZIONE di secukinumab minori III, i tassi di Candida le infezioni erano 3,4 e 0% con secukinumab 300 mg, 1,7 e 1,6% con secukinumab 150 mg e 0 e 1,6% con placebo, rispettivamente (10, 18). La candidosi è stata anche segnalata con brodalumab, che ha come bersaglio IL-17RA, un componente del recettore di IL-17A. Nelle prove AMAGINE-2 e AMAGINE-3, Candida sono state riportate infezioni nel 4,5-5,0% dei pazienti che ricevevano qualsiasi dose di brodalumab e nell'1,3-3,3% dei pazienti che ricevevano ustekinumab (44). Queste infezioni erano generalmente lievi, non gravi e localizzate; non hanno richiesto l'interruzione del trattamento della psoriasi e in genere si sono risolti con la terapia antifungina standard. Pertanto, il rischio di sviluppare candidosi non sembra superare i benefici della terapia con agenti biologici, che forniscono una significativa clearance della malattia della psoriasi e riduzione dei sintomi. Candida le infezioni che si verificano durante il trattamento della psoriasi sono generalmente gestibili e non giustificano un cambiamento nella terapia.

    È interessante notare che i pazienti con psoriasi hanno maggiori probabilità di sviluppare candidosi rispetto ai normali controlli poiché l'IL-17 è implicato nella patogenesi della psoriasi (45). Questa suscettibilità è probabilmente dovuta alla disregolazione immunitaria complessiva nei pazienti con psoriasi. A questo punto, i pazienti con psoriasi hanno una riduzione delle risposte immunitarie umorali e livelli significativamente più bassi di IgM sierica, IgA e IgG contro C. albicans rispetto ai controlli (46). Inoltre, le differenze sono i livelli sierici di IL-17 non rilevati tra i pazienti con psoriasi e controlli, ma i livelli di IL-17 messenger RNA (mRNA) erano significativamente elevati nella pelle psoriasica (47). Pertanto, non sorprende che l'inibizione dell'IL-17 si traduca in un aumento del tasso di candidosi poiché gli aumenti dell'IL-17 sembrano essere localizzati sulla pelle lesionata nei pazienti con psoriasi.

    conclusioni

    La psoriasi è associata ad un aumentato rischio di candidosi e le terapie utilizzate per trattare la psoriasi possono aumentare questo rischio (10). Con la disponibilità di terapie biologiche mirate alle citochine coinvolte nei meccanismi di difesa dell'ospite (ad es. IL-17A), correlate al trattamento Candida le infezioni sono attese in una piccola percentuale di pazienti che ricevono questi agenti per la gestione della psoriasi da moderata a grave. Pertanto, è importante che i dermatologi siano consapevoli dei sintomi della candidosi e sappiano come gestirli secondo le attuali raccomandazioni delle linee guida. Con una gestione efficace della candidosi, i pazienti con psoriasi non devono sperimentare interruzioni nelle loro terapie per la psoriasi sistemica.

    Materiale supplementare elettronico

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    Ringraziamenti

    L'assistenza tecnica per l'editing e lo stile del manoscritto per la presentazione è stata fornita da Oxford PharmaGenesis Inc. ed è stata finanziata da Novartis Pharmaceuticals Corporation.

    Conformità agli standard etici

    Gli autori erano pienamente responsabili di tutti i contenuti e delle decisioni editoriali e non hanno ricevuto alcun sostegno finanziario o altra forma di compenso relativa allo sviluppo di questo articolo. Le opinioni espresse nell'articolo sono quelle degli autori e Novartis Pharmaceuticals non ha avuto alcuna influenza sui contenuti.

    Armstrong è stato ricercatore e / o ha consultato AbbVie, Amgen, Celgene, Janssen, Merck, Eli Lilly, Celgene, Novartis e Pfizer. Il Dott. Bukhalo è stato ricercatore e / o ha consultato Novartis, LeoPharma, Boehringer Ingelheim, Eli Lilly, Merck, DUSA Pharmaceuticals, Centocor, Allergan, Celgene, Galderma e Coherus, nonché relatore per Novartis. Blauvelt è stato consulente scientifico e investigatore di studi clinici per AbbVie, Amgen, Boehringer Ingelheim, Celgene, Dermira, Genentech, Janssen, Eli Lilly, Merck, Novartis, Pfizer e Sandoz.

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    Proprio qui su Facebook, bello essere qui, ragazzi, in realtà sono davvero entusiasta dell'eczema. Psoriasi o è un'acne cistica. Acne. Tutto con la pelle di tutti i tipi di diverse cose della pelle di cui parleremo un mese. Parlerò anche della mia pelle, quindi parlerò anche di quello, perché continua a venire tutti continuano a dire qualcosa sulla mia pelle o chiedendo domande sul perché la tua pelle sia bella. Perché è tuo Cosa sta succedendo con quello. Quindi ne parlerò. Un po 'di pensare che sia giunto il momento di darti il ​​mio Okay e tu, i miei segreti di pelle, che ne dici di quello che è davvero bello vero. Sarai sorpreso delle mie cose segrete per la mia pelle perché in realtà non è molto. Così influenzato. L'opposto di ciò che chiunque potrebbe effettivamente pensare, quindi voglio parlarne anche io. 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Le persone non riescono a dormire. Lì non riescono a trovarmi nel dolore ed è una combinazione, tutto ciò che riguarda l'artrite di cui parlo anche oggi, e intendo quando ci pensi, pensi che le persone sono arrivate a persone che passano davvero molto . Intendo ok. Non hai mai avuto un taglio sulla mano e ti ha fatto davvero male, hai mai avuto un graffio che ti ha mai fatto un graffio che ha bruciato un po 'che è uno scherzo rispetto a ciò che le persone hanno a che fare. Ragazzi e con cui conoscete Mia sorella, in casi davvero brutti sta soffrendo inimmaginabile, inimmaginabile, in realtà, per così tanti che ne hanno davvero a che fare. Non si tratta solo di aspetto e aspetto o ehi conosci la mia pelle e ho una bella pubblicità automobilistica. Ho visto gli spot pubblicitari sulla casa della mia famiglia l'altro giorno e poi stanno guardando la TV e ho visto uno spot sulla psoriasi da eczema ed era come um e in sostanza quello che era, era solo una preoccupazione. Sai che si mette in mostra da solo, quindi devi nasconderti nelle cose. Nel frattempo, non hanno nemmeno parlato della sofferenza che le persone affrontano, è stato incredibile perché, non è lì che sai dov'è quel pezzo di ciò che la gente passa. Incredibile e cistico. Un sacco di gente passa molto per così ne parleremo. Anche. Quindi siamo così fantastici che siamo qui, è fantastico, è bello stare con voi ragazzi. Non posso nemmeno dirti che sono davvero eccitato, quindi voglio approfondire. Lasciami iniziare con la mia pelle, ragazzi, siete fighi se comincio con la mia pelle, ne parliamo per un po ', hai 21 anni di dirigenti. L'ho appena visto arrivare. Penso che, quindi, lascia che ti parli di Okay, qual è il segreto della mia pelle, va bene, ti dirò di cosa si tratta. Il segreto della mia pelle è non dormire per anni. Va bene, lavora tutto il giorno, va bene, chiamate di emergenza per tutta la notte per decenni. 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Non sono giovane, quindi lo sai e lo sai, come se sapessi cosa dipende da ciò che pensi sia giovane e quindi Fort, quindi ti faccio sapere che ho tutte le prospettive su questo, ma l'accordo è che non sono io L'affare di pollo primaverile è che non riuscirò mai a malapena a lavarmi la faccia sopra il grande. Ora sto scrivendo il libro successivo e per tutta la notte dormo un paio d'ore durante il giorno quando posso, prendo un paio d'ore la notte quando posso e sto scrivendo il libro um se ti concentri su questo è il salvataggio del fegato della pioggia. Il libro per le ricette viventi del prossimo anno uscito voi ragazzi avete avuto una copia perché la ricetta del fegato ha la psoriasi da eczema e qui ed è questo sarà molto più approfondito di quello di cui parlerò anche un paio di minuti, c'è che c'è. Non potrei mai coprire una frazione di come riparare la tua eccellente psoriasi e tutto ciò che è nel fegato, ma non potrei mai coprire una frazione di questo, ma farò quello che ho, quindi uno degli altri segreti, la mia pelle è tossine ambientali, okay, esposizione a sostanze chimiche, ho avuto esposizione a sostanze chimiche nel corso degli anni che nessuno avrebbe mai creduto. Erano sostanze chimiche pericolose, pericolose esposte nel corso degli anni. Sto andando dritto al 100 percento onestamente dritto su tutta la linea che fa parte del mio uh. Il mio piccolo segreto del perché la mia pelle è così buona che sto diventando sarcastico. Queste sono cose che sono effettivamente passate, ma la mia pelle sembra ancora buona. Ti dirò perché la mia pelle ha davvero un bell'aspetto, quindi tra il naso mantieni la quantità di stress che ha avuto la mia vita non stressante. Ho avuto a che fare con il dono del prestito dell'udire lo spirito, non importa. Altri tipi di cose come le tossine ambientali, mi sono scontrato nel corso degli anni a causa di determinate situazioni. Lo chiami, non mi lavo nemmeno la faccia a malapena negli anni e perché la mia pelle ha un bell'aspetto. Perché sembra che tutti stiano chiedendo che non è botox. In realtà non mi avvicinerei mai al botox, consiglio di non toccarlo mai e di non avvicinarlo mai senza farlo, se puoi, mi rendo conto che la gente vuole usare il botox. Lo capisco perfettamente come sai che ottengono. Vogliono sbarazzarsi delle rughe. Vogliono sbarazzarsi di tutto ciò, ma non toccherei mai il botox qualcuno è come ehi se sta facendo botox. Voglio sapere come è il botox e sto parlando della mia pelle in questo momento. Ragazzi, solo un piccolo promemoria. Perché stiamo per fare l'eczema. Psoriasi per fare per tutti. Che è appena emerso che stiamo facendo come l'acne cistica dell'acne, stavamo parlando di tutto questo, quindi mi sto solo coprendo la pelle per un minuto. Se va bene così um così che l'accordo è che devi sapere che non c'è botox in corso con me non fare botox con te. Se lo stai facendo, senti, ho avuto rispetto per te, ovviamente, e se è quello che devi fare è quello che devi fare, è quello che vuoi fare. Quello che vuoi, lo raccomandi davvero. Quindi non lo sto facendo. Non vado da Dio, non vedi il mezzo medico nei saloni o qualcosa del genere funziona, le terme o qualcosa del genere non vedi il mezzo medico. Va bene fare un massaggio e ottenere un massaggio diventando ufficiale ottenendo qualunque cosa sia, non accadrà. Non succede Di solito non sto mai bene, sto solo lavorando molto sotto stress blah blah, qualunque cosa sia, quindi qual è il mio segreto per la pelle ed essere alla mia età ora ed essere anche il motivo per cui non ci sono le rughe e perché non c'è Lean on che io abbia mai usato la tua cortina fumogena su Facebook e anche se offrono quelli ed essendo tutto ciò che il segreto è prendersi cura del fegato proprio qui prendendosi cura del fegato. Giuro su Dio. Mi sto prendendo cura del fegato Sono stato fortunato, anche con tutto quello che ho passato e persino l'inferno che ho passato per tutta la mia vita attraverso diversi aspetti del modo in cui sai, dedicare solitudine e passare ogni singolo minuto di veglia della mia vita, aiutando le persone nelle peggiori condizioni a peggiorare le malattie e le malattie sentendo lo spirito da te che sai lavorare sodo sui libri dal non dormire perché dei libri perché tutto il resto stava ottenendo tutto ciò e tutto ciò che è stato passato e le cose normali. Tutti noi tutti gli umani attraversiamo ogni giorno. Perché la mia pelle sta bene? È perché mi sono preso cura del mio fegato perché in quelle informazioni che ho messo in soccorso del fegato proprio qui, mi sono preso cura del mio fegato dall'inizio, è questo il punto e mi sono preso cura di tutto il modo in cui tu ' ho se hai la psoriasi da eczema che non ho mai avuto la psoriasi da eczema o qualcosa del genere ma se tu, se ce l'hai, allora sì, vuoi prenderti cura del tuo fegato, è tutto per il fegato, ora entreremo in tutto anche queste altre cose, e cercherò di tenere d'occhio le tue domande lungo la strada, mentre andiamo così sì, il fegato Tutto così, quello che dici ora ed è tutto e significa che molto è responsabile per così tante cose è responsabile per l'acne cistica. Acne, quindi devi capire che è importante se hai l'acne anche se da adolescente andrai dal dottore, il dottore non dirà ehi. Sai che l'acne è perché il tuo fegato ha bisogno di lavorare da adolescente perché veniamo in questo mondo con fegati malati. In realtà veniamo in questo mondo con fegati malati, è molto importante capire, il modo in cui ho preso il mio succo di sedano qui va bene, seduto proprio qui, il succo di sedano è giusto. Qualcuno mi ha detto di recente ehi, hai sentito parlare di sedano due suoni come mi stai prendendo in giro. Mi stai prendendo in giro da un lato a dei pozzi come quello che vuoi dire con il succo di sedano sì sì sì qualcuno ne sta parlando là fuori sì così ho visto qualcosa là fuori? Sì, l'hai fatto eh, sì, stiamo parlando con il ragazzo che in realtà lo ha messo lì perché il suo spirito 16 once sta cambiando la vita e voglio parlare di parlare di succo di sedano per problemi di pelle eczema psoriasi acne succo di sedano è fondamentale. Se stai facendo il sedano solo una volta alla settimana Non abbastanza, devi avere l'acne acne cistica nel buco che devi fare il succo di sedano che devi imparare a farlo. Devi trovare un modo per fare la stessa cosa con l'eczema. La psoriasi, i sali minerali e il succo di sedano stanno uccidendo le cose che in realtà causano la tua acne e la tua psoriasi da eczema e il fegato ha tutto a che fare con esso, quindi entriamo subito. Vieni ragazzi, sto provando a fare una crociera, perché. Ho avuto informazioni sul fegato così piuttosto divertenti, anche se sulla mia pelle era giusta. Penso che sia piuttosto divertente che siano tutti questi i miei segreti e alla fine, quali sono i veri segreti per mangiare nel modo in cui dovrei. Proprio quello che predico, devo esercitarmi in ciò che predico mangiare nel modo in cui il salvataggio del fegato dice che c'è un 369 salvataggio del fegato programma qui 44 il tuo fegato per mangiare in un certo modo, prendersi cura di te stesso, in un certo modo. Sai, adottare lo stile di vita per ottenere non solo la tua pelle. Lascia che ti dica qualcosa non riguarda solo la tua pelle, ma i tuoi organi. Riguarda la salute dei tuoi organi. Non riguarda solo la salute del fegato, ma il fegato migliora, ogni organo fa una pausa, ogni organo ha la possibilità che tutto inizi a curare tutto ciò che conta, quindi collega in realtà è così tanti altri aspetti della tua salute, quindi quando fai il fegato il salvataggio del fegato e il 369 consegnano il libro di salvataggio. Stai facendo questo programma, stai facendo quello che devi fare per il tuo fegato. Puoi davvero cambiare la tua vita a tutti i livelli. Tutti i livelli dicono che puoi andare come hai fatto in tutti questi anni. Fai tutto ciò che stai facendo, incluso quello che hai affrontato, perché ottieni la neve cieca dalle letture degli spiriti in cui hai fatto migliaia e innumerevoli migliaia di centinaia di migliaia di letture nel corso degli anni e in realtà anche più di questo, come puoi farlo. Come si fa. È quello che ho messo in pratica, quello che predichi è quello che ho messo qui. Andiamo nell'eczema. Psoriasi. Ora ragazzi un po ', quindi qual è la causa. Cosa non puoi scoprire all'ambulatorio. Cosa puoi anche scoprire qual è la causa di ciò. Se tu, come un paio di cose diverse e si legge che risiede all'interno del fegato, questa è una delle cose più grandi che c'è all'interno del fegato del virus. Devi avere un virus all'interno del fegato per creare eczema o psoriasi. Devi anche avere una tossina. Devi avere un rame heavy metal. Devi avere un alto livello di rame all'interno di Quando questo fine settimana, ragazzi, non potete perdervelo, c'è un webinar o no. Questo fine settimana è il prossimo fine settimana. Voglio dire, quindi il prossimo fine settimana vai al Medical Dot Dot Com. Bene, trova il webinar sull'acne per psoriasi da eczema per il prossimo fine settimana. Sarà pieno di molte più informazioni sulla psoriasi da eczema e sull'acne di quanto non possa nemmeno fare su questo live in questo momento, quindi sai che ti sto dicendo sulla psoriasi da eczema. Devi andare su quel sito web iscriviti vai a medical medium dot com iscriviti stasera dal vivo, sarò live il prossimo fine settimana a farlo. Non puoi perderlo. Te lo ricorderò prima, dove avremo finito più tardi Comunque, prenderò un sorso di succo di sedano, quindi qual è il succo di sedano che scende nel fegato e inizia a uccidere il virus. Questo sta causando l'eczema. La psoriasi ora come fa il virus a causarci l'eccellenza aumenta come va. Come va. È possibile che si nutre di rame, che si nutre di tossine e altri pesticidi e che pieghi il fegato come per generazioni, per le generazioni della tua famiglia, tramandato perché. Passa sempre al fegato. Parlo di quello che è uno dei produttori di problemi nel salvataggio del fegato, quindi abbiamo tutto questo rame nel nostro fegato. Mantieni determinate persone non tutte, ma molte persone hanno livelli più alti quando hai livelli più alti di rame e hai un virus in cabina, che è il cine bar up. In realtà sono gli acquirenti che creano l'eczema. La psoriasi è anche il virus che crea l'artrite ariana se si nutre del rame. So di avere una risposta. Domande ancora. Sono solo che ci arriveremo e risponderemo ad alcuni dei virus che si nutrono di rilasci di rame. Come si chiamano i buoi Dermot, dai un'occhiata qui sulle superfici dei buoi Dermot. Lascia il fegato che l'autostrada Patrick lascia il fegato. Passa attraverso il corpo, attraversa il corpo, affiora attraverso il durham della pelle, quindi affiora attraverso la pelle in modo da poter ottenere eczema o psoriasi ovunque e può persino tirare in determinate aree. La dermatologia superiore e può scendere fino alle mani può scendere alle diverse parti del corpo ai piedi. Può andare ovunque e e e e ora puoi andare in faccia andare al collo ed è così che la psoriasi da eczema non è una malattia autoimmune. Ripeto l'eczema dirigere la pulizia di 28 giorni a proposito, se tu, se vuoi iniziare a fare qualcosa Ora, per la tua salute, come qualcosa di più serio che semplicemente bere dritto, succo di sedano ogni giorno che è incredibile. Tu vuoi fare qualcosa di più serio. Ragazzi, se non riuscite a ottenere questa merda basta ordinare. Questo sta arrivando solo per ordine. Quindi passa al supporto medico proprio qui. Va bene, vai al supporto medico, prendi il libro, va bene. Fai la pulizia di 28 giorni dal libro dei supporti medici, così puoi iniziare a lavorare sulla tua psoriasi da eczema se sei la prima volta qui la prima volta che vengo in una delle mie vite sono uno dei miei programmi radiofonici, qualunque cosa sia e vuoi sapere cosa andando avanti si ottiene il libro medico medio uno si fa la pulizia di 28 giorni per iniziare Portare la psoriasi iniziare a invertire l'eczema iniziare a invertire l'acne iniziare a invertire le condizioni prima di te. Ecco che puoi iniziare subito. Questo è importante prima che il salvataggio del fegato diventi giusto il sottotitolo. Diabete dell'acne, eczema della psoriasi, va bene, Dio, calcoli biliari gonfiore, problemi surrenalici affaticamento, problemi di peso del fegato grasso C, bo e malattie autoimmuni e questa è una frazione di ciò che c'è in quel libro che il libro è così pieno. È figlio Mobile, quindi torna all'eczema, alla psoriasi. Hai bisogno di un virus nel fegato che virus epstein barr. Si nutre di rame. È dentro il fegato che i dottori non lo sanno ancora, ma la scienza e la ricerca sono trascorsi 30 anni da questo forse forse anche più a lungo e quindi quel virus si nutre di quel rame, va bene. Rilascia i buoi mcdermott le superfici dei buoi del derma attraverso il flusso sanguigno arriva sotto il durham della pelle. Causa l'infiammazione che i medici hanno erroneamente diagnosticato e la comunità medica ritiene autoimmuni, quindi ciò che vorrebbero fare è dire che il tuo corpo sta attaccando se stesso. Vorrebbero solo dire grazie. Si stava attaccando, inoltre, la ricerca non sa cos'altro dire che faranno e vedere che sono i jeans, che i jeans, dov'erano, erano, erano sui problemi di Jean. 20 30 anni fa. Perché siamo a un ritmo rapido e letteralmente di malattia proprio ora, la malattia cronica è incredibile, quello che sta succedendo non sono i jeans non è autoimmune. Che cosa è un dermatologo e che galleggia in superficie Ho rovesciato la psoriasi eccellente e migliaia di persone negli anni molto prima che arrivassi molto prima di voi ragazzi, sono venuto su Facebook con informazioni. Finalmente ho messo Rescue, onestamente, se non puoi permetterti il ​​salvataggio è solo guardare il libro, conosco un libro. Il mio costo, qualunque esso sia. 15 20 dollari. Se non te lo puoi permettere, vai semplicemente in biblioteca. Non mi interessa se tutti vanno in biblioteca. Tutti vanno in biblioteca, non importa per me, basta prendere il libro. Ho solo bisogno che tu stia meglio ed è tutto ciò che conta che sia la linea di fondo, quindi così la psoriasi eczema è il più ampio lavoro di sedano. Perché la pulizia di 28 giorni funziona e prenota un supporto medico. Perché il fegato Quale è l'ultimo detergere il più ampio lavoro di salvataggio del fegato. Perché fa perché tutte queste cose hanno un lavoro e come possiamo migliorare dall'eczema. Psoriasi. Quello che succede è che il tuo fegato inizia a migliorare e cose come il succo di sedano vanno nel fegato e iniziano a uccidere e spogliare la memoria e questo è il virus che mangia il rame che crea la dermatologia e che crea la psoriasi e l'eczema, ascolta questo ritorno a questo dal vivo dopo questo e di nuovo queste informazioni, consiglierei vivamente a tutti voi ragazzi che andate ehm. Torna indietro Ascolta tutte queste cose per sapere come funziona in modo da diventare l'esperto l'intero motivo per cui sei l'esperto, è per questo che lo faccio quando sei l'esperto, quindi le cose cambiano nel mondo quando sei l'esperto. Puoi prenderti cura di te stesso, puoi aiutare gli altri, diventare un esperto ed è fantastico, quindi è eccellente. Psoriasi come si ottiene meglio. Quello che succede è la minima quantità di peccati dermatologici che sono correlati al rame e violati che vanno alla pelle e iniziano a diminuire. Cominciano a ridursi nel fegato, inizia a lavorare di nuovo, il fegato esce da questo pigro nel fegato grasso. Inizia a spurgare davvero la purga correttamente e il cibo che stai mangiando Nella pulizia di 28 giorni proprio qui da un aiuto medico medio, il corpo rilascia il derma, i buoi in modo che non vada più magro. Quindi non va alla pelle e più va. Invece, va da qualche altra parte fuori dal tuo corpo in modo da non avere l'infiammazione e che qualcuno che io e la psoriasi siamo terribili per le persone che ne soffrono è così incredibile, di ciò che le persone hanno davvero a che fare con noi per entrare che la maggior parte di tutti i problemi della pelle sono associati per fornire tutti i problemi della pelle che hanno un fegato. Tutti questi ultimi, solo tu lo sai a meno che tu non abbia letteralmente avuto una pelle superficiale, saremmo ustioni superficiali da qualcosa di peggio o sostanze chimiche gettate sulla tua superficie di la tua pelle. Se hai avuto qualcosa del genere, allora è una storia diversa. Um. Ero, ho visto quella domanda sorgere. Hai questi problemi una procedura che è una forma di eczema rosa, Asia è una parola per un diverso tipo di eczema. Ecco come funziona ci sono oltre un centinaio di varietà di eczema. Com'è ridicolo tutto ciò che sono solo riserve sull'eczema sul viso, è tutto ciò che è sul viso. Ti sto solo facendo sapere quindi tutto si applica a tutto ciò che sto dicendo qui. Tutto vale quello che sto parlando di qualcuno che parla del fatto che qualcuno lo stia chiedendo proprio ora, quindi dov'è una realizzazione. Sono molti più i buoi del derma nella traccia intestinale rispetto al solo flusso sanguigno. Quindi per favore sappilo, ma è ancora una forma di eczema. Quello che succede è che ci sono così tanti dermatologi all'interno del tuo corpo che cercano di lasciare il suo corpo che il fegato che il virus all'interno del fegato va bene e il rame e altre tossine i virus che mangiano rame e altre tossine all'interno del fegato è Ping e fa esplodere quelle tossine sta eliminando quelle tossine perché è Meet loro e quindi rilascia un veleno tossico chiama il dermatologo e questa è una dermatologia interna e scienza della ricerca. Non è a conoscenza della dermatologia interna e non esiste un luogo alternativo da nessuna parte o da nessuna parte. Ragazzi su Internet che hanno informazioni, è solo qui tutto ciò che sto dicendo è solo qui. Non esiste altrove. Ti preghiamo di sapere che se sei nuovo e otterrai il tuo aspetto, la tua conoscenza del mezzo medico è solo capelli di circa 16 once di succo di sedano a quello che fa per il corpo a stomaco vuoto nel mezzo di acido cloridrico salato che è dove tutto dipende dall'importanza di sapere che così puoi ottenere le altre informazioni in questo modo, quindi stiamo lavorando in questo modo il virus è, sta rilasciando tossine e le tossine irma stanno provando a uscire dal corpo con qualcuno con roseanna che stanno provando per uscire dal corpo in modo che provassero a lasciare il corpo attraverso il dotto biliare nella via intestinale e fuori nel mio intestino il problema è la tossina della pista intestinale di Sydney con qualcuno con roseanna e quindi a causa di quello. Arriva al viso, il viso è dove la bocca è questa la pista digestiva in rotazione. Faccia qui, qui, intorno alla bocca, qui intorno. L'ho visto qui sulla gola, l'ho visto ai lati del tiro sulla parte anteriore della gola e l'ho visto. Anche visto quaggiù perché quel dermatologo sta letteralmente uscendo dall'intestino ed è così che funziona, quindi se stai facendo una posizione, vuoi ottenere il salvataggio del fegato. Fai qualcosa al riguardo. Senti, non devi farci niente. Non devi lavorare sul tuo accessorize. Questa era l'Asia. Non devi lavorare sulla tua recitazione, che sto per entrare nel prossimo, non devi o puoi semplicemente giocare e poi trovare 10 bit di disinformazione là fuori e potresti farlo per altri cinque anni. Volevo solo ottenere il salvataggio del fegato e andare avanti e iniziare la guarigione. Il tuo viaggio di guarigione. Ti ho parlato della mia pelle e del suo segreto. Si chiama fare ciò che lo spirito mi ha dato in tutti questi anni per aiutare le persone che ho aiutato le persone a recuperarle letteralmente per portarle dove devono essere e ho detto che a malapena mi lavo la faccia mangiando, come 10 volte, un anno. Mi lavo la faccia perché quello letteralmente ci ha lasciato, ma letteralmente è quello che è stato è incredibile e che non sono a livello ti ho detto ciao stress no sonno. Tutto, ma non ci sono rughe sul mio viso, c'è una ragione e non è il botox che lo chiarisce. Ehm, quindi, e so solo che anche tu puoi prenderti cura di te stesso e puoi mantenerti in salute. Ho visto persone anche se voglio dire con i peggiori casi di acne resistere, sì, il tuo nome. La psoriasi da eczema si riprende e migliora la dermatite sulla dermatite del cuoio capelluto, dappertutto, quindi andate ragazzi Acne, parliamone. L'acne è un streptococco di streptococco è una cinghia, quindi la cinghia è ciò che l'acne è. Qual è l'intera base. Il tutto, ciò che sta dietro la fascia dell'acne si trova all'interno del sistema linfatico. È nel fegato e va al sistema linfatico. La cinghia è ciò che è nelle persone, è nella loro via intestinale. È lì dentro è nel loro fegato è dentro è nel loro sistema linfatico, che sia il tuo adolescente, che tu sia, giovane adulto, che tu sia, un adulto più anziano è di testa bianca, Rep una mano è in realtà striscia sotto quell'acne profonda quella Striscia a meno che tu non abbia questo, ostruito a pori casualmente una volta in una luna blu e sai che a causa di Dio intasare lì hai un pelo incarnito, qualcosa del genere o qualunque cosa che possa non essere spogliata ma che si verifica anche l'acne, sia che sia l'acne normale non è grave o l'acne cistica è tutta correlata allo streptococco che è un batterio. Perché il succo di sedano funziona ancora una volta perché uccide i batteri che aiuta a ucciderlo spesso aiuta a farti meglio anche evitare cibi che si nutrono di virus e batteri e agenti patogeni evitare cibi che nutrono tutto ciò che ricorda che evitare le uova. Se hai iniziato a esercitare, senti che su Internet le uova fanno bene. Ti stai solo succhiando totalmente. Capisco. Hanno un buon sapore, ma sei totalmente succhiato. Non vuoi che non vuoi essere usato qualunque cosa tu faccia, non vuoi essere usato dalla propaganda di qualcuno. Devi sempre ricordarlo. Non vendo programmi Non vendo programmi da cinquemila dollari. Ragazzi, potete iscrivervi in ​​avanti per cercare di risucchiarvi in ​​qualcosa che non sto facendo nulla del genere perché riguarda la vostra guarigione, ma ciò che accade è che vedrete tutte queste sono le cose che vi raccomandano tutte, dovrete comprare tutte queste cose diverse che non vengono utilizzate per qualcun altro è come, qualunque cosa diavolo, stanno facendo devi sempre proteggerti con tutto ciò che hai quando si tratta della tua salute. Giuro su Dio. Devi proteggerti con tutto ciò che hai per proteggere la tua famiglia, proteggere i tuoi figli, proteggere i tuoi amici e i tuoi cari, questo è quello che devi fare e non puoi essere polloni e non puoi, non puoi essere usato da chiunque quando si tratta della tua salute o di qualsiasi altra cosa del genere. Lo fa è appena vietato. L'uomo è totalmente tonsillite da ufficio è un cinturino mio nel mio oh che suona come questo è quel rafforzamento della mano, quindi sappi sempre quello e quello è il momento pazzo. È pazzesco. Quello che sto dicendo è la ricerca medica e la scienza fino ad allora anche le tonnellate di luce. È stata proprio questa cosa a caso che succede. Sa anche di cosa si tratta. Si. Sì, c'è. È il modello di inciampo che è la tonsillite, quindi l'acne torniamo a questo. Un po 'così come allacciare il lavoro per l'acne quando è, nel sistema cronicamente a lungo termine, funziona a modo suo Posiziona il sistema linfatico nelle aree sensibili più patetiche che è quest'area che è quest'area che è l'attaccatura che è qui che è qui che è tutto ciò che i tuoi vasi linfatici che reggono è in cui risiede, lascia che lascia i vasi linfatici e sale sotto il durham, un viaggio risiede tutto sotto il durham e si trova lì anche quando in realtà si è calmato è lì dormiente aspettando di uscire di nuovo aspettando che il tuo sistema venga sbalzato dalle fluttuazioni ormonali dicono che la pubertà come fluttuazioni ormonali in cui il sistema dell'Unione si abbassa non sono gli ormoni che causano l'acne non sono gli ormoni che causano nulla di ciò che non sono le mestruazioni di una donna o il ciclo di una donna o periodo che provoca l'acne è il sistema immunitario. Cadere durante il flusso ormonale, qualunque cosa possa essere, potrebbe essere l'ovulazione e il sistema immunitario fa cadere le donne che agiscono quando violano il loro modo di pensare e agire quando hanno il ciclo degli adolescenti durante la pubertà. Ottengono l'acne quando stanno attraversando la pubertà perché il sistema immunitario cala e la cinghia sfrutta il sistema immunitario rotto in quel momento, e finisce per entrare nei vasi linfatici in profondità Bianco in profondità sotto il Durham è lì che è perché la scienza accidentalmente e la ricerca nella scienza medica ha scoperto. Puoi usare gli antibiotici e ottenere l'acne meglio ai vecchi tempi erano come whoa è qualcosa che funziona. Facciamo scoppiare gli antibiotici e tutti i bambini e il motivo per cui sta cercando di controllare la cinghia che dobbiamo stare attenti perché se non lo fai, se continui a dare da mangiare agli antibiotici cinghia non è la risposta o la risposta è ottenere la dieta Non è spaventoso questa è la pulizia più semplice. Penso di averlo mai fatto, ma il più efficace, il più profondo e potente è il salvataggio del fegato e e non devi comprare la pulizia che letteralmente tutto ciò che devi fare è andare in biblioteca e prendertela prenota o ordina il libro su amazon dot com e inizia a prenderti cura di te così, parliamo un po 'di più che era l'acne um sì. Puoi fare cose in superficie sul tuo viso per l'acne sì, ma è sempre interno ciò che conta è proprio come la mia pelle che non ho mai avuto un mai avuto Intendo dire che ne ho avuto uno una volta in una luna blu per via della carpa o qualcosa del genere. Ma è come ogni due anni. Forse otterrò come un piccolo brufolo con il punto è proprio come il motivo per cui è perché mi assicuro che in me non possano esistere agenti patogeni perché ho le informazioni dallo spirito, sia che io faccia ciò che lo spirito mi dice e che abbia sempre e perché , non posso semplicemente offrirlo, che per voi ragazzi quando si tratta di skin e altre cose, questo è assolutamente quello che sono qui per totalmente qui, quindi, andiamo nel processo di Linda um piace la vite come una sorella di impegno è anche virale. È un virus all'interno del fegato che si nutre di un po 'di rame che si nutre di mercurio che si nutre con un po' di alluminio che si nutre di diversi metalli pesanti. Quindi il film di disintossicazione heavy metal va al com medico punto medio. Cerca la disintossicazione da metalli pesanti in realtà intendo che il salvataggio del fegato ha quel frullato di disintossicazione da metalli pesanti perché vuoi che i metalli stessi causino come questo pianeta, piaccia e pianifichino um, come se fosse la corolla che causa tutti quelli che vanno, causando tutte queste cose diverse, tossici metalli pesanti seduti all'interno del fegato. Come ottenere i metalli Questo è ciò che dobbiamo fare usando il frullato disintossicante pesante del metallo pesante il mezzo medico, il frullato disintossicante pesante del metallo, non c'è niente di simile che funzioni meglio. Assolutamente no, quindi devi assicurarti di farlo. È importante. Parleremo di artrite per un po 'e cercherò solo di fare un paio di domande, quindi non hai nessun incidente da quando hai tolto zucchero e grano. What happens is gluten feeds the virus that creates eczema so gluten feeds epstein barr that's inside the liver and then, when it feeds epstein barr and barr releases the dermatology and it folds up to the skin and that's that's and now you've actually you stop feeding your viruses by actually doing No gluten just gluten feeds bugs. I talk about that just see you know you're never gonna see anywhere on the Internet or any expert or anything else unless they're 30 taking from any information and tidbits from here you're never gonna see the gluten feeds viruses. They don't even know yet it's just unbelievable how, behind we are and you guys know and how powerful is that don't you want to know what nobody else does don't you want to know the best information to heal did you wanna know how to get your friends out of suffering that you wanna know how to get better. It's all important so Fiddle I've always talk about that. A little bit too. Um the spirit recommend cream oil for skin. It seeing anything like that when it comes down psoriasis and eczema um it's really a crap shoot. I say that because sometimes creams and oils um cause the worst itching for people with bad eczema psoriasis and if you try the new one and some of you recommends and it doesn't work in your skin's on fire. You have three days of hell going ahead to you. It's tricky. I usually try usually tell people until they heal internally to try not to use too many things on the surface for excellent rises when it's really bad because if it triggers, if it's if it's in 10 when hey try this new, essential oil throw it all on your excellence, psoriasis, we has tea tree oil and everything else and it don't do that. Whatever you do, but that's what people say out there, fixing out your slapping on some like ointment and you're like oh, my God, your God, and your literally, like laying in bed in agony for 23 days so that's why I'm careful when it comes down to that. I tried state you gotta be very careful with what you do if you put something on the skin. It has to be something like some kind of coconut oil you can try that it has to be really gentle has to eat something that won't be Or took wash off if you had to wash it off so you're, not in total agony. So that's important to know um. It is it is acne scar and any kind of scarring in the body. I want to cover acne scarring little bit so that come up as a question before acne scarring. Any kind of scarring is the liver when it's healthy, you can repair the scar tissue when the liver is healthy scar tissue repairs and when the liver is not healthy, skin gets saggy skin doesn't stay So when you know for my age, my skin should not be tight, it should not be tight it's tight as a drum and I don't put anything on it. I told you there's no botox and your skin should be nice and tight is what it should be and that's. What the healthy living that's from taking care of your liver so you have to remember that so with liver rescue if you're taking care of your liver for a couple of years for six months over two months and you're, starting to learn how to take care of your liver, your skin can start to tighten up. I see it all the time out there people saying well my skin is like it's five -year. My skin is wrinkly and my skin's loose know that that's all Good for years, even if you're eating a high protein diet for years, it's still not balanced. It still not good enough and the liver takes the heat and when the liver takes the heat, the skin sags to skin gets problematic. The skin gets you know and it's in it you lose it's elasticity goes away and at my age, there shouldn't be any last this today with my skin at this point there's just it should be. It shouldn't be like tight, like it is and it should, it should have wrinkles And it Should have all kinds of things and it doesn't because of following the liver rescue like liver rescue lifestyle. That I've fallen and I said you know what I'm gonna make sure that we do. The best. This, this little book this isn't the book. This is the manuscript right here this thing is massive when you get this um good luck reading it in the sense where you're not gonna read. It in a day so take time out and just get through piece by piece and your end and just it's it's so packed It's crazy how back to this, dermatitis, another liver issue totally another liberal issue. Dermatitis stagnant sluggish liver okay stagnant, sluggish liver also, a liver filled the pathogens also liver filled with heavy metals. So if you wanna get rid of your dermatitis, you wanna get rid of your dermatology, Dr scalp. You wanna get rid of your dermatitis off your face. I mean you know I had people have come to me over the years. It is literally skin flaking everywhere flaking and peeling and just coming off your face for they could just do this and it just keeps on coming off coming off coming off and that's just it's everywhere, so people are actually like that. They really suffer with It's different ways, including on their bodies and all kinds of places and that's the liver that sluggish and deliver filled with toxins and poisons. That's what that is so. I'm gonna give you know and and liver rescue. I talk about the petro chemicals we're exposed to better sitting inside the liver the perfumes tacoma loans by the way, I breathe in my whole life, most of my life. Second hand smoke okay. I breathe in so much second Smoke you don't even know you don't even know. Like I'm talking a ton of it. Alright and it's like it's like you know, and but I've taken care of my liver so we've been able to, because all that second hand smoke or all that cologne, all that all that pesticide in somebody's yard spring I've had pesticides sprayed on me from Lake like people's yards, I've had like you name, it I've lived in places where they sprayed pesticides and because it was all the only I had was I lived in places in apartments to try to survive we're literally eat their spring every other day, just just tons of pesticides and herbicide and fungicide and just coming out of trucks and spring on lawns and treatments and all that in six I've been I've been covered with that stuff. I walked out of my apartment and had that been Dallas to buy that stuff in my day and my skin shouldn't look like it does okay so I've been doused with that that's what I'm trying to say I've breathe in second hand smoke I've lived near That you use that would be like toxic to other people and the second in a heartbeat and that taking care of the liver has done it. Taking care of the liver has really been a miracle for all the people. I've helped over the years and I talk about in liver rescue. We get exposed to um not just pharmaceuticals when we've taken pharmaceuticals so we've had pharmaceuticals in your system when you guys probably have lots of people all sits inside the liver, that's your chemicals plastics gasoline from the gas station exhaust fumes diesel fumes from the truck in front of you all goes inside the liver make up all kinds of makeup and all kinds of hair sprays, aerosols, air fresheners goes on and on and on, and on you don't have to hide from life Sits in the liver you have to get it out now to live, rescue also help what does it do when you get it all out. Your skin condition gets better. Okay. All of it um so okay, let's go to us. Ariana arthritis for a little bit, but we still got a little bit of time. Sorry haddock arthritis is a dermatologic surgeon coming out of the liver okay and the neurotoxins and coming out of the liver that story is ariana arthritis is it's the epstein barr sitting inside the liver eating food like copper and other This isn't toxins, including foods, we eat eating those foods and releasing neurotoxins and and and irma toxin, both going to the skin and joints. So then you have the pain Associated with the rashes sorry haddock. Arthritis. You can do something about it. Okay. You can do something about it. Get the liver rescue start fixing it start getting it better um. I was talking about White heads, White heads, is a form of acne that's also strep related um shrimp has there's different varieties of Strip people have more than one variety of strap inside of them. They have sometimes multiple varieties, sometimes for Varieties sometimes less sometimes one but mostly more than one when you have multiple varieties, you can get whitehead's. You can get different varieties of stress related acne. You can get different rates of Strip problems and that's it. You can get so that's part of the whitehead's. Let's keep on going let's go it's covered dermatitis, a little bit um covered scarring the little bit you get deliver better scars go away skin tightens people all into College in these days take collagen in just collagen collagen that's Cancer you won't see me recommending collagen there's a reason for that. I recommend and fixing the problem you fix. The problem which is your liver. You don't need to be buying into all this other stuff and you name it. You don't need to buy into it. It's whatever you do um let's see hi I'm stuck with high for couple of minutes hives is the body reacting to the poison or toxin from either virus or bacteria. Most hives are viral related The virus is releasing toxins, those toxins or servicing lymphatic system in flames. You get hives so that's basically Heights it's just clear and cut it's cut and clear and simple. It's you've got something brewing inside of you and people with lupus have it people don't have hives and they also get diagnose lupus some don't get diagnosed, but they have hired some people just trash out mysteriously. Some people just get the hives all over the place. It happens periodically with that is the body reacting to a poison that was just released from a bug inside of us get the bugs out of us it's it's you can do it in liver Rescue um, I talk about in liver rescue at whole section on supplements. What supplements you can take to help yourself to actually get rid of um all the different pathogens that responsible for eczema psoriasis responsible for strap responsible for a rotation acne responsible for hives. It goes on and on and on don't miss the webinar next weekend because I go into a lot of the details to try to help you with all of this don't miss. 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You have to understand that you have to know what it's like and you have to be there for them and I said okay alright I'm on board. You know I cried after that but I said I'm on board so anyway we're going to peeling hands and feet let's cover that a little bit do you have water to celery juice, No, anymore to celery juice unless you have no choice to add some to the blended version when you put it in the blender, you put the celery in a blender blend. It all up and I, like putting a lot of celery in the blender blending. It all up if I don't have a juicer and then putting it in cheese cloth and squeeze your nut back nut coffee and squeezing it did use out. I don't want to add water, but if you have celery that seems to be drying it's not really creating much whatever you gotta add a little water I'm okay with it, but try not to add water. If you can um I like to sing Wait my salary just right here this was just um that you said actually couple of out three hours ago. 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    Fatti sulla psoriasi

    Cos'è la psoriasi?

    La psoriasi è una condizione cutanea non contagiosa e cronica che produce placche di pelle ispessita e desquamante. I fiocchi secchi delle squame della pelle derivano dalla proliferazione eccessivamente rapida delle cellule della pelle. La proliferazione delle cellule della pelle è innescata da sostanze chimiche infiammatorie prodotte da globuli bianchi specializzati chiamati linfociti T. La psoriasi colpisce comunemente la pelle dei gomiti, delle ginocchia e del cuoio capelluto.

    Lo spettro della malattia varia da lieve con coinvolgimento limitato di piccole aree della pelle a placche grandi e spesse a pelle infiammata rossa che colpisce l'intera superficie corporea.

    La psoriasi è considerata una condizione infiammatoria della pelle incurabile, a lungo termine (cronica). Ha un corso variabile, periodicamente migliorando e peggiorando. Non è insolito che la psoriasi scompaia spontaneamente per anni e rimanga in remissione. Molte persone notano un peggioramento dei sintomi nei mesi invernali più freddi.

    La psoriasi colpisce tutte le razze ed entrambi i sessi. Sebbene la psoriasi possa essere vista in persone di qualsiasi età, dai bambini agli anziani, più comunemente i pazienti vengono diagnosticati per la prima volta nei loro primi anni dell'adulto. La qualità della vita dei pazienti con psoriasi è spesso ridotta a causa dell'aspetto della loro pelle. Recentemente, è diventato chiaro che le persone con psoriasi hanno maggiori probabilità di avere diabete, lipidi nel sangue alti, malattie cardiovascolari e una varietà di altre malattie infiammatorie. Ciò può riflettere l'incapacità di controllare l'infiammazione. La cura della psoriasi richiede un lavoro di squadra medico.

    No. La psoriasi non è contagiosa. La psoriasi non viene trasmessa sessualmente o per contatto fisico. La psoriasi non è causata da stile di vita, dieta o cattiva igiene.

    Mentre la causa esatta della psoriasi è sconosciuta, i ricercatori considerano i fattori ambientali, genetici e del sistema immunitario che svolgono ruoli nell'insorgere della malattia.

    Quali sono le cause della psoriasi e i fattori di rischio?

    La causa esatta rimane sconosciuta. È coinvolta una combinazione di elementi, tra cui la predisposizione genetica e fattori ambientali. È comune che la psoriasi si trovi nei membri della stessa famiglia. Si ritiene che i difetti della regolazione immunitaria e il controllo dell'infiammazione svolgano ruoli importanti. Alcuni farmaci come i beta-bloccanti sono stati collegati alla psoriasi. Nonostante le ricerche degli ultimi 30 anni, il “commutatore principale” che attiva la psoriasi è ancora un mistero.

    Quali sono i diversi tipi di psoriasi?

    Esistono diverse forme di psoriasi, tra cui la psoriasi a placche o la psoriasi vulgaris (tipo di placca comune), la psoriasi guttata (piccoli punti simili a gocce), la psoriasi inversa (nelle pieghe come le ascelle, l'ombelico, l'inguine e i glutei), e psoriasi pustolosa (piccole vesciche giallastre piene di pus). Quando sono coinvolti i palmi delle mani e le piante dei piedi, questa è nota come psoriasi palmoplantare. Nella psoriasi eritrodermica, l'intera superficie della pelle è coinvolta con la malattia. I pazienti con questa forma di psoriasi sentono spesso freddo e possono sviluppare insufficienza cardiaca congestizia se hanno un problema cardiaco preesistente. La psoriasi delle unghie produce unghie denocciolate gialle che possono essere confuse con i funghi delle unghie. La psoriasi del cuoio capelluto può essere abbastanza grave da produrre perdita di capelli localizzata, molta forfora e forte prurito.

    La psoriasi può influenzare le mie articolazioni?

    Sì, la psoriasi è associata a articolazioni infiammate in circa un terzo delle persone colpite. In effetti, a volte i dolori articolari possono essere l'unico segno del disturbo, con la pelle completamente chiara. La malattia articolare associata alla psoriasi viene definita artrite psoriasica. I pazienti possono avere un'infiammazione di qualsiasi articolazione (artrite), sebbene le articolazioni delle mani, delle ginocchia e delle caviglie tendano ad essere colpite più comunemente. L'artrite psoriasica è una forma infiammatoria e distruttiva di artrite e deve essere trattata con farmaci per fermare la progressione della malattia.

    L'età media per l'insorgenza dell'artrite psoriasica è di 30-40 anni. Di solito, i sintomi e i segni della pelle precedono l'insorgenza dell'artrite.

    La psoriasi può colpire solo le mie unghie?

    Sì, la psoriasi può coinvolgere solo le unghie in un numero limitato di pazienti. Di solito, i segni delle unghie accompagnano i sintomi e i segni della pelle e dell'artrite. La psoriasi delle unghie è in genere molto difficile da trattare. Le opzioni terapeutiche sono alquanto limitate e comprendono potenti steroidi topici applicati sulla cuticola a base di unghie, iniezione di steroidi sulla cuticola a base di unghie e farmaci orali o sistemici come descritto di seguito per il trattamento della psoriasi.

    Quali sono i sintomi e i segni della psoriasi? Che aspetto ha la psoriasi?

    I segni e i sintomi della psoriasi a placche appaiono come piccole protuberanze squamose rosse o rosa che si fondono in placche di pelle sollevata. La psoriasi a placche colpisce classicamente la pelle su gomiti, ginocchia e cuoio capelluto ed è spesso pruriginosa. Sebbene possa essere coinvolta qualsiasi area, la psoriasi a placche tende ad essere più comune nei siti di attrito, graffi o abrasioni. A volte staccare uno di questi piccoli fiocchi bianchi secchi di pelle provoca una piccola macchia di sangue sulla pelle. Questo è un segno diagnostico speciale nella psoriasi chiamato il segno di Auspitz.

    Le unghie e le unghie dei piedi presentano spesso piccole fossette (depressioni puntuali) e / o più grandi separazioni bruno-giallastre dell'unghia dal letto ungueale alla punta delle dita chiamate onicolisi distale. La psoriasi delle unghie può essere confusa e erroneamente diagnosticata come un'infezione fungina delle unghie.

    I sintomi e i segni della psoriasi guttata includono protuberanze o piccole placche (pollici o meno) di prurito rosso, desquamazione della pelle che possono apparire in modo esplosivo, colpendo simultaneamente grandi parti della superficie della pelle, dopo un mal di gola.

    Nella psoriasi inversa, le lesioni genitali, in particolare all'inguine e sulla testa del pene, sono comuni. La psoriasi in aree umide come l'ombelico o l'area tra i glutei (pieghe interglutei) può apparire come placche rosse piatte senza molto ridimensionamento. Questo può essere confuso con altre condizioni della pelle come infezioni fungine, infezioni da lieviti, eruzioni allergiche o infezioni batteriche.

    Sintomi e segni di psoriasi pustolosa comprendono ad insorgenza rapida di gruppi di piccoli dossi pieni di pus sul busto. I pazienti sono spesso malati sistemici e possono avere la febbre.

    La psoriasi eritrodermica appare come ampie aree di pelle rossa che coinvolgono spesso l'intera superficie della pelle. I pazienti possono spesso sentirsi raffreddati.

    La psoriasi del cuoio capelluto può apparire come una forte forfora con fiocchi secchi e aree rosse della pelle. Può essere difficile distinguere tra psoriasi del cuoio capelluto e dermatite seborroica quando è coinvolto solo il cuoio capelluto. Tuttavia, il trattamento è spesso molto simile per entrambe le condizioni.

    In che modo gli operatori sanitari diagnosticano la psoriasi?

    La diagnosi della psoriasi viene in genere ottenuta ottenendo informazioni dall'esame fisico della pelle, dall'anamnesi e dall'anamnesi familiare pertinente.

    A volte possono essere necessari test di laboratorio, incluso un esame microscopico di tessuto ottenuto da una biopsia cutanea.

    Eczema vs. psoriasi

    Occasionalmente, può essere difficile differenziare la dermatite eczematosa dalla psoriasi. Questo è quando una biopsia può essere abbastanza preziosa per distinguere tra le due condizioni. Da notare, sia la dermatite eczematosa che la psoriasi rispondono spesso a trattamenti simili. Alcuni tipi di dermatite eczematosa possono essere curati laddove non è il caso della psoriasi.

    Quante persone hanno la psoriasi?

    La psoriasi è una condizione della pelle abbastanza comune e si stima che colpisca circa l'1% -3% della popolazione degli Stati Uniti. Attualmente colpisce circa 7,5 milioni – 8,5 milioni di persone negli Stati Uniti. È visto in tutto il mondo in circa 125 milioni di persone. È interessante notare che gli afroamericani hanno circa la metà del tasso di psoriasi rispetto ai caucasici.

    La psoriasi è contagiosa?

    No. Una persona non può prenderlo da qualcun altro e non può passarlo a nessun altro per contatto pelle a pelle. Il contatto diretto con qualcuno con la psoriasi ogni giorno non trasmetterà mai la condizione.

    Esiste una cura per la psoriasi?

    No, la psoriasi non è attualmente curabile. Tuttavia, può andare in remissione, producendo una superficie cutanea del tutto normale. La ricerca in corso sta attivamente facendo progressi nella ricerca di trattamenti migliori e di una possibile cura in futuro.

    La psoriasi è ereditaria?

    Sebbene la psoriasi non sia contagiosa da persona a persona, esiste una tendenza ereditaria nota. Pertanto, la storia familiare è molto utile nel formulare la diagnosi.

    Quali specialisti sanitari trattano la psoriasi?

    I dermatologi sono medici specializzati nella diagnosi e nel trattamento della psoriasi, mentre i reumatologi sono specializzati nel trattamento dei disturbi articolari e dell'artrite psoriasica. Molti tipi di medici possono trattare la psoriasi, compresi dermatologi, medici di famiglia, medici di medicina interna, reumatologi e altri medici. Alcuni pazienti hanno anche visto altri professionisti della salute alleati come agopuntori, professionisti olistici, chiropratici e nutrizionisti.

    L'American Academy of Dermatology e la National Psoriasis Foundation sono eccellenti fonti per aiutare a trovare medici specializzati in questa malattia. Non tutti i dermatologi e i reumatologi trattano la psoriasi. La National Psoriasis Foundation ha uno dei database più aggiornati degli attuali specialisti della psoriasi.

    È ora evidente che i pazienti con psoriasi sono inclini a una varietà di altre condizioni patologiche, le cosiddette comorbidità. Le malattie cardiovascolari, il diabete, l'ipertensione, le malattie infiammatorie intestinali, l'iperlipidemia, i problemi al fegato e l'artrite sono più comuni nei pazienti con psoriasi. È molto importante che tutti i pazienti con psoriasi siano attentamente monitorati dai loro fornitori di cure primarie per queste malattie associate. L'infiammazione articolare dell'artrite psoriasica e le sue complicanze sono spesso gestite dai reumatologi.

    Quali sono le opzioni di trattamento della psoriasi?

    Esistono molte efficaci opzioni di trattamento della psoriasi. Il miglior trattamento è determinato individualmente dal medico curante e dipende, in parte, dal tipo di malattia, dalla gravità e dalla quantità di pelle coinvolta e dal tipo di copertura assicurativa.

    Per le malattie lievi che coinvolgono solo piccole aree del corpo (meno del 10% della superficie totale della pelle), i trattamenti topici (pelle applicata), come creme, lozioni e spray, possono essere molto efficaci e sicuri da usare. Occasionalmente può essere utile una piccola iniezione locale di steroidi direttamente in una placca psoriasica isolata dura o resistente.

    Per le malattie da moderate a gravi che coinvolgono aree molto più grandi del corpo (> 10% o più della superficie totale della pelle), i prodotti topici potrebbero non essere efficaci o pratici da applicare. Ciò può richiedere trattamenti con luce ultravioletta o medicinali sistemici (trattamenti per tutto il corpo come pillole o iniezioni). I farmaci interni di solito hanno maggiori rischi. Poiché la terapia topica non ha alcun effetto sull'artrite psoriasica, in genere sono necessari farmaci sistemici per fermare la progressione verso la distruzione permanente dell'articolazione.

    È importante tenere presente che, come in qualsiasi condizione medica, tutti i medicinali comportano possibili effetti collaterali. Nessun farmaco è efficace al 100% per tutti e nessun farmaco è sicuro al 100%. La decisione di utilizzare qualsiasi farmaco richiede un'attenta valutazione e discussione con il proprio medico. I rischi e i potenziali benefici dei farmaci devono essere considerati per ogni tipo di psoriasi e per l'individuo. Di due pazienti con esattamente la stessa quantità di malattia, uno può tollerarlo con un trattamento molto limitato, mentre l'altro può diventare incapace e richiedere un trattamento internamente.

    Una proposta per ridurre al minimo la tossicità di alcuni di questi medicinali è stata comunemente chiamata terapia “rotazionale”. L'idea è di cambiare i farmaci anti-psoriasi ogni 6-24 mesi al fine di ridurre al minimo la tossicità di un farmaco. A seconda dei farmaci selezionati, questa proposta può essere un'opzione. Un'eccezione a questa proposta è l'uso dei più recenti farmaci biologici come descritto di seguito. Un individuo che ha usato steroidi topici forti su vaste aree del corpo per periodi prolungati può trarre beneficio dall'interruzione degli steroidi per un po 'e passando a una terapia diversa.

    Quali creme, lozioni e rimedi casalinghi sono disponibili per la psoriasi?

    I trattamenti topici (applicati sulla pelle) includono corticosteroidi topici, creme analogiche alla vitamina D come calcipotriene (calcitrene, dovonex, sorilux), retinoidi topici (tazarotene (Tazorac)), creme idratanti, immunomodulatori topici (tacrolimus e pimecrolimus), catrame di carbone, anthralin e altri .

    Sono disponibili shampoo per la psoriasi?

    Gli shampoo al catrame di carbone sono molto utili nel controllo della psoriasi del cuoio capelluto. L'uso quotidiano dello shampoo può essere una terapia aggiuntiva molto benefica. Ci sono una varietà di shampoo disponibili senza prescrizione medica. Non ci sono prove che uno shampoo sia superiore a un altro. In generale, la selezione di uno shampoo al catrame è semplicemente una questione di preferenza personale.

    Quali farmaci orali sono disponibili per la psoriasi?

    I farmaci orali includono metotrexato (Trexall), acitretina (Soriatane), ciclosporina (Neoral), apremilast (Otezla) e altri. Il prednisone orale (corticosteroide) non è generalmente utilizzato nella psoriasi e può causare una riacutizzazione della malattia se somministrato.

    Quali iniezioni o infusioni sono disponibili per la psoriasi?

    Recentemente, un nuovo gruppo di farmaci chiamati biologici è diventato disponibile per curare la psoriasi e l'artrite psoriasica. Sono prodotti da colture cellulari viventi in un ambiente industriale. Sono tutte proteine ​​e quindi devono essere somministrate attraverso la pelle perché altrimenti sarebbero degradate durante la digestione. Tutti i prodotti biologici agiscono sopprimendo determinate parti specifiche della risposta infiammatoria immunitaria che sono iperattive nella psoriasi. Un metodo conveniente per classificare questi farmaci è sulla base del loro sito di azione:

    La scelta del farmaco può essere complicata e il tuo medico ti aiuterà a selezionare l'opzione migliore. In alcuni pazienti potrebbe essere possibile prevedere l'efficacia del farmaco sulla base della genetica di un potenziale paziente. Sembra che la presenza del gene HLA-Cw6 sia correlata a una risposta benefica a ustekinumab.

    Nuovi farmaci sono in fase di sviluppo e senza dubbio saranno disponibili nel prossimo futuro. Poiché questa classe di farmaci è abbastanza nuova, il monitoraggio continuo e la segnalazione degli effetti collaterali continuano e la sicurezza a lungo termine continua a essere monitorata. I prodotti biologici sono tutti relativamente costosi, soprattutto in considerazione del fatto che nessuno di essi è curativo. Di recente, la FDA ha tentato di affrontare questo problema consentendo l'uso di farmaci “biosimilari”. Questi farmaci sono strutturalmente identici a uno specifico farmaco biologico e si presume che producano risposte terapeutiche identiche all'uomo rispetto all'originale, ma sono prodotti utilizzando metodologie diverse. I biosimilari dovrebbero essere disponibili a una frazione del costo dell'originale. Se questo sarà un approccio efficace resta da vedere. L'unico biosimilare attualmente disponibile è infliximab (Inflectra). Altri due farmaci biosimilari sono stati accettati dalla FDA, un equivalente etanercept (Erelzi) e un equivalente adalimumab (Amjevita) – ma attualmente non sono disponibili.

    Alcuni farmaci biologici devono essere somministrati mediante autoiniezioni per uso domestico, mentre altri vengono somministrati per infusione endovenosa nell'ufficio del medico. I biologici hanno alcuni requisiti di screening come un test di screening della tubercolosi (test cutaneo della tubercolosi o test PPD) e altri laboratori prima di iniziare la terapia. Come con qualsiasi farmaco, sono possibili effetti collaterali con tutti i farmaci biologici. I potenziali effetti collaterali comuni comprendono lievi reazioni locali nel sito di iniezione (arrossamento e tenerezza). Esistono preoccupazioni per gravi infezioni e potenziali neoplasie con quasi tutti i farmaci biologici. Le precauzioni comprendono pazienti con infezione da epatite B nota o sospetta, tubercolosi attiva e possibilmente HIV / AIDS. Come considerazione generale, questi farmaci potrebbero non essere la scelta ideale per i pazienti con anamnesi di cancro e pazienti attivamente sottoposti a terapia antitumorale. In particolare, potrebbe esserci una maggiore associazione del linfoma nei pazienti che assumono un trattamento biologico.

    I farmaci biologici sono costosi farmaci che variano nel prezzo da alcune a decine di migliaia di dollari all'anno a persona. Il loro utilizzo può essere limitato da disponibilità, costi e approvazione dell'assicurazione. Non tutti i piani assicurativi sui farmaci coprono completamente questi farmaci per tutte le condizioni. I pazienti devono verificare con la loro assicurazione e possono richiedere una richiesta di autorizzazione preventiva per l'approvazione della copertura. Alcuni produttori biologici hanno programmi di assistenza al paziente per aiutare con problemi finanziari. Pertanto, la scelta del farmaco giusto per la tua condizione dipende da molti fattori, non tutti medici. Inoltre, la comodità di ricevere i farmaci e lo stile di vita influiscono sulla scelta del giusto trattamento biologico.

    Esiste una dieta anti-psoriasi?

    La maggior parte dei pazienti con psoriasi sembrano essere in sovrappeso. Poiché esiste una predisposizione per quei pazienti a sviluppare malattie cardiovascolari e diabete, si suggerisce vivamente di provare a mantenere un peso corporeo normale. Sebbene l'evidenza sia scarsa, è stato suggerito che i pazienti magri hanno maggiori probabilità di rispondere al trattamento.

    Sebbene gli studi dietetici siano notoriamente difficili da eseguire e interpretare, sembra probabile che una dieta il cui contenuto di grassi sia composto da oli polinsaturi come olio di oliva e olio di pesce sia benefica per la psoriasi. La cosiddetta dieta mediterranea è un esempio.

    Che dire della terapia della luce per la psoriasi?

    La fototerapia è anche chiamata fototerapia. Esistono diversi tipi di terapie mediche leggere che includono PUVA (acronimo di psoralen + UVA), UVB e UVB a banda stretta. Queste fonti di luce artificiale sono state utilizzate per decenni e generalmente sono disponibili solo in alcuni studi medici. Ci sono alcune aziende che possono vendere scatole luminose o lampadine per la terapia della luce domestica prescritta.

    La luce solare naturale è anche usata per trattare la psoriasi. In alcuni pazienti esposizioni giornaliere brevi e controllate alla luce solare naturale possono aiutare o eliminare la psoriasi. La pelle non affetta da psoriasi e le aree sensibili come il viso e le mani potrebbero dover essere protette durante l'esposizione al sole.

    Esistono anche più fonti di luce più recenti come laser e terapia fotodinamica (uso di un farmaco che attiva la luce e una fonte di luce speciale) che sono stati usati per trattare la psoriasi.

    PUVA è un trattamento speciale che utilizza un farmaco fotosensibilizzante e un'esposizione alla luce artificiale temporizzata composta da lunghezze d'onda della luce ultravioletta nello spettro UVA. Il farmaco fotosensibilizzante in PUVA si chiama psoralene. Sia la psoralene che la luce UVA devono essere somministrate entro un'ora l'una dall'altra affinché si verifichi una risposta. Questi trattamenti vengono generalmente somministrati nell'ambulatorio medico due o tre volte alla settimana. Di solito sono necessarie diverse settimane di PUVA prima di vedere risultati significativi. Il tempo di esposizione alla luce aumenta gradualmente durante ogni trattamento successivo. Gli psoraleni possono essere somministrati per via orale come una pillola o topicamente come un bagno o una lozione. Dopo un breve periodo di incubazione, la pelle viene esposta a una lunghezza d'onda speciale della luce ultravioletta chiamata UVA. I pazienti che usano PUVA sono generalmente sensibili al sole e devono evitare l'esposizione al sole per un periodo di tempo dopo PUVA. Gli effetti collaterali comuni con PUVA includono bruciore, invecchiamento della pelle, aumento delle macchie marroni chiamate lentiggini e un aumento del rischio di cancro della pelle, incluso il melanoma. Il relativo aumento del rischio di cancro della pelle con il trattamento PUVA è controverso. I trattamenti PUVA devono essere attentamente monitorati da un medico e interrotti quando è stato raggiunto un numero massimo di trattamenti.

    La fototerapia UVB a banda stretta è un trattamento di luce artificiale che utilizza lunghezze d'onda della luce molto limitate. Viene spesso somministrato quotidianamente o 2-3 volte a settimana. UVB è anche un componente della luce solare naturale. Il dosaggio UVB si basa sul tempo e l'esposizione viene gradualmente aumentata come tollerato. I potenziali effetti collaterali con UVB comprendono bruciore della pelle, invecchiamento precoce e possibile aumento del rischio di cancro della pelle. Il relativo aumento del rischio di cancro della pelle con il trattamento UVB richiede ulteriori studi, ma probabilmente è inferiore a PUVA o UVB tradizionale.

    A volte UVB è combinato con altri trattamenti come l'applicazione di catrame. Goeckerman è una speciale terapia per la psoriasi che utilizza questa combinazione. Alcuni centri hanno utilizzato questa terapia in un ambiente di tipo “asilo nido” in cui i pazienti sono nella clinica di trattamento della psoriasi tutto il giorno per diverse settimane e vanno a casa ogni sera.

    Recentemente, è stato sviluppato un laser (laser ad eccimeri XTRAC) che genera luce ultravioletta nella stessa gamma della luce ultravioletta a banda stretta. Questa luce può essere utile per la psoriasi localizzata in piccole aree della pelle come i palmi, le piante dei piedi e il cuoio capelluto. Non è pratico da utilizzare in malattie estese.

    Qual è la prognosi a lungo termine con la psoriasi? Quali sono le complicanze della psoriasi?

    Nel complesso, la prognosi per la maggior parte dei pazienti con psoriasi è buona. Sebbene non sia curabile, è controllabile. Come descritto sopra, studi recenti mostrano un'associazione di psoriasi e altre condizioni mediche, tra cui obesità, diabete e malattie cardiache.

    È possibile prevenire la psoriasi?

    Poiché la psoriasi è ereditata, in questo momento è impossibile suggerire qualsiasi cosa che possa impedire il suo sviluppo oltre a indulgere in uno stile di vita sano.

    Cosa riserva il futuro per la psoriasi?

    La ricerca sulla psoriasi è fortemente finanziata e ha grandi promesse per il futuro. Solo gli ultimi cinque o dieci anni hanno prodotto grandi miglioramenti nel trattamento della malattia con farmaci volti a controllare i siti precisi del processo di infiammazione. Sono necessarie ricerche continue per decifrare la causa ultima alla base di questa malattia.

    Esiste un gruppo nazionale di supporto alla psoriasi?

    Sì, la National Psoriasis Foundation (NPF) è un'organizzazione dedicata ad aiutare i pazienti con psoriasi e a promuovere la ricerca in questo campo. Tengono riunioni capitolari nazionali e locali. Il sito web NPF (http://www.psoriasis.org/home/) condivide informazioni mediche affidabili aggiornate e statistiche sulla condizione.

    Dove possono ottenere maggiori informazioni sulla psoriasi?

    Un dermatologo, l'American Academy of Dermatology a http://www.AAD.org e la National Psoriasis Foundation a http://www.psoriasis.org/home/ possono essere eccellenti fonti di ulteriori informazioni.

    Ci sono molti studi clinici in corso per la psoriasi in tutti gli Stati Uniti e nel mondo. Molti di questi studi clinici sono in corso presso centri medici accademici o universitari e sono spesso aperti ai pazienti senza costi.

    Gli studi clinici hanno spesso requisiti specifici per i tipi e la gravità della psoriasi che possono essere arruolati in uno studio specifico. I pazienti devono contattare questi centri e informarsi sui requisiti specifici dello studio. Alcuni studi hanno restrizioni su quali farmaci recenti sono stati usati per la psoriasi, i farmaci attuali e la salute generale.

    Alcuni dei molti centri medici negli Stati Uniti che offrono studi clinici per la psoriasi includono l'Università della California, il Dipartimento di Dermatologia di San Francisco, l'Università della California, il Dipartimento di Dermatologia di Irvine e la St. Louis University Medical School.

    Revisione medica del 2/1/2018

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    Leggi l'originale:

    Sintomi, trattamento, cause, immagini e dieta della psoriasi

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    • J&J's Tremfya filed for approval in US for psoriatic arthritis – PMLiVE – September 22nd, 2019
    • Cayenne Pepper Relieves Joint Pain, Treats Psoriasis And Other Health Benefits – Medical Daily – September 22nd, 2019
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    Sappiamo tutti che l'alimentazione – il modo in cui mangiamo, i cibi che consumiamo, il modo di preparazione, la quantità e così via, influenzano le condizioni del nostro corpo generale. Allo stesso modo, nel corso degli anni, alcuni alimenti sono stati “cristallizzati” che hanno un effetto benefico sulla condizione, ma anche quelli che dovrebbero essere evitati.

    Sulla base della scoperta dopo molti anni di monitoraggio di molti pazienti con psoriasi, si può concludere che la dieta dei pazienti con psoriasi dovrebbe essere una dieta semplice, equilibrata e sana. I pazienti con psoriasi devono mantenere il peso corporeo ideale e prestare attenzione all'esercizio e allo sport ogni giorno.

    Molti studi relativi alla corretta alimentazione e alla psoriasi mostrano che alcune scelte dietetiche particolari possono influenzare il decorso della psoriasi, ma nessuna è stata scientificamente dimostrata. È noto da tempo che le condizioni della pelle migliorano limitando le calorie nella dieta.

    È stato osservato che l'obesità influisce negativamente sul decorso della psoriasi.

    L'aspetto della psoriasi è strettamente correlato alla salute del sistema digestivo. Ecco perché i cambiamenti nella dieta sono una delle prime cose che puoi fare per trattare o controllare la condizione.

    Gli studi hanno dimostrato che i pazienti che adattato il loro regime alimentare, ridotto la massa corporea e smesso di bere alcolici ha avuto risultati migliori – i miglioramenti sono stati più lunghi, la malattia attiva più lieve e il trattamento più efficace.

    I postulati alimentari di base comprendono il mantenimento di una massa corporea ottimale, un ridotto apporto di grassi e proteine ​​saturi, un maggiore apporto di alimenti vegetali, in particolare frutta e verdura fresca e cibi ricchi di fibre alimentari. Aiuta anche con le forme più gravi di malattia. Sono anche utili integratori alimentari, in particolare vitamina E, coenzima Q10 e selenio.

    Cercheremo di sistematizzare la visualizzazione di alimenti desiderabili e indesiderati:

    Gli alimenti preferiti sono:

    • mele, mirtilli rossi, prugne secche, avocado, guava, noci
    • carciofi, carote, sedano, biscotti, fagioli, cavolo, ravanello, aglio, cetrioli, zucchine, panna acida, pasticceria.
    • Riso, orzo, prosa, segale, lino, olio di semi di lino, acidi grassi Omega-3 e Omega-6, germogli, fagioli, soia.
    • il salmone, come uno dei più grandi pesci con contenuto di acidi grassi omega 3, è l'alimento perfetto per prevenire i processi antinfiammatori. Quindi aringhe, sardine, locuste, crusca, frutti di mare, siero di latte,
    • Kurkuma, uno dei cibi ayurvedici più famosi, proprio come lo zenzero, è ottimo per alleviare e calmare i sintomi della psoriasi.
    • non ci sono molte piante migliori nel trattamento di varie malattie e nella promozione della salute dell'aglio – ad eccezione della buona pressione sanguigna, della salute cardiovascolare, l'aglio fa bene alla pelle.
    • I broccoli sono una verdura ricca di beta carotene e vitamina C, possono fare miracoli per la salute della tua pelle.
    • La psoriasi è anche nota come reazione alla suscettibilità al glutine. Questo è esattamente il motivo per cui il grano saraceno può essere l'alimento perfetto per migliorare la tua salute.

    Consigli utili:

    • Il beta-carotene è importante come supporto per il trattamento della psoriasi. Questo pigmento a base di erbe nel corpo assume il ruolo di provitamina che si converte in vitamina A. Stimola la crescita di nuove cellule nelle parti più profonde della pelle e delle mucose e accelera la rigenerazione del tessuto cutaneo.
    • Il selenio minerale funge anche da antiossidante molto potente. Fornisce protezione contro gli effetti dannosi dei radicali liberi e quindi rafforza il sistema immunitario. Mantenere l'immunità ad alto livello è di grande importanza nelle persone che soffrono di psoriasi perché il declino dell'immunità incoraggia l'ulteriore sviluppo della malattia.
    • La fitoterapia può aiutare i pazienti: tè e creme fresche a base di erbe medicinali e bagni di miele, salute e corteccia di quercia. I bagni dovrebbero essere rilassati due, tre volte alla settimana per 20-30 minuti per rendere la pelle più morbida e pulita dallo strato ispessito di argenteo Attenzione: non è consigliabile applicare il miele direttamente sulla pelle interessata, per alcuni pazienti è stato noto per causare effetti di bruciore e prurito.
    • Grazie alla capacità della pelle di idratarsi, l'Aloe ha dimostrato di essere molto efficace nel trattamento dei sintomi della psoriasi. Il gel più comunemente usato è nella parte interna delle foglie della pianta. Se assunto come integratore alimentare, l'aloe agisce come stimolante del sistema immunitario, un'applicazione locale sulla pelle ammorbidisce, idrata e protegge l'epidermide.
    • Mentre gli acidi grassi omega-3 sono noti per effetti benefici sul sistema cardiovascolare, si ritiene che gli acidi grassi essenziali degli acidi grassi siano utili nella psoriasi perché promuovono la guarigione delle ferite e possono ridurre il prurito, i rossori e la pelle
    • Mangia pesce almeno due volte a settimana. I pesci d'acqua fredda, come tonno, aringhe, salmone, cozze o trote, contengono un'alta percentuale di acidi grassi omega-3 che aiutano a ridurre il rischio di sviluppo di malattie cardiovascolari.
    • Scegli carne senza molto grasso e pollame senza pelle. Preparare la carne senza usare grassi saturi e grassi trans (oli vegetali, margarina, ecc.).
    • L'ebollizione è il modo migliore per preparare la carne.
    • Quando selezioni i prodotti lattiero-caseari, scegli quelli a ridotto contenuto di grassi.
    • Limitare o, ancora meglio, espellere completamente gli alimenti che contengono oli vegetali parzialmente idrogenati perché contengono anche grassi trans.
    • Immettere nell'organismo un massimo di 1500 mg di sale. Quando si scelgono gli ingredienti, guardare le dichiarazioni e considerare il contenuto di sale.
    • Limita il consumo di alcol. Se hai una forte riacutizzazione della psoriasi, prova a scaricare completamente l'alcool e, se non sei pronto a rinunciare completamente, limitati a un drink al giorno.
    • Pensa alle dimensioni del pasto, piuttosto mangia più spesso, ma a piccoli pasti. Certo, prova a sbarazzarti di tutti i fast food elaborati.
    • Per alcuni il bicarbonato di sodio di un paziente può aiutare, viene aggiunto come un bagno (2-5 cucchiai nel bagno, ogni altra notte) o applicato su una pelle con poca acqua.
    • Devi trovare la causa dello stress e imparare a far fronte allo stress (meditazione, esercizi di respirazione, passeggiate …)
    • Se la psoriasi reagisce bene al sole, prendere il sole (le vitamine della pelle D vengono così create per aumentare l'immunità)
    • Esercitati regolarmente e il più tempo possibile all'aria aperta.
    • Riposati a sufficienza.
    • Oltre a consumare cibi consigliati e preparare cibi mediante bollitura, si raccomanda di includere alcuni nutrienti come acido folico, vitamina A, B6, B12 ed E, selenio, zinco, magnesio, lecitina e bioflavonoidi.
    • Una delle diete più popolari è la dieta di Cayce basata sul rapporto corretto di cibi alcalini e acidi 80:20. Gli alimenti alcalini includono mele, angurie, banane, carote, sedano, spinaci, cipolle. Si consiglia pesce, dieta ricca di fibre, olio d'oliva. I cibi acidi sono carne rossa, cibi in scatola e trasformati e carboidrati raffinati.
    • In studi controllati è stato dimostrato che il fumo ha un effetto negativo sull'aspetto e sul decorso della psoriasi. Questo vale anche per il godimento delle bevande alcoliche soprattutto in quei pazienti sottoposti a terapia sistemica.
    • L'aspetto della psoriasi è spesso associato alla salute dell'apparato digerente. Gli studi hanno dimostrato che è più comune nelle persone che soffrono di costipazione, con sindrome della colonna irritabile, frequente diarrea e funzionalità epatica come principale organo disintossicante.
    • Dato che lo stile di vita gioca un ruolo importante nell'emergere, nello sviluppo e nel controllo della malattia, è possibile raggiungere periodi di remissione più lunghi principalmente controllando i fattori di rischio.

    azzimo nutrizione e psoriasi

    Sebbene non vi sia alcun legame diretto dimostrato tra alimenti ricchi di glutine e aumento dei sintomi della psoriasi, gli studi dimostrano che anche il 25% delle persone con diagnosi di psoriasi è intollerante al glutine. Tuttavia, gli studi confermano che la psoriasi e la celiachia (una malattia causata dall'intolleranza al glutine) hanno lo stesso modello genetico e infiammatorio. Gli scienziati sottolineano che la psoriasi raddoppia il rischio di sviluppare la celiachia.

    Vitamine e integratori alimentari

    Le persone che soffrono di psoriasi spesso decidono di aggiungere vitamine e altri integratori alla nutrizione per alleviare i sintomi della psoriasi e ridurre il dolore alle articolazioni causato dall'artrite psoriasica. Il più importante integratore alimentare per chi soffre di psoriasi è sicuramente l'acido grasso omega-3, che ha un effetto positivo sull'immunità.

    Si distinguono 3 tipi di acidi grassi omega-3:

    • alfa linolenico acido
    • eicosatetraenoic acido (EPA)
    • docosaesaenoico acido (DHA)

    L'acido alfa linolenico si trova in alcuni oli vegetali, noci, semi e sesamo. EPA e DHA si trovano nei pesci grassi e nelle alghe.

    Con omega-3, gli integratori alimentari raccomandati per chi soffre di psoriasi è la vitamina D, ed è esattamente il principio attivo delle creme prescritte per i pazienti con psoriasi. In particolare, la psoriasi è un disturbo che aumenta la crescita della pelle e la vitamina D cambia strada e rallenta la crescita cellulare. IN Scienza traslazionale Medicinale Nel 2011, è stato pubblicato uno studio che conferma che la vitamina D riduce le risposte del corpo sotto forma di sviluppo della psoriasi ai processi infiammatori. Tuttavia, va tenuto presente che un aumento dell'assunzione di vitamina D può aumentare i livelli di calcio nel sangue, che possono essere la causa dei calcoli renali.

    Di cibo, la vitamina D si trova nel salmone, tonno, fegato di merluzzo, sgombro, latticini a basso contenuto di grassi, uova, ecc. Inoltre, un'esposizione alla luce solare di 10 minuti fornisce al corpo le quantità necessarie di questa vitamina.

    Il glucosio e la condroitina sono composti presenti in natura intorno alla cellula del tessuto connettivo del corpo. La glucosamina aiuta nella creazione e nel ripristino della cartilagine e riduce lo sviluppo di processi infiammatori in questi tessuti. La condroitina aiuta l'elasticità della cartilagine e previene la rottura di questo tessuto. Nell'artrite psoriasica, questi due integratori alimentari aiutano a ridurre il dolore e i processi infiammatori su questi tessuti.

    Foto da naftalankozmetika.eu/

    Raccomandazioni per i gruppi alimentari

    Cereali e prodotti a base di grano. È necessario fare affidamento su cereali integrali e sui loro prodotti. Pertanto, è importante evitare cereali ricchi di amido e poveri di vitamine e minerali. Inoltre, i cereali per la colazione contenenti zucchero aggiunto non sono i benvenuti.

    Carne, pesce, uova e formaggio. Si consiglia di consumare pesce azzurro più volte alla settimana. La carne viene consumata in quantità molto ridotte. L'agnello è accettabile Evita le carni rosse e oleose. La frittura non è raccomandata.

    Latte, yogurt e altre bevande a base di latte fermentate. La priorità dovrebbe essere data ai rappresentanti meno grassi di questo gruppo.

    Grassi. Evita la margarina e il burro salato.

    per quanto riguarda bevande, si consiglia di bere acqua, succhi freschi di frutta e verdura non zuccherati, tè non zuccherato, ecc. Per bevande alcoliche e gassate e bevande contenenti fruttosio aggiunto, sciroppi ad alta fedeltà, coloranti e aromi artificiali, non c'è posto nella dieta delle persone che soffrono dalla psoriasi.

    I sintomi della psoriasi possono essere migliorati e ridotti correggendo la dieta come segue:

    – È necessario purificare l'organismo dai veleni accumulati negli anni, è meglio spenderlo bevendo succhi di frutta – dovrebbero essere preparati da frutta fresca, spremendo o usando gli spremiagrumi; chiediti se hai mai fatto una pulizia generale del corpo, se hai mai avuto disintossicazione alimentare, pensa che è tempo di farlo.

    – Consuma succhi di frutta, cicli, cetrioli, uva appena preparati ed evita gli agrumi (limone, arancia e fragole, lamponi, frutti di bosco e ribes nero)

    – Per pulire l'apparato digerente e alcalinizzare il corpo ogni mattina, si consiglia di bere un bicchiere di acqua calda con un limone spremuto

    – Dopo una settimana di pulizia nella dieta, vengono introdotti semi, verdure e frutta; si consigliano noci, sesamo, lattuga, noodles e semi di girasole. È necessario il consumo di verdure crude.

    – Latte, yogurt, formaggio fresco e panna possono essere aggiunti in un secondo momento, nonché manzo, pollame, manzo bollito, pesce fresco e congelato

    – Caffè, tè, zucchero, cioccolato, cacao e miele creano un acido nel corpo e dovrebbero essere evitati

    – È vietato consumare cibi in scatola e affumicati

    – Attenzione alle verdure erbacee, potrebbe avere un impatto negativo, vedrai se si verificano cambiamenti; Inoltre, evita le mele (dalla produzione convenzionale sono trattate con vari prodotti chimici, può essere una causa di diversi problemi)

    – L'alcol è vietato

    – Tutti gli animali e i grassi trans dovrebbero essere evitati, come grasso di maiale e manzo, margarina, tuorli d'uovo, burro

    – Utilizzare olio di semi di lino e altri oli vegetali, anche grasso di cocco

    – Evitare cibi raffinati e industriali

    – Se puoi, usa prodotti ecologici

    Per alcuni pazienti, l'effetto migliore è stato il passaggio alla dieta vegana.

    Integratori alimentari

    • la terapia con vitamina E (vitamina E naturalmente presente negli oli vegetali) si è dimostrata efficace
    • anche le capsule di lecitina mostrano buoni risultati

    Alimenti indesiderati:

    • agrumi (limone, arancia, mandarino, pompelmo), dosi più elevate di vitamina C. Gli agrumi come uva, arance, limoni e lime hanno uguali allergeni. Per coloro che non sono predisposti a sviluppare la psoriasi, possono essere utili e sani, ma si consiglia vivamente alle persone con psoriasi di evitarli.
    • carne di maiale, carne rossa, latte, burro, uova
    • cibi fritti piccanti e anche deef
    • zucchero
    • caffè, tè, bevande alla caffeina
    • ginseng
    • L'alcool è la prima e principale cosa di cui hai bisogno per uscire dalla tua dieta se hai problemi di pelle, specialmente la psoriasi. I sintomi della psoriasi possono peggiorare anche se sei un moderato consumatore di alcol, quindi è meglio escluderlo completamente.
    • Il grasso presente nella carne rossa può facilmente causare un processo infiammatorio in coloro che hanno una predisposizione alla psoriasi.
    • Vegetarismo con assunzione occasionale di piacere di carne
    • Proprio come la carne rossa e i latticini contengono lo stesso grasso che può causare le stesse conseguenze.

    Alimenti intensi e spezie forti – Principalmente causano danni alle persone con psoriasi. Ciò include vino, curry, cannella, maionese, tabasco, ecc.

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    Reumatologia. 2019; 57 (4): 234–238.

    Astratto

    La psoriasi è una malattia infiammatoria cronica. L'incidenza della sua insorgenza nei paesi sviluppati è dell'1–4%. Lo scopo di questo studio è presentare lo stato attuale delle conoscenze e caratterizzare l'anticorpo tildrakizumab, che a marzo 2018 è stato approvato dall'agenzia FDA per l'uso in pazienti adulti con psoriasi a placche da moderata a grave. Il lavoro presenta il meccanismo d'azione di tildrakizumab e il modo in cui influenza i percorsi immunologici associati alla patogenesi della psoriasi. Studi recenti indicano che l'interleuchina 23 e la sua subunità p19 sono un bersaglio chiave nel trattamento efficace della psoriasi. Il documento presenta anche gli ultimi studi clinici che presentano il profilo di sicurezza e l'efficacia di tildrakizumab nel trattamento della psoriasi. Secondo studi clinici, tildrakizumab è un farmaco efficace e sicuro per l'uso in pazienti adulti nel trattamento della psoriasi da moderata a grave.

    parole chiave: psoriasi, anticorpi, interleuchine, tildrakizumab

    introduzione

    La psoriasi è una malattia infiammatoria cronica che colpisce molti sistemi del corpo. Nella maggior parte dei casi, le lesioni riguardano cute e articolazioni (1). Nei paesi sviluppati, l'incidenza della psoriasi è stimata all'1–4% circa (2). La forma più comune di psoriasi è la psoriasi a placche, che è caratterizzata dalla presenza di placche psoriasiche, più comunemente presenti sul cuoio capelluto e sulla parte verticale delle ginocchia e dei gomiti. Una malattia spesso associata alla psoriasi è l'artrite psoriasica. L'artrite psoriasica colpisce dal 5% al ​​42% dei pazienti con psoriasi. È interessante notare che può superare i sintomi della pelle fino al 15% dei pazienti (3). Vale la pena notare che la psoriasi è associata al rischio di malattie coesistenti come le malattie cardiache, tra cui cardiopatia ischemica, sindrome metabolica, depressione, diabete, ipertensione e malattie infiammatorie intestinali (4, 5).

    A causa di possibili comorbilità, riduzione della qualità della vita e talvolta anche disabilità, questa malattia rappresenta ancora una sfida per la medicina moderna (6). Gli studi dimostrano che i pazienti con psoriasi sono caratterizzati da un aumento della mortalità rispetto alle persone sane (7).

    La ricerca continua a spiegare l'esatta etiopatogenesi della malattia e vengono continuamente introdotti nuovi farmaci per controllare meglio la malattia e migliorare la qualità della vita di coloro che soffrono di psoriasi.

    Nel marzo 2018, l'anticorpo monoclonale tildrakizumab è stato approvato dalla FDA per l'uso in pazienti adulti con psoriasi a placche da moderata a grave (8). Lo scopo di questo lavoro è quello di raccogliere informazioni aggiornate su tildrakizumab e presentare gli ultimi studi clinici condotti con tildrakizumab.

    Il meccanismo d'azione di tildrakizumab

    Tildrakizumab è un anticorpo monoclonale IgG1ҡ umanizzato. Questo anticorpo si lega selettivamente alla subunità p19, inibendo così l'interazione di IL-23 con il suo recettore e quindi inibisce il rilascio di citochine proinfiammatorie mediate da IL-23 (9). Studi recenti mostrano che l'asse IL-23 / IL-17 svolge un ruolo chiave nell'eziopatogenesi della psoriasi (10). L'IL-23 è coinvolto nella stimolazione e, inoltre, influisce anche sul funzionamento dei linfociti Th-17, che svolgono un ruolo importante nella patogenesi della psoriasi (11).

    Lo sviluppo della risposta autoimmune e della risposta infiammatoria è associato a IL-23. Come risulta dalla ricerca condotta, la mancanza di IL-23 è associata all'arresto dello sviluppo delle cellule Th17 nella fase iniziale di attivazione, e quindi a una diminuzione del livello di IL-17 proinfiammatorio prodotto dai linfociti Th17 stimolati. La mancanza di IL-23 è anche associata a un pool più piccolo di linfociti Th17 situati nei linfonodi (12).

    L'interleuchina 23 è una citochina eterodimerica costituita dalle subunità p19 e p40 (13). La subunità IL-23 p40 è condivisa con IL-12. La subunità p40 è il bersaglio di un altro farmaco biologico per la psoriasi – ustekinumab. Recenti studi clinici suggeriscono che un farmaco destinato esclusivamente all'IL-23 e alla subunità p19 può determinare un profilo di sicurezza più favorevole rispetto al targeting sia dell'IL-23 che dell'IL-12 (14). L'interleuchina 12, come dimostrato da studi, può essere di benefica importanza per l'organismo e partecipare alla protezione dell'organismo dall'azione dei patogeni intracellulari e, inoltre, probabilmente partecipa alla sorveglianza immunitaria nello sviluppo del cancro (15). ).

    Vale anche la pena notare che l'inibizione della subunità p40 è anche associata all'inibizione di IL-39, che è ancora un fattore poco studiato, e non si sa se svolge funzioni benefiche nel corpo umano (16).

    Le informazioni di cui sopra suggeriscono che l'inibizione selettiva dell'attività della subunità p19 è più sicura, tra l'altro a causa della conoscenza ancora insufficiente del funzionamento delle vie immunologiche e delle funzioni di interleuchine specifiche nel corpo umano.

    Studi clinici con tildrakizumab nel trattamento della psoriasi a placche

    Kopp et al. (17) hanno condotto uno studio clinico in tre parti, multidose, randomizzato e controllato con placebo, volto a determinare la sicurezza, la tollerabilità e la farmacocinetica di tildrakizumab, quando somministrato per via endovenosa a pazienti con psoriasi a placche da moderata a grave. Il secondo obiettivo di questo studio clinico era valutare l'efficacia di tildrakizumab nel trattamento di questa malattia.

    77 persone hanno partecipato allo studio, di età compresa tra 22 e 65 anni. La prima parte di questo studio clinico è stata quella di somministrare l'anticorpo ai pazienti a determinate dosi: 0,1 mg / kg di peso corporeo (n = 3), 0,5 mg / kg (n = 3), 3 mg / kg (n = 6) o 10 mg / kg (n = 6) tildrakizumab o placebo (n = 6) in successione a 0, 8 e 12 settimane. I pazienti sono stati osservati per 196 giorni dopo la prima dose. La seconda parte dello studio, che mirava a determinare l'efficacia di tildrakizumab, consisteva nel somministrare dosi più elevate di anticorpi ai pazienti – rispettivamente, 40 soggetti hanno ricevuto 3 mg / kg (n = 15) o 10 mg / kg (n = 14) tildrakizumab o un placebo (n = 11); i medicinali venivano somministrati a 0, 4 e 8 settimane. La terza parte di questo studio clinico ha valutato l'efficacia di dosi più basse di tildrakizumab per via endovenosa. Dodici pazienti sono stati divisi casualmente in tre gruppi, con un rapporto di 2: 1: 1. Sono state somministrate le seguenti dosi: 0,05 mg kg di tildrakizumab (n = 6), 0,1 kg / mg di tildrakizumab (n = 3) o placebo (n = 3) nei giorni feriali 0, 8 e 12. L'endpoint primario di questo studio era la variazione percentuale in Psoriasis Area e Severity Index (PASI) rispetto al basale dopo 4 o 8 settimane di trattamento.

    Per quanto riguarda i risultati di questo studio clinico, l'efficacia è stata senza dubbio dipendente dalla dose dell'anticorpo somministrato. Tutti i pazienti che hanno ricevuto tildrakizumab in una dose di 3 o 10 mg / kg hanno raggiunto un PASI 75 (fino a 196 giorni di studio) e molti di loro hanno ottenuto un punteggio PASI 90; inoltre, hanno mantenuto almeno PASI 50 alla settimana 44 dello studio (giorno 308, 36 settimane dopo l'ultima dose). Per quanto riguarda il profilo di sicurezza, il tildrakizumab somministrato per via endovenosa è stato generalmente ben tollerato in tutte le dosi valutate. Nella seconda parte di questo studio, 10 su 15 pazienti nel gruppo 3 mg / kg e 13 su 14 pazienti che hanno ricevuto 10 mg / kg hanno raggiunto la PASI 75 fino al giorno 112 dello studio. La dose massima valutata è stata di 10 mg / kg. Gli effetti indesiderati più comuni sono: mal di testa (gruppo tildrakizumab: 11/57, gruppo placebo: 3/20), infezione delle vie respiratorie superiori (rispettivamente 11/57 e 3/20), rinofaringite (10/57 e 2/20 rispettivamente) e tosse (9/57 e 3/20) (17).

    Questo studio ha dimostrato che tildrakizumab fornisce un significativo miglioramento clinico nei pazienti con psoriasi da moderata a grave, come dimostrato dai punteggi PASI migliorati e da campioni istologici cutanei che sono stati valutati anche in questo studio.

    Papp et al. (18) hanno condotto uno studio clinico randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo, consistente nella somministrazione sottocutanea di tildrakizumab in pazienti adulti con psoriasi a placche da moderata a grave. Lo studio è stato condotto in 64 centri negli Stati Uniti, in Canada, Europa e Giappone. Lo studio è stato completato da 266 pazienti che erano soggetti con psoriasi a placche moderata o grave (PASI ≥ 12, BSA ≥ 10, valutazione globale del medico moderata, grave o grave – PGA), che avevano sofferto per almeno 6 mesi. I pazienti sono stati assegnati in modo casuale a ricevere tildrakizumab per via sottocutanea a dosi di 5 mg, 25 mg, 100 mg, 200 mg o placebo. L'intervento ha avuto luogo nelle settimane 0 e 4, quindi ogni 12 settimane fino alla settimana 52. I pazienti sono stati seguiti per 72 settimane. L'endpoint primario era ottenere il risultato PASI 75 alla settimana 16 dello studio.

    Alla settimana 16 dello studio, PASI 75 è stato ottenuto nel 33%, 64%, 66% e 74% dei pazienti alla dose di 5 mg (n = 42), 25 mg (n = 90), 100 mg (n = 89) e 200 mg (n = 86) di tildrakizumab rispetto al 4,4% raggiunto con placebo. Il risultato di PASI 75 è stato mantenuto alla settimana 52 nel 97% dei pazienti che hanno continuato la dose da 100 mg (n = 30/31) o 200 mg (n = 29/32). Dallo studio clinico sopra riportato, sembra che tildrakizumab abbia ottenuto una migliore efficacia del trattamento rispetto al placebo, che è stato mantenuto per 52 settimane di trattamento e per 20 settimane dopo l'interruzione della terapia con anticorpi. Tildrakizumab era un farmaco sicuro e ben tollerato (18).

    Quali sono i risultati degli studi clinici reSURFACE 1 e reSURFACE 2?

    Reich et al. (19) hanno condotto due studi clinici paralleli in tre parti. Questi erano studi in doppio cieco, randomizzati e controllati con placebo. Lo scopo di questo studio era determinare se il tildrakizumab è migliore del placebo e dell'etanercept nel trattamento della psoriasi a placche cronica. Il primo studio, chiamato reSURFACE 1, è stato condotto in 118 località in Australia, Canada, Giappone, Regno Unito e Stati Uniti ed è durato dal 10 dicembre 2012 al 28 ottobre 2015. Uno studio parallelo reSURFACE 2 è stato condotto in 132 posti in Europa, Israele e Stati Uniti e sono durati dal 12 febbraio 2013 al 28 settembre 2015.

    Lo studio ha coinvolto pazienti di età superiore ai 18 anni che soffrivano di psoriasi a placche da moderata a grave. Hanno soddisfatto le seguenti condizioni per valutare la gravità della psoriasi: coinvolgimento della superficie corporea ≥ 10%, punteggio PGA ≥ 3 e punteggio PASI ≥ 12. I pazienti sono stati divisi in due gruppi.

    Nello studio reSURFACE 1, 308 pazienti hanno ricevuto tildrakizumab alla dose di 200 mg, 309 pazienti hanno ricevuto questo farmaco alla dose di 100 mg e un altro sottogruppo era composto da 155 pazienti che avevano ricevuto un placebo. In totale, 772 pazienti hanno partecipato allo studio reSURFACE 1. Come si può vedere dalle informazioni di cui sopra, i pazienti sono stati divisi in un rapporto 2: 2: 1. In uno studio parallelo reSURFACE 2, 314 pazienti hanno ricevuto tildrakizumab 200 mg, 307 pazienti hanno ricevuto tildrakizumab 100 mg, 156 pazienti hanno ricevuto placebo e 313 etanercept. Come si può vedere dai dati di cui sopra, i pazienti sono stati divisi in un rapporto 2: 2: 1: 2. Un totale di 1.090 pazienti hanno partecipato allo studio reSURFACE 2. Vale la pena notare che la randomizzazione è stata condotta in termini di peso corporeo (≤ 90 kg o> 90 kg) e precedente esposizione al trattamento biologico. Tildrakizumab è stato somministrato per via sottocutanea ai pazienti nelle settimane 0 e 4 durante la prima parte dello studio e la sedicesima settimana di studio durante la seconda parte dello studio. Gli endpoint primari erano le proporzioni di pazienti che raggiungevano una risposta PASI 75 e PGA (punteggio 0 o 1 con una riduzione ≥ 2 gradi rispetto al basale) alla settimana 12 dello studio.

    Per quanto riguarda lo studio reSURFACE 1, sono stati ottenuti i seguenti risultati. Alla settimana 12 dello studio, 192 pazienti (che erano il 62%) nel gruppo tildrakizumab 200 mg e 197 pazienti (64%) nel gruppo tildrakizumab 100 mg hanno raggiunto un punteggio PASI 75, rispetto a 9 pazienti (che era il 6%) nel gruppo placebo. Per quanto riguarda il secondo endpoint primario, 82 pazienti (rispettivamente 59%) nel gruppo 200 mg di tildrakizumab e 179 pazienti (che rappresentano il 58%) nel gruppo 100 mg di tildrakizumab hanno raggiunto la risposta PGA desiderata, rispetto a 11 pazienti (che erano il 7%) in il gruppo placebo. Lo studio parallelo, reSURFACE 2, ha prodotto i seguenti risultati. Alla settimana 12 di questo studio, 206 pazienti (66%) nel gruppo 200 mg di tildrakizumab e 188 pazienti (corrispondenti al 61%) nel gruppo 100 mg di tildrakizumab hanno raggiunto l'endpoint primario di PASI 75, rispetto a 9 pazienti (6%) nel gruppo placebo e 151 pazienti (48%) nel gruppo etanercept. Per quanto riguarda il secondo endpoint primario, 186 pazienti (59%) nel gruppo tildrakizumab 200 mg e 168 pazienti (59%) nel gruppo tildrakizumab 100 mg hanno ottenuto una risposta PGA, rispetto a 7 pazienti (4%) nel gruppo placebo e 149 pazienti (che rappresentavano il 48%) nel gruppo che riceveva etanercept. Lo studio di cui sopra ha mostrato che tildrakizumab 200 mg e 100 mg erano efficaci rispetto al placebo e all'etanercept nel trattamento di pazienti con psoriasi cronica da moderata a grave. Inoltre, il tildrakizumab è stato ben tollerato dai pazienti. Gli effetti indesiderati più comuni (≥ 1%) associati all'uso di tildrakizumab includevano infezioni del tratto respiratorio superiore, reazioni nel sito di iniezione e diarrea. Le reazioni avverse verificatesi con frequenza inferiore all'1% ma maggiore dello 0,1% sono state vertigini e dolore agli arti (19).

    La sicurezza di tildrakizumab in soggetti sani

    Un interessante studio sul tildrakizumab è stato condotto da Khalilieh et al. (20). Lo scopo di questo studio era di valutare la sicurezza di tildrakizumab in soggetti sani. Tildrakizumab è stato somministrato per via sottocutanea e endovenosa. La prima parte dello studio (n = 29) consisteva nella somministrazione endovenosa di tildrakizumab o di un placebo. Tildrakizumab e placebo sono stati somministrati nelle seguenti dosi e proporzioni – 0,1 mg / kg (n = 4); 0,5 mg / kg (n = 4); 3 mg / kg (n = 8); 10 mg / kg (n = 6); placebo (n = 7). Lo studio è stato completato da 22 pazienti. L'interruzione dello studio era correlata alla revoca del consenso e in un caso alla gravidanza. La seconda parte dello studio consisteva nel somministrare tildrakizumab per via sottocutanea a soggetti sani (n = 37). Il primo sottogruppo di questo studio (n = 18) ha ricevuto 50 mg di tildrakizumab per via sottocutanea (n = 14) e placebo (n = 4). Il secondo sottogruppo ha ricevuto per via sottocutanea 200 mg di tildrakizumab (n = 14) e placebo (n = 5).

    Per quanto riguarda i risultati di questo studio, tra i soggetti del gruppo endovenoso, l'83% degli intervistati ha riportato almeno un evento avverso nel corso dello studio. Sono state rispettivamente 2 persone (50%) nel gruppo di 0,1 mg / kg, 4 persone (100%) nel gruppo 0,5 mg / kg, 7 persone (88%) nel gruppo 3 mg / kg, 6 persone (100 %) nel gruppo 10 mg / kg e 5 persone (71%) nel gruppo placebo. Gli eventi avversi più frequenti sono stati le infezioni del tratto respiratorio superiore (n = 11), mal di testa (n = 8), ematomi nel sito di puntura (n = 4), letargia (n = 3), faringite (n = 3), dismenorrea (n = 2), rinofaringite (n = 2), nausea (n = 2), rinite (n = 2) e allergia stagionale (n = 2). Si è verificato un evento avverso grave in un paziente che ha ricevuto un placebo, cioè ostruzione delle vie aeree superiori e rinite, e in 1 paziente in trattamento con tildrakizumab 10 mg / kg – è stato ricoverato in ospedale a causa della febbre causata dall'infezione da virus chikungunya.

    Nessuno degli eventi avversi gravi è stato combinato con il trattamento. Gli eventi avversi più frequenti associati a tildrakizumab sono stati mal di testa (n = 3) e infezione del tratto respiratorio superiore (n = 2). Non vi è stato alcun aumento della frequenza degli effetti avversi a causa della dose più elevata somministrata. Nel gruppo di trattamento sottocutaneo, 24 soggetti (65%) hanno riportato almeno un evento avverso durante lo studio: 9 soggetti (64%) nel gruppo di mantenimento da 50 mg, 8 (57%) nel gruppo che ha ricevuto 200 mg e 7 (78 %) pazienti nel gruppo placebo. Gli eventi più comuni osservati in tutti i gruppi di trattamento, incluso il gruppo placebo, sono state le infezioni del tratto respiratorio superiore (n = 12) e mal di testa (n = 10). Non sono stati osservati eventi avversi gravi. Altri eventi avversi osservati includono l'acne (n = 2), gastroenterite (n = 2), eritema nel sito di iniezione (n = 2), insonnia (n = 2), emicrania (n = 2), rinite allergica (n = 2) ed eruzione cutanea (n = 2). Due pazienti che hanno ricevuto una dose di 50 mg hanno riportato tre eventi avversi gravi – mal di testa, ipersensibilità a medicinali somministrati in concomitanza e gastroenterite virale – che sono stati considerati non correlati al trattamento, e un paziente nel gruppo placebo ha riportato un evento avverso grave, ovvero emicrania è stato considerato estraneo al trattamento. Non è stata osservata alcuna associazione di eventi non correlati alla dose somministrata. Non ci sono stati eventi avversi gravi nel gruppo di dosaggio da 200 mg. Nel sito di iniezione, è stata osservata una lieve reazione (leggero eritema) in 2 soggetti trattati con 200 mg di tildrakizumab e 2 nel gruppo placebo (20, 21).

    Lo studio mostra che la singola somministrazione endovenosa di tildrakizumab in dosi di 0,1; 0,5; 3 e 10 mg / kg e una singola somministrazione sottocutanea di questo farmaco a dosi di 50 mg e 200 mg sono sicure e ben tollerate negli adulti sani.

    Tildrakizumab e artrite psoriasica – recenti studi clinici

    Sono in corso ricerche sull'uso di tildrakizumab nel trattamento dell'artrite psoriasica. Mease et al. (22) hanno condotto uno studio clinico randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo, volto a determinare l'efficacia e la sicurezza di tildrakizumab nel trattamento di pazienti con artrite psoriasica attiva. I pazienti sono stati divisi in cinque sottogruppi in un rapporto 1: 1: 1: 1: 1. I pazienti hanno ricevuto un trattamento iniezioni. Il primo sottogruppo (n = 78) ha ricevuto 200 mg di tildrakizumab ogni 4 settimane, il secondo (n = 79) 200 mg ogni 12 settimane, il terzo (n = 77) 100 mg ogni 12 settimane, il quarto (n = 78) 20 mg ogni 12 settimane, il quinto gruppo (n = 79) ha ricevuto placebo ogni 4 settimane. Il trattamento con anticorpi è stato utilizzato fino alla settimana 24. L'endpoint primario in questo studio era ottenere una riduzione di almeno il 20% nei criteri ACR20 alla settimana 24.

    Alla settimana 24, i pazienti trattati con tildrakizumab hanno ottenuto punteggi PASI significativamente migliori e una riduzione del 50% nei criteri di risposta dell'American College of Rheumatology (ACR50) rispetto al placebo. I pazienti che hanno ricevuto 200 mg di anticorpo ogni 12 settimane nel 79,6% e nel 50% hanno raggiunto PASI 75 e PASI 90, rispettivamente, rispetto al 16,7% e al 7,1% nel gruppo placebo. Vale la pena notare che il tasso di risposta è migliorato con l'aumento della dose di anticorpo, ma accorciare l'intervallo tra le dosi da 12 a 4 settimane non ha migliorato i risultati in relazione alla pelle o alle articolazioni.

    Tildrakizumab era sicuro da usare. Sono stati osservati eventi avversi gravi nel 2,2% dei pazienti trattati con tildrakizumab e nel 2,5% dei pazienti trattati con placebo. Gli eventi avversi più comuni includevano: rinofaringite (5,4% – 17/312 nei gruppi anticorpali e 6,3% – 5/79 nel gruppo placebo) e diarrea (3% – 4/312 nei gruppi anticorpi e 0 casi nel placebo gruppo). Non ci sono stati eventi cardiaci indesiderati, candidosi, malattie infiammatorie intestinali o tumori. È importante sottolineare che nessun paziente ha interrotto il trattamento e non sono stati riportati decessi (22).

    Lo studio mostra che il tildrakizumab può essere un farmaco efficace per i pazienti con artrite psoriasica, ma sono necessari ulteriori studi clinici per valutarne l'efficacia e la sicurezza.

    conclusioni

    Gli studi clinici e i loro risultati suggeriscono che IL-23 e la sua subunità p19 sono un obiettivo chiave nel trattamento efficace della psoriasi a placche da moderata a grave. Sono necessarie ulteriori ricerche per sviluppare continuamente la terapia della psoriasi e ottenere il miglior controllo di questa grave malattia, che riduce significativamente la qualità della vita dei pazienti.

    Il tildrakizumab è un farmaco promettente che, se applicato nella pratica clinica, può essere una buona soluzione per il trattamento biologico della psoriasi a placche nella fase moderata o grave. Vale la pena considerare l'uso di questo farmaco nel trattamento dei pazienti con psoriasi, quando altri trattamenti non hanno portato i risultati attesi e non hanno migliorato il decorso della malattia.

    Inoltre, tildrakizumab ha dimostrato di essere efficace nel trattamento dell'artrite psoriasica, che dà speranza per un migliore controllo di questa malattia cronica in futuro. Anche l'interleuchina 23 e la sua subunità p19 svolgono un ruolo importante nella malattia di Crohn, quindi in futuro possiamo aspettarci studi clinici per valutare l'efficacia di tildrakizumab nel trattamento di questa malattia (22).

    Le note

    L'autore non dichiara alcun conflitto di interessi.

    Riferimenti

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    Articoli da Reumatologia sono forniti qui per gentile concessione di Istituto Nazionale di Geriatria, Reumatologia e Riabilitazione