CREMA TRATTAMENTO PSORIASI OFFERTA -50% !

Home Blog Page 188

Psorilax:recensioni |crema allo zolfo per psoriasi

0

Psorilax: prezzo, funziona, recensioni, opinioni, originale

    Dermatologia Farmaci OTC

Il rapporto di ricerche di mercato pubblicato da QYResearch è una risorsa brillante, completa e molto necessaria per le aziende, le parti interessate e gli investitori interessati al mercato globale dei farmaci OTC per dermatologia. Informa i lettori sulle principali tendenze e opportunità nel mercato globale dei farmaci OTC per Dermatologia insieme alle critiche dinamiche di mercato che dovrebbero influenzare la crescita del mercato globale. Offre una serie di studi di analisi di mercato, tra cui produzione e consumo, vendite, catena del valore del settore, panorama competitivo, crescita regionale e prezzo. Nel complesso, si presenta come una risorsa intelligente che le aziende possono utilizzare per ottenere un vantaggio competitivo nel mercato globale dei farmaci OTC per dermatologia.

Tra le principali aziende che operano nel mercato globale dei farmaci per dermatologia OTC La dermatologia è un campo della scienza medica che si occupa della diagnosi, del trattamento e della prevenzione di varie malattie della pelle tra cui pigmentazione, psoriasi, acne, rughe, capelli, unghie e altri. il campo della dermatologia utilizza diversi farmaci per trattare tale malattia tra cui la terapia laser, i farmaci topici e sistemici, la radioterapia, la vitiligine e la chirurgia dermatologica, la terapia fotodinamica e altri. Nel 2018, la dimensione del mercato globale dei farmaci Dermatologia OTC era di $ 11675 milioni e raggiungerà 14530 milioni di dollari nel 2025, con un aumento del CAGR del 3,25% tra il 2019 e il 2025. Alta incidenza di malattie della pelle per guidare il mercato globale dei farmaci OTC per la dermatologia Il punto centrale che si aggiunge allo sviluppo del mercato dei farmaci OTC per dermatologia incorpora l'interesse crescente per la dermatologia topica farmaci, inclusi agenti antinfettivi, antinfiammatori, detergenti, anestetici locali ed emollienti per il trattamento dell'acne. La consapevolezza crescente delle malattie della pelle, la popolarità dei trattamenti personalizzati, l'elevata incidenza di tumori della pelle e altri disturbi della pelle stanno alimentando la sua popolarità, tuttavia una scarsa consapevolezza dei farmaci e le rigide normative governative ostacoleranno lo sviluppo del mercato. L'innovazione nel settore dei farmaci e l'espansione delle quantità di fusioni e acquisizioni da parte dei principali commercianti sono tenuti a dare varie possibilità allo sviluppo del mercato durante il periodo delle congetture. Segmento ospedaliero per detenere le quote più grandi nel mercato dei farmaci OTC per la dermatologia globale Il mercato dei farmaci OTC per dermatologia globale ha due segmenti compresi tipo e applicazioni. Il segmento di tipo include l'uso esterno e orale. Il segmento di applicazione comprende ospedali, farmacie e altri. Il segmento ospedaliero osserverà una crescita maggiore nel mercato globale dei farmaci OTC per dermatologia poiché i clienti preferiscono sempre più dermatologi per le malattie della pelle e un'alta incidenza di cancro della pelle e altri disturbi della pelle. L'America del Nord osserverà la crescita più elevata per il mercato globale dei farmaci OTC per la dermatologia Le varie regioni coperte da il rapporto di ricerca include Nord America, Europa, Asia Pacifico, America Latina, Medio Oriente e Africa e altri. Il Nord America osserverà la massima crescita grazie al progresso tecnologico, alle nuove innovazioni e tendenze e alle infrastrutture sanitarie ben sviluppate. I produttori si sono concentrati sulla collaborazione per l'innovazione dei prodotti Bayer ha recentemente annunciato che è una nuova collaborazione con Azitra Inc. per l'identificazione e la caratterizzazione del microbioma cutaneo batteri. La collaborazione consentirà sia all'azienda di sfruttare il panel proprietario di Azitra per identificare il potenziale trattamento delle condizioni e delle malattie della pelle avverse sia alla Bayer di sviluppare ceppi epidermidi selezionati in nuovi prodotti per la cura della pelle naturale nell'ambito di un futuro accordo di licenza. Le aree di applicazione comprendono la pelle a rischio di eczema, nonché prodotti terapeutici e prodotti per la cura della pelle medicati per i più sensibili. I principali produttori inclusi nella relazione includono Bayer, Lingrui, GSK, Teva, Johnson & Johnson, Novartis, Mylan, Sun Pharmaceutical, Aurobindo, Galderma , CR SANJIU, Dr. Reddy's, Lupin, Bausch Health, Cipla, Qilu Pharmaceutical, Almirall e altri.

Ottieni una copia di esempio PDF del rapporto per comprendere la struttura del rapporto completo: (Compresi TOC completo, Elenco di tabelle e cifre, Grafico):

https://www.qyresearch.com/sample-form/form/1505548/global-dermatology-otc-medications-market

Analisi segmentale

Sia le regioni sviluppate che quelle emergenti sono profondamente studiate dagli autori del rapporto. La sezione di analisi regionale del rapporto offre un'analisi completa del mercato globale dei farmaci OTC per dermatologia sulla base della regione. Ogni regione è studiata in modo esaustivo in modo che i giocatori possano utilizzare l'analisi per attingere a mercati inesplorati e pianificare potenti strategie per ottenere un punto d'appoggio in mercati redditizi.

Segmento di mercato dei farmaci OTC per dermatologia globale per tipo:

La dermatologia è un campo della scienza medica che si occupa della diagnosi, del trattamento e della prevenzione di varie malattie della pelle tra cui pigmentazione, psoriasi, acne, rughe, capelli, unghie e altro

Segmento di mercato dei farmaci OTC Global Dermatology per applicazione:

La dermatologia è un campo della scienza medica che si occupa della diagnosi, del trattamento e della prevenzione di varie malattie della pelle tra cui pigmentazione, psoriasi, acne, rughe, capelli, unghie e altro

Panorama competitivo

L'analisi della concorrenza è una delle migliori sezioni del rapporto che confronta i progressi dei principali attori sulla base di parametri cruciali, tra cui quote di mercato, nuovi sviluppi, portata globale, concorrenza locale, prezzo e produzione. Dalla natura della concorrenza ai futuri cambiamenti nel panorama dei fornitori, il rapporto fornisce un'analisi approfondita della concorrenza nel mercato globale dei farmaci OTC per la dermatologia.

Tra le principali aziende che operano nel mercato globale dei farmaci per dermatologia OTC La dermatologia è un campo della scienza medica che si occupa della diagnosi, del trattamento e della prevenzione di varie malattie della pelle tra cui pigmentazione, psoriasi, acne, rughe, capelli, unghie e altri. il campo della dermatologia utilizza diversi farmaci per trattare tale malattia tra cui la terapia laser, i farmaci topici e sistemici, la radioterapia, la vitiligine e la chirurgia dermatologica, la terapia fotodinamica e altri. Nel 2018, la dimensione globale del mercato dei farmaci OTC per dermatologia era di $ 11675 milioni e raggiungerà 14530 milioni di dollari nel 2025, con un aumento del CAGR del 3,25% tra il 2019 e il 2025. Alta incidenza di malattie della pelle per guidare il mercato globale dei farmaci OTC per la dermatologia Il punto centrale che si aggiunge allo sviluppo del mercato dei farmaci OTC per dermatologia incorpora l'interesse crescente per la dermatologia topica farmaci, inclusi agenti antinfettivi, antinfiammatori, detergenti, anestetici locali ed emollienti per il trattamento dell'acne. La consapevolezza crescente delle malattie della pelle, la popolarità dei trattamenti personalizzati, l'elevata incidenza di tumori della pelle e altri disturbi della pelle stanno alimentando la sua popolarità, tuttavia una scarsa consapevolezza dei farmaci e le rigide normative governative ostacoleranno lo sviluppo del mercato. L'innovazione nel settore dei farmaci e l'espansione delle quantità di fusioni e acquisizioni da parte dei principali commercianti sono tenuti a dare varie possibilità allo sviluppo del mercato durante il periodo delle congetture. Segmento ospedaliero per detenere le quote più grandi nel mercato dei farmaci OTC per la dermatologia globale Il mercato dei farmaci OTC per dermatologia globale ha due segmenti compresi tipo e applicazioni. Il segmento di tipo include l'uso esterno e orale. Il segmento di applicazione comprende ospedali, farmacie e altri. Il segmento ospedaliero osserverà una crescita maggiore nel mercato globale dei farmaci OTC per dermatologia poiché i clienti preferiscono sempre più dermatologi per le malattie della pelle e un'alta incidenza di cancro della pelle e altri disturbi della pelle. L'America del Nord osserverà la crescita più elevata per il mercato globale dei farmaci OTC per la dermatologia Le varie regioni coperte da il rapporto di ricerca include Nord America, Europa, Asia Pacifico, America Latina, Medio Oriente e Africa e altri. Il Nord America osserverà la massima crescita grazie al progresso tecnologico, alle nuove innovazioni e tendenze e alle infrastrutture sanitarie ben sviluppate. I produttori si sono concentrati sulla collaborazione per l'innovazione dei prodotti Bayer ha recentemente annunciato che è una nuova collaborazione con Azitra Inc. per l'identificazione e la caratterizzazione del microbioma cutaneo batteri. La collaborazione consentirà sia all'azienda di sfruttare il panel proprietario di Azitra per identificare il potenziale trattamento delle condizioni e delle malattie della pelle avverse sia alla Bayer di sviluppare ceppi di epidermidi selezionati in nuovi prodotti per la cura della pelle naturale in base a un futuro Accordo di licenza. Le aree di applicazione comprendono la pelle a rischio di eczema, nonché prodotti terapeutici e prodotti per la cura della pelle medicati per i più sensibili. I principali produttori inclusi nella relazione includono Bayer, Lingrui, GSK, Teva, Johnson & Johnson, Novartis, Mylan, Sun Pharmaceutical, Aurobindo, Galderma , CR SANJIU, Dr. Reddy's, Lupin, Bausch Health, Cipla, Qilu Pharmaceutical, Almirall e altri.

Risposte alle domande chiave nel rapporto:

  • Qual è il potenziale di crescita del mercato dei farmaci Dermatologia OTC?
  • Quale segmento di prodotto prenderà la quota di un leone?
  • Quale mercato regionale emergerà all'avanguardia nei prossimi anni?
  • Quale segmento di applicazione crescerà a un ritmo sostenuto?
  • Quali sono le opportunità di crescita che potrebbero emergere nel settore dei farmaci OTC in dermatologia negli anni a venire?
  • Quali sono le principali sfide che il mercato globale dei farmaci OTC per dermatologia potrebbe dover affrontare in futuro?
  • Quali sono le aziende leader nel mercato globale dei farmaci per dermatologia OTC?
  • Quali sono le tendenze chiave che incidono positivamente sulla crescita del mercato?
  • Quali sono le strategie di crescita prese in considerazione dai giocatori per sostenere il mercato globale dei farmaci OTC in dermatologia

Per lo sconto, personalizzazione nel rapporto: https://www.qyresearch.com/customize-request/form/1505548/global-dermatology-otc-medications-market

TOC

1 Copertura dello studio 11.1 Farmaci Dermatologici OTC Introduzione al prodotto 11.2 Segmenti di mercato 11.3 Produttori chiave coperti21.4 Mercato per tipo31.4.1 Farmaci OTC globali Dermatologia Dimensione del mercato Tasso di crescita per tipo31.4.2 Uso esterno51.4.3 Orale61.5 Mercato per applicazione71.5.1 Tasso di crescita delle dimensioni del mercato dei farmaci OTC per dermatologia globale per applicazione71,5,2 Ospedale 81,5,3 Negozio di droga91,6 Obiettivi dello studio101,7 anni considerati102 Riepilogo esecutivo122,1 Dimensione del mercato dei farmaci OTC della dermatologia globale122.1.1 Entrate dei farmaci OTC per la dermatologia globale 2014-2025122.1.2 Global Dermatology OTC Vendite di farmaci 2014-2025132.2 Dermatologia Tasso di crescita di farmaci OTC per regione142.2.1 Dermatologia globale Vendite di farmaci OTC per regione142.2.2 Dermatologia globale di farmaci OTC Entrate per regione163 Dati di scomposizione per produttore183.1 Dermatologia Vendite di farmaci OTC per produttore183.1.1 Vendite di farmaci Dermatologia OTC per produttore183 .1.2 Dermatologia OTC Farmaci Quota di mercato delle vendite per produttore er193.2 Entrate dei farmaci OTC per dermatologia per produttore20.2.2.1 Entrate dei farmaci OTC per dermatologia per produttore (2018-2019) 203.2.2 Entrate dei farmaci OTC per dermatologia per produttore (2018-2019) 213.2.3 Rapporto di concentrazione del mercato globale (CR5 e HHI) 223.3 Dermatologia Farmaci OTC Prezzo per produttore2.4.4 Dermatologia Farmaci OTC Distribuzione base di produzione, Tipi di prodotti243.4.1 Dermatologia Farmaci OTC Produttori Distribuzione base di produzione, Sede 243.4.2 Produttori Dermatologia Farmaci OTC Tipo di prodotto253.5 Produttori Fusioni e acquisizioni, Piani di espansione254 Dati di ripartizione per tipo284. 1 Vendite di farmaci OTC per dermatologia globale per tipo284.2 Entrate di farmaci OTC per dermatologia globale per tipo294.3 Farmaci OTC per dermatologia Prezzo per tipo305 Dati di disaggregazione per applicazione315.1 Panoramica315.2 Dati di scomposizione per farmaci OTC per dermatologia globale per applicazione316 Nord America336.1 Dermatologia per Nord America OTC Farmaci per Paese346.1.1 Nort h America Dermatologia OTC Farmaci Vendite per Paese346.1.2 Nord America Dermatologia OTC Farmaci Entrate per Paese356.1.3 Stati Uniti366.1.4 Canada376.1.5 Messico386,2 Nord America Dermatologia OTC Farmaci per tipo396,3 Nord America Dermatologia OTC Farmaci per applicazione407 Europa417,1 Europa Dermatologia Farmaci OTC per Paese427.1.1 Europa Dermatologia Farmaci OTC Vendite per Paese427.1.2 Europa Dermatologia Farmaci OTC Entrate per Paese437.1.3 Germania457.1.4 Francia467.1.5 Regno Unito477.1.6 Italia487.1.7 Russia497.2 Europa Dermatologia Farmaci OTC per Tipo507.3 Europa Dermatologia Farmaci OTC per applicazione 508 Asia Pacifico518,1 Dermatologia Asia Pacifico Farmaci OTC per Paese528,1,1 Dermatologia Asia Pacifico Vendite di farmaci OTC per Paese528,1,2 Dermatologia Asia Pacifico Entrate per farmaci OTC per Paese538,1,3 Cina558,1,4 Giappone568,1,5 Corea578,1,6 India588,1,7 Australia598 .1.8 Sud-est asiatico608.2 Asia Pacifico Dermatologia OTC Farmaci per tipo618.3 Asia P Farmaci OTC per dermatologia acida per applicazione619 America centrale e meridionale639.1 Farmaci OTC per dermatologia centro e sud America per Paese649.1.1 Farmaci OTC per dermatologia centro e sud America Vendite per paese649.1.2 Dermatologia centro e sudamericana Farmaci OTC Entrate per paese659.1.3 Brasile669.1.4 Argentina679.2 Dermatologia Centro e Sud America Farmaci OTC per tipologia689.3 Dermatologia Centro e Sud America Farmaci OTC per applicazione6910 Medio Oriente e Africa7010.1 Medio Oriente e Africa Dermatologia Farmaci OTC per Paese7110.1.1 Dermatologia Medio Oriente e Africa Farmaci OTC Vendite per Paese7110 .1.2 Entrate dei farmaci OTC in Medio Oriente e Africa per paese7110.1.3 Medio Oriente7310.1.4 Africa7410.2 Farmaci OTC in Medio Oriente e Africa per tipo7510.3 Farmaci OTC per dermatologia in Medio Oriente e Africa in base all'applicazione7511 Analisi dei dermatologi OTC Produttori chiave Industria7777. 1 Bayer7711.1.1 Profilo aziendale7711.1 .2 Informazioni sul prodotto7811.1.3 Vendite, prezzo e ricavi7811.2 GSK7911.2.1 Profilo dell'azienda7911.2.2 Informazioni sul prodotto8011.2.3 Vendite, prezzo e ricavi8011.3 Teva8111.3.1 Profilo dell'azienda8111.3.2 Informazioni sul prodotto8211.3.3 Vendite, prezzo e ricavi8211.4 Johnson & Johnson8211.4.1 Profilo dell'azienda8211.4.2 Informazioni sul prodotto8311.4.3 Vendite, prezzo e ricavi8411.5 Novartis8411.5.1 Profilo dell'azienda8411.5.2 Informazioni sul prodotto8511.5.3 Vendite, prezzo e ricavi8511.6 Mylan8611.6.1 Profilo dell'azienda8611.6.2 Informazioni sul prodotto8711.6.3 Vendite, Prezzo e ricavi 8711.7 Sun Pharmaceutical8711.7.1 Profilo dell'azienda8711.7.2 Informazioni sul prodotto8811.7.3 Vendite, prezzi e ricavi8911,8 Aurobindo8911,8,1 Profilo dell'azienda8911,8,2 Informazioni sul prodotto9011,8,3 Vendite, prezzo e ricavi9111,9 Galderma9111,9,1 Profilo dell'azienda9111,9,2 Prodotto Informazioni9211.9.3 Vendite, prezzi e ricavi9311.10 CR SANJIU9311.10.1 Profilo dell'azienda9311.10.2 Informazioni sul prodotto9411.10.3 Vendite, prezzi e ricavi9411.11 Dr. Reddy 鈥 檚 9511.11.1 Com pany Profile9511.11.2 Informazioni sul prodotto9611.11.3 Vendite, prezzi e ricavi9611.12 Lupin9711.12.1 Profilo dell'azienda9711.12.2 Informazioni sul prodotto9811.12.3 Vendite, prezzo e ricavi9811.13 Bausch Health9911.13.1 Profilo dell'azienda9911.13.2 Informazioni sul prodotto10011.13.3 Vendite, prezzo e ricavi10011 .14 ​​Cipla10111.14.1 Profilo aziendale0111.14.2 Informazioni sul prodotto101111.14.3 Vendite, prezzi e ricavi10211,15 Qilu Pharmaceutical10311,1,11 Profilo aziendale10311,15,2 Informazioni sul prodotto10411,15,3 Vendite, prezzo e ricavi10411,16 Almirall10511,16,1 Profilo aziendale10511,16,2 Informazioni prodotto10611,16,2 Vendite, prezzi e ricavi10611.17 Lingrui10711.17.1 Profilo dell'azienda10711.17.2 Informazioni sul prodotto10811.17.3 Vendite, prezzi e ricavi10812 Previsioni future10912.1 Previsioni del mercato dei farmaci per dermatologia OTC per regione10912.1.1 Previsioni globali di vendita dei farmaci OTC per regione 2020-202510912.1.2 Globale Dermatologia OTC Medicinali Previsioni per regione 2020-202511012.2 Dermatologia OTC Medicatio Previsioni di mercato ns per tipo11012.2.1 Previsioni di vendita di farmaci OTC per dermatologia globale per tipo (2020-2025) 11012.2.2 Previsioni di fatturato di farmaci OTC per dermatologia globale per tipo (2020-2025) 11112.3 Previsioni di mercato di farmaci OTC per dermatologia per applicazione11112,4 North America OTC Dermatology Previsione farmaci1212,5 Europa Dermatologia OTC Previsione farmaci11312,6 Asia Pacifico Dermatologia OTC Previsione farmaci11412,7 Dermatologia centro e sud America Previsione farmaci OTC11512,8 Medio Oriente e Africa Dermatologia Previsione farmaci OTC11613 Analisi di opportunità di mercato, sfide, rischi e influenze11813,1 Mercato Opportunità e driver11913,2 Tendenze del mercato11913,3 Rischi / restrizioni del mercato12013,4 Porter 鈥 檚 Analisi delle cinque forze12014 Analisi della catena del valore e dei canali di vendita12214.1 Analisi della catena del valore12214.2 Dermatologia Clienti farmaci OTC12314.3 Analisi dei canali di vendita12414.3.1 Canali di vendita12414.3.2 Distributori12615 Risultati della ricerca e conclusioni12916 Ap pendix13016.1 Metodologia della ricerca1366.1.1 Metodologia / Approccio alla ricerca1366.1.1.1 Programmi di ricerca / Progettazione13016.1.1.2 Stima delle dimensioni del mercato13116.1.1.3 Scomposizione del mercato e triangolazione dei dati13216.1.2 Fonte dei dati13416.1.2.1 Fonti secondarie13416.1.2.2 Primario Fonti13516.2 Dettagli autore13716.3 Dichiarazione di non responsabilità138

Riguardo a noi:

QYResearch persegue sempre l'elevata qualità del prodotto con la convinzione che la qualità sia l'anima del business. Attraverso anni di sforzi e supporto da un numero enorme di supporti per i clienti, il gruppo di consulenza QYResearch ha accumulato metodi di progettazione creativa su molti mercati di ricerca di alta qualità e team di ricerca con esperienza ricca. Oggi, QYResearch è diventato il marchio di garanzia della qualità nel settore della consulenza.

Psorilax:Soluzione |eloicon crema psoriasi

0

Psorilax: prezzo, funziona, recensioni, opinioni, quanto costa

Definizione

psoriasi

La psoriasi è una malattia autoimmune cronica che si sviluppa quando il sistema immunitario di una persona invia segnali difettosi che indicano alle cellule della pelle di crescere troppo rapidamente. Nuove cellule della pelle si formano in giorni anziché settimane. Queste cellule cutanee in eccesso non vengono rilasciate e si accumulano in superficie, causando la formazione di “placche” o chiazze di psoriasi.

La psoriasi è la malattia autoimmune più comune negli Stati Uniti, che colpisce 7,5 milioni di persone. Può interessare qualsiasi parte del corpo. La psoriasi è spesso collegata ad altre gravi condizioni di salute, come diabete, malattie cardiovascolari e depressione.

Le cause

Circa un terzo delle persone con psoriasi ha un familiare con la malattia. Gli scienziati ritengono che almeno il 10 percento della popolazione erediti uno o più dei geni che creano la tendenza a sviluppare la psoriasi, ma solo il 2-3 percento della popolazione svilupperà la malattia.

Si ritiene che per sviluppare la psoriasi una persona debba avere una combinazione di geni ed esposizione a fattori scatenanti ambientali. I trigger noti includono:

  • Fatica: Può causare la comparsa della malattia per la prima volta o aggravare la psoriasi esistente. Il rilassamento e la riduzione dello stress possono aiutare a prevenire che lo stress colpisca la malattia.
  • Lesioni o traumi alla pelle: Vaccinazioni, scottature solari e graffi sono noti per innescare una risposta psoriasica. Il trattamento precoce può minimizzare tale risposta.
  • farmaci: Alcuni sono noti per scatenare la psoriasi. Il litio, che viene utilizzato per trattare il disturbo bipolare e altri disturbi psichiatrici, aggrava la psoriasi in circa la metà delle persone con psoriasi che lo assumono. Gli antimalarici, come la clorochina e l'idrossiclorochina, possono causare un bagliore della psoriasi, di solito da due a tre settimane dopo l'assunzione del farmaco. Inderal, usato principalmente per l'ipertensione, peggiorerà la psoriasi nel 25-30% delle persone con psoriasi che la assumono. Non è noto se altri farmaci della stessa classe (beta-bloccanti) abbiano lo stesso effetto, ma potrebbero avere il potenziale per una reazione simile. È stato segnalato che la chinidina, un farmaco per il cuore, aggrava la psoriasi. L'indometacina, usata per trattare l'artrite, può peggiorare la psoriasi. L'infezione, in particolare con lo streptococco (i batteri che causano mal di gola) può essere un fattore scatenante. È spesso associato alla prima insorgenza della psoriasi guttata nei bambini. Alcune persone con psoriasi riferiscono che allergie, dieta e condizioni meteorologiche scatenano la loro malattia.

Segni e sintomi

Circa il 95 percento delle volte, è possibile effettuare una diagnosi mediante ispezione visiva, tuttavia a volte è necessaria una biopsia cutanea per fare una diagnosi definitiva.

Esistono cinque tipi di psoriasi:

  • La psoriasi a placche è caratterizzata da macchie rosse con un accumulo bianco-argenteo di cellule morte della pelle, che appaiono più spesso sul cuoio capelluto, sulle ginocchia, sui gomiti e sulla parte bassa della schiena. Sono spesso pruriginosi, dolorosi e possono spaccarsi e sanguinare.
  • La psoriasi guttata inizia spesso nell'infanzia o nei giovani adulti. È il secondo tipo più comune di psoriasi, che si verifica in circa il 10 percento delle persone che soffrono di psoriasi.
  • La psoriasi inversa si presenta come lesioni molto rosse nelle pieghe del corpo. Può apparire liscio e lucido. Molte persone hanno un altro tipo di psoriasi sul corpo allo stesso tempo.
  • La psoriasi pustolosa è caratterizzata da pustole bianche, vesciche di pus non infettivo composte da globuli bianchi, circondate da pelle rossa. Non è contagioso o contagioso.
  • La psoriasi eritrodermica è una forma particolarmente infiammatoria che spesso colpisce la maggior parte della superficie corporea. È raro, si verifica nel tre percento delle persone che hanno la psoriasi, spesso con psoriasi a placche instabile. Le lesioni non sono chiaramente definite. C'è arrossamento diffuso, infuocato ed esfoliazione della pelle, con forte prurito e spesso dolore. Questa forma di psoriasi può essere pericolosa per la vita.

La psoriasi può essere lieve, moderata o grave. La malattia su meno del tre percento del corpo è considerata lieve e costituisce circa l'80 percento dei casi. Dal 3 al 10 percento del corpo interessato è considerato moderato; oltre il 10 percento del corpo interessato è considerato grave.

Il venti percento dei casi è da moderato a grave. La gravità viene misurata anche da quanto la malattia influisce sulla qualità della vita di una persona. La psoriasi può avere un forte impatto sulle attività quotidiane, anche se coinvolge una piccola area, come i palmi delle mani o la pianta dei piedi.

Prevenzione

La psoriasi non è prevenibile, ma può essere utile evitare i trigger, se possibile. Trigger comuni includono irritazione della pelle, tagli, tatuaggi e alcuni farmaci. Infezioni come infezioni da gola streptococcica possono anche scatenare la psoriasi. Sempre più è stato dimostrato che le scelte dietetiche possono anche influenzare la psoriasi, con alimenti ad alto indice glicemico che causano razzi della psoriasi.

trattamenti

Con una malattia lieve, come cerotti su cuoio capelluto, ginocchia, gomiti, mani e piedi, sono sufficienti trattamenti topici per gestire le placche. La malattia da moderata a grave di solito comporta una combinazione di trattamenti: topici, fototerapia e farmaci sistemici.

attuale

Aloe Vera

I trattamenti topici, i farmaci applicati sulla pelle, sono la prima linea di difesa nel trattamento della psoriasi. Rallentano o normalizzano l'eccessiva riproduzione delle cellule della pelle e riducono l'infiammazione. Alcuni sono disponibili al banco (OTC) mentre altri richiedono una prescrizione.

Ci sono due ingredienti attivi nei preparati OTC che sono approvati dalla FDA per il trattamento della psoriasi: acido salicilico e catrame di carbone. L'acido saliciclico è un cheratolitico, un agente che viene applicato sulla pelle per ammorbidire la cheratina. I cheratolitici allentano e aiutano l'esfoliazione delle cellule della pelle causando la perdita degli strati esterni della pelle. Ammorbidisce e rimuove le squame della psoriasi. Può causare irritazione se lasciato a contatto con la pelle per troppo tempo.

Il catrame, derivato dal carbone, può rallentare la rapida crescita delle cellule della pelle e ripristinare l'aspetto della pelle. Può anche ridurre l'infiammazione e il prurito.

Esistono altri prodotti che contengono sostanze come l'aloe vera, il jojoba, lo zinco piritione e la capsaicina, che vengono utilizzati per idratare, lenire, rimuovere la desquamazione o alleviare il prurito. L'efficacia di questi agenti non è nota. Possono causare effetti collaterali o reazioni allergiche. In caso di irritazione, interrompere l'uso.

Mantenere la pelle lubrificata è importante per ridurre il rossore e il prurito. Utilizzare prodotti senza profumo. Applicare creme idratanti dopo la doccia e il lavaggio delle mani. Usa saponi idratanti. Limitare le docce tiepide a 10 minuti o meno. I bagni con olio, farina d'avena, sali di Epsom o sali del Mar Morto possono rimuovere le squame e alleviare il prurito.

I trattamenti topici non steroidei su prescrizione comprendono farmaci derivati ​​dalla vitamina D. Gli steroidi topici possono essere utilizzati per la psoriasi lieve.

fototerapia

La fototerapia prevede l'esposizione regolare della pelle alla luce ultravioletta, sotto controllo medico. I trattamenti vengono eseguiti in uno studio medico, in una clinica per la psoriasi oa casa con un'unità di fototerapia. La chiave del successo è la coerenza.

La National Psoriasis Foundation non supporta l'uso di lettini abbronzanti indoor come sostituto della fototerapia sotto controllo medico. L'American Academy of Dermatology, la FDA e i Centers for Disease Control and Prevention (CDC) scoraggiano tutti l'uso di lettini abbronzanti e lampade solari.

I trattamenti con luce ultravioletta B (UVB) / luce ultravioletta A (UVA) penetrano nella pelle e rallentano la crescita delle cellule cutanee colpite. La psoriasi può peggiorare temporaneamente prima di migliorare. Occasionalmente, si verificano razzi temporanei con la terapia con luce UV. Può essere combinato con trattamenti topici o sistemici, aumentando notevolmente l'efficacia di altri agenti sistemici.

Il laser ad eccimeri, recentemente approvato dalla FDA per il trattamento della psoriasi localizzata cronica, emette un fascio di UVB ad alta intensità. Il laser a colorante pulsato è approvato per lo stesso. Distrugge i piccoli vasi sanguigni che contribuiscono alla formazione di placche psoriasiche.

Farmaci sistemici

I farmaci sistemici vengono assunti per via orale in forma liquida o pillola o somministrati per iniezione. Loro includono:

● L'acitretina è una forma sintetica di vitamina A che rallenta il rapido ricambio cellulare visto nella pelle psoriasica.
● La ciclosporina sopprime il sistema immunitario. In primo luogo è stato utilizzato per aiutare a prevenire il rigetto nei pazienti con trapianto di organi. La FDA lo ha approvato per gli adulti con psoriasi grave.
● Il metotrexato è stato inizialmente utilizzato per il trattamento del cancro. Inibisce un enzima coinvolto nella rapida crescita delle cellule della pelle. Il suo utilizzo deve essere monitorato molto attentamente; contiene molti avvertimenti di effetti collaterali ed effetti collaterali.

Farmaci biologici

I farmaci biologici, chiamati anche “biologici”, sono usati per la psoriasi da moderata a grave. Vengono somministrati mediante iniezione o infusione endovenosa (IV), mirando a parti specifiche del sistema immunitario. I prodotti biologici agiscono bloccando l'azione di un tipo specifico di cellula immunitaria, chiamato cellule T, o bloccando le proteine ​​del sistema immunitario che innescano il corpo per creare infiammazione. Alcuni dei prodotti biologici sono: Enbrel, Humira, Remicade, Simponi e Stelara. Ci sono rischi ed effetti collaterali significativi.

Farmaci biologici

I farmaci biologici sono usati per trattare la psoriasi da moderata a grave. Sono somministrati mediante iniezione o infusione endovenosa (IV) e ciascuna parte specifica del sistema immunitario bersaglio. Alcuni prodotti biologici agiscono bloccando l'azione di un tipo specifico di cellula immunitaria, chiamato cellule T, o bloccando le proteine ​​del sistema immunitario che innescano il corpo per creare infiammazione. Alcuni biologici comuni includono: Enbrel, Humira, Remicade, Simponi e Stelara. Esistono rischi ed effetti collaterali significativi per ciascuno di essi e il trattamento con questi farmaci deve essere effettuato sotto la supervisione di un medico.

Terapie alternative

Le terapie alternative includono:

  • Si ritiene che la meditazione determini un maggiore rilassamento fisico e calma mentale.
  • Spa Therapy è l'uso di acque minerali. Si ritiene che aiuti la pelle a trattenere l'idratazione e ad ammorbidire la pelle, abbattendo le placche che caratterizzano la psoriasi.

Vivere con la psoriasi

Lo stress può indurre il sistema immunitario a inviare sostanze chimiche che causano infiammazione. Nelle persone con psoriasi, il sistema immunitario risponde in modo eccessivo, inviando troppe sostanze chimiche. La persona con psoriasi deve ridurre al minimo lo stress fisico e mentale.

Il prurito della psoriasi può avere un impatto maggiore sulla qualità della vita rispetto alle lesioni visibili. È un prurito unico, spesso descritto come una sensazione bruciante e pungente. Alcuni lo descrivono come la sensazione di essere morso dalle formiche di fuoco.

I rimedi casalinghi per il prurito includono mantenere la pelle idratata. Riduce l'infiammazione, il prurito e aiuta la pelle a guarire. Ridurre al minimo ridimensionamento e desquamazione sono utili. Docce fredde e impacchi freddi possono aiutare ad alleviare il prurito.

La psoriasi può influenzare le relazioni in diversi modi. Può essere difficile parlare con la famiglia e gli amici della malattia. Gli appuntamenti possono essere evitati a causa della scarsa immagine corporea. La psoriasi genitale può avere un impatto significativo sul sesso e l'intimità. La depressione è la malattia più comune associata alla psoriasi; è due volte più comune rispetto alla popolazione generale. Può avere un impatto significativo sulla qualità della vita.

Le persone con psoriasi hanno maggiori probabilità di avere pensieri e tentativi di suicidio. Una persona con i sintomi della depressione dovrebbe essere vista da un medico. I sintomi includono:

● Incapacità di dormire
● Incapacità di alzarsi dal letto
● Perdita di energia
● Mancanza di interesse per le cose precedentemente apprezzate
● Incapacità di concentrarsi

Lavorare con la psoriasi e l'artrite psoriasica può essere impegnativo. Incontrare un supervisore per discutere di come la psoriasi può influire sulle prestazioni lavorative è utile. Il posto di lavoro dovrebbe essere messo a proprio agio. Potrebbe essere necessario inventare modi per eseguire attività lavorative di routine. L'area di lavoro e gli orari dovrebbero essere organizzati. Scopri le prestazioni di invalidità e i requisiti di idoneità prima che diventino necessari.

Risposte alle tue domande sulla psoriasi

parodontite-psoriasi

La psoriasi è contagiosa? No, perché non è un'infezione.

Ciò che mangio influenza la psoriasi? Gli alimenti possono migliorare o aggravare la psoriasi. Ulteriori informazioni sono disponibili presso la National Psoriasis Foundation (NPF).

Le placche possono diventare cancerose? Non ci sono segnalazioni di lesioni psoriasiche che si trasformano in cancro.

Esiste una cura per la psoriasi? Al momento non esiste una cura, ma sono in corso ricerche incentrate sulla ricerca di una cura.

Quali servizi sono disponibili nella mia zona? Eventi e programmi sono disponibili sul sito NPF.

Posso trasmettere la psoriasi ai miei figli? Puoi trasmettere i geni per la psoriasi.

Che dire di essere incinta di psoriasi? La gravidanza può cambiare la psoriasi e molti dei farmaci usati per trattare la psoriasi non sono compatibili con la gravidanza. Discutere della gravidanza con i medici prima di rimanere incinta.

La mia psoriasi migliorerà con l'età? Non esiste una chiara connessione tra età e gravità della psoriasi.

Mi sento così solo con questa malattia. Cosa posso fare? Uno degli strumenti più potenti per aiutare a gestire gli effetti emotivi è quello di conoscere altre persone che vivono anche con la psoriasi. Vai su https://www.psoriasis.org per i modi per collegarti.

Posso morire di psoriasi? Solo uno dei 5 tipi di psoriasi può essere potenzialmente mortale – la psoriasi eritrodermica. Questo tipo è raro, si verifica solo nel 3% delle persone con psoriasi. La morte è estremamente rara.

Maggiori informazioni National Psoriasis Foundation 6600 SW 92nd Ave. Ste. 300 Portland, OR 97223 www.psoriasis.org Tel. 800-723-9166 getinfo@psoriasis.org

Articolo scritto da Sheila M. Krishna M.D., FAAD
Dr. Krishna è un dermatologo certificato. Ha conseguito la laurea presso il Massachusetts Institute of Technology, dove ha conseguito la doppia specializzazione in biologia e lingue straniere e si è laureata con lode in Phi Beta Kappa. Parla fluentemente inglese e spagnolo. La dott.ssa Krishna si è laureata in medicina presso la David Geffen School of Medicine dell'Università della California, a Los Angeles, dove è stata membro della Alpha Omega Alpha Medical Honor Society. Ha completato la sua residenza in dermatologia presso la Virginia Commonwealth University di Richmond, in Virginia, e ha lavorato come Chief Resident presso il Dipartimento di Dermatologia. Ha completato un ulteriore anno di ricerca presso l'UCLA con il Dr. Lloyd Miller, dove ha acquisito esperienza nei metodi di ricerca, nella progettazione e nell'esecuzione del protocollo. Dr. Krishna è membro sia dell'American Academy of Dermatology (AAD) che dell'American Society for Mohs Surgery (ASMS). La dottoressa Krishna si esercita a San Diego, in California, dove tratta adulti e bambini per le condizioni della pelle. La dottoressa Krishna è stata selezionata come Top Doctor dai suoi colleghi a San Diego nel 2017. Sito web – https://www.sheilakrishnamd.com/

Riferimenti

Mayo Clinic National Institutes of Health Weigle N, et al. Psoriasi. Medico di famiglia americano. 2013; 87: 626 Papoutsaki M, et al. Trattamento della psoriasi e dell'artrite psoriasica. Biofarmaci. 2013; 27: 3

Psorilax:Unico |idrovel crema e psoriasi

0

Psorilax: prezzo, funziona, recensioni, opinioni, quanto costa

INTRODUZIONE

La psoriasi è una dermatosi infiammatoria potenzialmente debilitante che colpisce lo 0,2% -4,8% della popolazione mondiale e con una prevalenza stimata dal 2,2% al 2,63% negli Stati Uniti con circa 150000 casi di nuova diagnosi all'anno(1). Tutte le sue forme cliniche possono infine evolversi in psoriasi a placche cronica caratterizzata clinicamente da placche ben delimitate, eritematose e squamose. La psoriasi guttata è spesso autolimitante, dura da 12 a 16 settimane, senza trattamento. Tuttavia, 1/3rd-2/3rd di questi pazienti possono successivamente sviluppare psoriasi a placche cronica. Le remissioni spontanee nella psoriasi a placche cronica, che durano per periodi variabili da 1 anno a diversi decenni, possono verificarsi fino al 50% dei pazienti. La psoriasi pustolosa eritrodermica e generalizzata tende ad essere grave e persistente. Non ci sono prove che la malattia sia comunque diversa in entrambi i sessi. Non esiste una prevenzione nota per la psoriasi e nella maggior parte dei casi rimane una malattia che si manifesta per tutta la vita a intervalli imprevedibili con recidive settimanali, mensili o occasionali. Sebbene non sia pericolosa per la vita, la psoriasi può compromettere in modo significativo la qualità della vita con circa il 79% dei pazienti con malattie gravi che hanno riportato un impatto negativo sulla loro vita e quasi il 5% di loro ha contemplato il suicidio in un sondaggio della National Psoriasis Foundation(2).

Una pletora di trattamenti anti-psoriasici, sia topici che sistemici, è disponibile per la gestione della psoriasi (Tabella 1). Negli ultimi quattro decenni circa il metotrexato sistemico è stato usato efficacemente per trattare tutte le forme di psoriasi, compresa la psoriasi a placche cronica e pustolosa eritrodermica. Nonostante una grande preoccupazione per l'epatotossicità associata al suo uso a lungo termine, è anche indicato per la gestione a lungo termine di forme gravi di psoriasi. Attualmente, diversi agenti biologici vengono utilizzati o valutati per il trattamento della psoriasi grave. Le approvate dalla Food and Drug Administration (FDA) sono ampiamente classificate come target T-cellper esempio., Alefacept, Efalizumab) o modulatori di citochine (per esempio., Adalimumab, Infliximab, Etanercept). A parte il fatto che sono proibitivi e costosi, questi hanno apparentemente un vantaggio rispetto alle attuali terapie sistemiche, poiché gli effetti avversi sistemici non compromettono la loro efficacia.

Tabella 1 Opzioni terapeutiche per la psoriasi.
Agenti topici Agenti sistemici fototerapia
Emollienti Tar e anthralin Dithranol Corticosteroidi Analoghi della vitamina D Tazarotene Acido salicilico Tacrolimus / pimecrolimus 5-fluorouracile Derivati ​​dell'ascomicina Methorexate Retinoids Ciclosporina A Idrossiurea Tacrolimus Micofenolato Mofetile Solfasalazina 6-tioguanina Calcitriolo Colchicina Dapsone Azatioprina Esteri dell'acido fumarico Biologici: Etanercept, Alefacept, Infliximab, Efalizumab, Adalim Terapia naturale del Mar Morto e PUVA-Sol PUVA artificiale, bagno PUVA, UVB e NB-UVB Laser a eccimeri più recente, terapia fotodinamica potenziata con luce NB-UVB

La voluminosa letteratura sul trattamento della psoriasi è essa stessa indicativa dei limiti di qualsiasi terapia. È spesso fonte di confusione quando si seleziona un regime terapeutico poiché la maggior parte dei programmi di trattamento ha lo scopo di ridurre la gravità della malattia e la misura in cui non interferisce più con l'occupazione, il benessere personale o psicosociale del paziente. Tuttavia, la valutazione del paziente per la sua terapia attuale può rimanere insoddisfacente. Ad esempio, in due sondaggi separati il ​​40% -42% dei pazienti si è sentito frustrato dall'inefficacia dei loro trattamenti, mentre il 32% ha riferito che il trattamento non era abbastanza aggressivo(2,3). Poiché la psoriasi è una malattia cronica per tutta la vita, anche la sicurezza di un trattamento durante l'uso a lungo termine è di grande preoccupazione. Ad oggi non esiste un trattamento assolutamente sicuro, semplice ed economico per la psoriasi e la selezione di varie strategie deve essere personalizzata. L'obiettivo di base della terapia della psoriasi è controllare la malattia nella massima misura possibile e migliorare la qualità della vita del paziente. Sebbene la riduzione dell'indice di gravità dell'area della psoriasi (PASI) al 50% sia attualmente considerata adeguata, non esiste una chiara associazione tra impatto della malattia, benessere soggettivo e gravità della malattia(4). I pazienti possono anche valutare la loro psoriasi come più grave di quanto i medici necessitino della necessità di più terapie centrate sul paziente(5). La terapia intermittente o rotazionale con frequenti alterazioni delle opzioni terapeutiche viene impiegata per ridurre la tossicità dei farmaci anti-psoriasici mentre la ricerca di alternative più sicure continua. Questo documento focalizza e rivede le modalità di trattamento meno utilizzate e non convenzionali che possono essere utili alternative per il trattamento di pazienti con psoriasi che hanno lesioni lievi / minime, sono intolleranti ai farmaci convenzionali, hanno sviluppato effetti collaterali o hanno raggiunto la dose cumulativa raccomandata, dove le comorbilità pongono sfide insolite o possono essere alternative di trattamento intermittente, rotazionale o combinato. Poiché la gestione dei trigger per riacutizzazioni, modifiche dello stile di vita e integratori alimentari è raccomandata frequentemente, sarà prudente rivederli brevemente insieme a poche terapie di prima linea.

GESTIONE DEI TRIGGER

Nonostante la conoscenza accumulata negli ultimi decenni che la psoriasi è una reazione immunitaria mediata, simile alla rigenerazione della pelle in soggetti geneticamente predisposti in cui varie cellule tra cui cheratinociti, cellule presentanti l'antigene e cellule T svolgono un ruolo dominante in diverse fasi, l'esogeno i fattori che innescano la psoriasi o inducono riacutizzazioni sono capiti male. Una varietà di fattori ambientali come traumi fisici (graffi, punture di insetti, chirurgia, scottature solari) che causano danni ai cheratinociti (fenomeno di Koebner), farmaci (antimalarici, clopidogrel, beta-bloccanti, inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina, litio, gemfibrozyl, imiquimod, interferone (IFN) -α, IFN-γ, sospensione di corticosteroidi o ciclosporina), infezioni (batteriche, virali e lievito) o disturbi metabolici come l'ipocalcemia (primaria o secondaria) sono fattori scatenanti implicati per le esacerbazioni(6). L'esacerbazione e la persistenza della psoriasi è stata attribuita all'aumentata iper-reattività ai superantigeni che sono solitamente proteine ​​virali o batteriche(7). Batterico (Staphylococcus aureus, Streptococco sp.) le endotossine agiscono come superantigeni e attivano le cellule T, i macrofagi, le cellule di Langerhans e i cheratinociti. I superantigeni si legano alle molecole del complesso maggiore di istocompatibilità (MHC) di classe II e ai segmenti Vβ del recettore delle cellule T con conseguente attivazione e rilascio di citochine. Balci et al(8) ha trovato un'alta prevalenza di colonizzazione di lesioni cutanee e narici di pazienti affetti da psoriasi da ceppi tossigenici di Staphylococcus aureus rispetto ai controlli sani. Hanno anche osservato una relazione significativa tra i punteggi PASI e la produzione di tossine e suggerito un'associazione tra psoriasi e superantigeni non classici come mecA, ETB e vedere. Sebbene non abbiano chiarito le implicazioni terapeutiche dei loro risultati, la terapia antimicrobica può avere un ruolo nel trattamento della psoriasi. Altre associazioni suggerite tra candida albicans, Borrelia burgdorferi, e Pityrosporum ovale rimane privo di fondamento(911). La psoriasi associata all'HIV di solito si sviluppa in stadi non terminali dell'AIDS che è spesso grave, recalcitrante alla terapia e che ha associato l'artrite sei volte più spesso(12). Sebbene la zidovudina non sia stata trovata efficace per la psoriasi nei pazienti HIV-negativi, secondo quanto riferito migliora la psoriasi associata all'HIV(13,14). Tuttavia, le esacerbazioni nella psoriasi associata all'HIV sono state trattate in modo più efficace con la tripla terapia antiretrovirale (stavudina 30 mg, lamivudina 150 mg, nevirapina 200 mg; tutte due volte al giorno)(15). Il ruolo del papillomavirus umano di tipo 5, dimostrato nella demolizione della pelle lesionata in quasi il 90% di una vasta serie di pazienti con psoriasi, nell'eziologia della malattia rimane da determinare(16).

L'associazione di psoriasi, in particolare la psoriasi pustolosa, con l'ipocalcemia, principalmente da ipoparatiroidismo (sia idiopatico che familiare), che si è risolta dopo il trattamento con calcio è stata descritta da diversi lavoratori(1720). Allo stesso modo, la dimostrazione sperimentale e clinica dell'associazione tra carenza di vitamina D e psoriasi è stata ulteriormente supportata dall'efficacia dell'analogo della vitamina D (calcitriolo) nel trattamento della psoriasi(20).

GESTIONE DEL LIFESTYLE

Fattori come l'obesità, il fumo e il consumo di alcol, la dieta e gli eventi stressanti della vita sono stati suggeriti per influenzare il corso della psoriasi. Sebbene il loro esatto ruolo nell'eziologia della psoriasi rimanga poco chiaro, essendo modificabili possono essere importanti in aggiunta alla gestione terapeutica della psoriasi. È stato osservato che i pazienti con psoriasi si presentano più frequentemente con obesità rispetto alla popolazione generale e alla psoriasi grave, vale a dire., PASI> 10 e> 20% interessamento della superficie corporea(2123). Duarte et al(21) considerava l'obesità un fattore di rischio per la psoriasi grave osservando una forte correlazione tra PASI> 10 e tutti i parametri di obesità; circonferenza della vita, rapporto dell'anca e indice di massa corporea (BMI). Setty et al(22) esaminato i dati che collegano l'aumento di peso e la psoriasi incidente in 78626 donne e osservato che il rischio relativo di psoriasi è aumentato con l'aumento dell'IMC durante il periodo di studio di 14 anni. Gli autori lo attribuiscono alla produzione di citochine infiammatorie mediante adiposite come possibile spiegazione. Sono stati segnalati casi di miglioramento della psoriasi in pazienti che hanno perso peso e dopo un intervento chirurgico di bypass gastrico(2426). Tuttavia, l'obesità non sembra svolgere un ruolo nella nuova insorgenza della psoriasi o influire sull'efficacia di adalimumab nel trattamento della psoriasi(27,28). Tuttavia, mancano dati prospettici specifici per valutare il ruolo della perdita di peso nella psoriasi.

Fumo e consumo di alcol

Studi recenti suggeriscono che il fumo di sigaretta aumenta il danno ossidativo, favorisce i cambiamenti infiammatori e migliora l'espressione dei geni associati alla psoriasi(29). Numerosi studi in diversi paesi hanno collegato le abitudini attuali e passate al fumo all'aumentata gravità o alla nuova psoriasi a insorgenza(3036). Fumare> 20 sigarette al giorno è stato associato ad un rischio più di due volte maggiore di psoriasi grave, mentre l'associazione tra fumo e psoriasi sembra essere più forte nelle donne(35,36). Il fumo può peggiorare la gravità della psoriasi e rendere i pazienti meno sensibili alla terapia(33,35,37). Mentre i non fumatori sperimentano remissioni più frequenti rispetto ai fumatori, la cessazione del fumo porta a una riduzione della gravità e diminuisce anche l'eccesso di rischio di psoriasi(33,36,38).

C'è una vasta letteratura pubblicata sul consumo eccessivo di alcol tra i pazienti con psoriasi in una recente revisione sistematica(39). Il consumo di alcol sembra scatenare, esacerbare e influenzare la gravità e la progressione della psoriasi e dell'artrite psoriasica(30,4042). La quantità consumata e il tipo di alcool sembrano innescare lo sviluppo e / o l'esacerbazione della psoriasi a placche. Qureshi et al(41) in un recente studio prospettico ha seguito 82869 donne per 14 anni e ha dimostrato che il consumo di più di 2,3 bevande alcoliche settimanali era un importante fattore di rischio per la nuova psoriasi a insorgenza. Hanno anche dedotto che il consumo di birra non leggera è un fattore di rischio indipendente per lo sviluppo della psoriasi nelle donne. Allo stesso modo, il consumo di alcol a livelli superiori a 100 g / d sembra essere un fattore di rischio per lo sviluppo e l'esacerbazione della psoriasi nei maschi(40,43). Gli esatti patomeccanismi con cui l'alcool innesca o aggrava la psoriasi rimangono scarsamente compresi. Disfunzione immunitaria / immunosoppressione e aumento della suscettibilità alle infezioni, produzione eccessiva di citochine infiammatorie e iperproliferazione epidermica da parte di attivatori del ciclo come ciclina D1 e fattore di crescita dei cheratinociti(44,45). Non da ultimo, anche l'abuso di alcol nei pazienti con psoriasi è associato a una ridotta risposta al trattamento e ha implicazioni per l'interazione con i farmaci antipsoriatici(43,46,47).

Dieta e integratori alimentari

Una dieta ricca di glutine, acidi grassi polinsaturi e alcol è stata implicata nella gravità della psoriasi in un numero significativo di pazienti(48). È stata suggerita un'aumentata incidenza di psoriasi nei pazienti con malattia celiaca(4951). Si suggerisce inoltre una dieta priva di glutine per migliorare la gravità della psoriasi nella celiachia e anche nei pazienti senza celiachia ma con immunoglobulina A e / o immunoglobulina G (IgG) anticorpi(50,51). Tuttavia, il legame tra psoriasi e intolleranza al glutine rimane scarsamente compreso a causa di dati incoerenti. Tuttavia, tutti i pazienti con psoriasi con malattia celiaca o intolleranza al glutine devono seguire una dieta priva di glutine per il benessere generale. Gli acidi grassi polinsaturi, attraverso la sovrapproduzione di eicosanoidi derivati ​​dall'acido arachidonico, influenzano diversi disturbi infiammatori tra cui la psoriasi. Il risultato di studi sull'effetto di una dieta ricca di acidi grassi polinsaturi omega-3 rimane incoerente. Tuttavia, l'assunzione di pesci ricchi di diete omega-3 e vegetariane può giovare ai pazienti con psoriasi, poiché vi è una riduzione dell'assunzione di acido arachidonico e una conseguente riduzione della formazione di eicosanoidi infiammatori. Gli acidi grassi omega-3, in particolare l'acido eicosapentaenoico e l'acido docosaesaanoico, competono con l'acido arachidonico come substrati per la cicloossigenasi e la lipossigenasi, che in tal modo riduce le citochine proinfiammatorie a valle nelle placche di psoriasi. La maggior parte degli studi condotti per valutare la loro efficacia o olio di pesce ricco di acidi grassi omega-3 come integratori alimentari nella psoriasi segnalano un miglioramento dei punteggi medi PASI(5257). Tuttavia, non esiste un accordo sulla efficacia della dose di integrazione orale e gli esiti degli studi randomizzati controllati sono meno efficaci(55,56). Le infusioni parenterali di acidi grassi omega-3 sono state riportate come benefiche nei pazienti con psoriasi acuta(57). Le revisioni sistematiche sostengono anche il grasso omega-3 come trattamento adiuvante della psoriasi a placche cronica nelle linee guida cliniche basate sull'evidenza(58,59)

Sebbene sia stato osservato che il consumo di caffeina riduce il beneficio terapeutico del metotrexato nell'artrite reumatoide(60), non sembra influenzare la psoriasi o inibire l'effetto antinfiammatorio o i benefici terapeutici del metotrexato nei pazienti con psoriasi o artrite psoriasica(61). Una dieta a basso contenuto calorico in uno studio ha mostrato un miglioramento significativo dopo 4 settimane rispetto ai controlli e la supplementazione orale di vitamina D può essere raccomandata nei pazienti con psoriasi che non sono in trattamento topico con analoghi della vitamina D. Il ruolo benefico riportato dai probiotici nella psoriasi deve essere valutato(62,63). Allo stesso modo, la curcumina (1,7-Bis (4-idrossi-3-metossifenil) -1,6-eptadiene-3,5-dione) ha dimostrato di risolvere la psoriasi abbassando i livelli di fosforilasi chinasi nell'epidermide psoriasica e diminuendo il Ki- 67 cellule, che sono in grado di divisione(6466). I pazienti con psoriasi trattati con steroidi topici più curcumina orale 2 g / d hanno ottenuto i migliori PASI 50, PASI 75, PASI 90 e PASI 100 rispetto ai pazienti trattati con steroidi topici più placebo in un recente studio controllato e forse meglio utilizzati come adiuvanti di altre terapie(65). Questo fitochimico è uno dei curcuminoidi estratti dalla curcuma (curcuma longa), altri sono demetossicurcumina e bisdemethoxycurcumin. Esercita attività antinfiammatoria mediante l'inibizione della cicloossigenasi, 5-lipossigenasi e glutatione S-transferasi e un numero di altre molecole ma manca di dati clinici a supporto della sua raccomandazione come parte del trattamento della psoriasi. In generale, non ci sono prove scientifiche sufficienti che qualsiasi dieta speciale per la psoriasi sia benefica e che l'influenza della dieta sul decorso della psoriasi rimanga controversa. Tuttavia, evitare cibi sospettati di provocare infiammazioni o riacutizzazioni e seguire una dieta a basso consumo energetico ridurrà il rischio di comorbidità della psoriasi tra cui obesità, diabete e malattie cardiovascolari.

Infezioni e agenti antimicrobici

L'infezione da streptococco e l'insorgenza della psoriasi guttata e l'esacerbazione della psoriasi a placche cronica sono stati ripetutamente collegati così tanto che alcuni lavoratori curano abitualmente le esacerbazioni con agenti antimicrobici(6771). Saxena et al(72) ha notato un significativo miglioramento del punteggio PASI in 30 pazienti con psoriasi a placche cronica a 12 settimane e un eccellente miglioramento a 2 anni dal trattamento con penicillina benzamminica intramuscolare (1,2 milioni di unità) due volte alla settimana per 24 settimane inizialmente e quindi somministrato una volta alla settimana per uno studio di 2 anni periodo. Successivamente, in uno studio caso-controllo randomizzato in singolo cieco, hanno usato l'azitromicina orale per 48 settimane come un singolo 500 mg / die per 4 giorni con un intervallo di 10 giorni (in totale 24 cicli di questo tipo) e hanno raggiunto PASI 75 nell'80% dei pazienti gruppo di trattamento(73). Nessun cambiamento significativo è stato notato nel gruppo di controllo. Tuttavia, il 20% dei pazienti trattati ha manifestato recidiva alla fine del periodo di studio di un anno. Polat et al(74) ha usato eritromicina 1000 mg / d e corticosteroidi topici in 36 pazienti con psoriasi e solo corticosteroidi topici in 24 controlli per 4 settimane. Hanno notato una differenza statisticamente significativa tra la PASI media dei due gruppi alla fine del trattamento. Il trattamento utilizzato per il gruppo di studio è stato anche più efficace contro il prurito. Tuttavia, questi effetti sono stati attribuiti all'inibizione della produzione di molte citochine proinfiammatorie, tra cui l'interleuchina-6 (IL-6), IL-8 e TNF-α, forse sopprimendo NF-κB o attivatore della proteina-1 e una ridotta attività dei neutrofili dai macrolidi piuttosto che dalle loro proprietà antibatteriche. È stato quindi suggerito che i macrolidi potrebbero essere candidati per il trattamento aggiuntivo della psoriasi(74,75). È sempre prudente trattare adeguatamente qualsiasi sospetta coinfezione per ridurre la morbilità generale, sebbene l'intervento di antibiotici non sia considerato di beneficio significativo da alcuni ricercatori(76,77).

ANTIMETABOLITI E ALTRI IMMUNOSUPPRESSIVI

I farmaci come il metotrexato e la ciclosporina, con la loro comprovata efficacia nella psoriasi, restano ben precisi timpani di prima scelta per la psoriasi da moderata a grave. Il metotrexato (da 0,2-0,4 mg / kg, da 7,5 mg a un massimo di 30 mg / settimana), da solo o in combinazione con altri farmaci, è altamente efficace per il trattamento di tutte le forme di psoriasi. La sua efficacia è quasi uguale a quella della ciclosporina A o dei fumarati ma è superiore a quella dell'idrossicarbamide o del micofenolato mofetile (MMF)(7883). L'efficacia e la sicurezza della combinazione di metotrexato e terapia biologica con adalimumab, etanercept, infliximab o briakinumab sono state dimostrate anche in numerosi studi non controllati e serie di casi riguardanti pazienti con artrite psoriasica e anche in pazienti senza precedente terapia con metotrexato(8493). Tuttavia, il metotrexato ha indotto epatotossicità che varia da una transaminasemia asintomatica a fibrosi epatica e cirrosi rimane la preoccupazione più importante oltre al vasto potenziale di interazioni farmacologiche (Tabelle 2 e 3). Di volta in volta sono state disponibili linee guida e raccomandazioni terapeutiche per il monitoraggio dell'epatotossicità indotta da metotrexato (Tabelle 4 e 5)(9496). Sfortunatamente, la potenziale efficacia di una preparazione topica di metotrexato nella psoriasi palmoplantare o della placca rimane non sfruttata(9799). Anche farmaci come l'idrossicarbamide, l'azatioprina, la leflunamide, il 5-fluorouracile, il paclitaxel e l'MMF sono stati usati di rado nonostante il limitato beneficio terapeutico vs metotressato.

Tavolo 2 Effetti avversi della terapia con metotrexato.
Sistema coinvolto Effetti collaterali
Generale Stanchezza, mal di testa, brividi e febbre, vertigini
Pelle Prurito, dolore e bruciore, orticaria, lieve alopecia reversibile, ecchimosi, ulcerazioni acute delle lesioni psoriasiche, riattivazione di risposte fototossiche
Sangue Depressione del midollo osseo, leucopenia che porta a una ridotta resistenza alle infezioni, anemia, trombocitopenia, sanguinamento e anemia megaloblastica, pancitopenia
Sistema gastrointestinale Nausea e anoressia, diarrea, vomito, stomatite ulcerosa, faringite, enterite
Sistema urinario Azotemia, ematuria microscopica, cistite, nefropatia
Sistema respiratorio Polmonite acuta, fibrosi polmonare
Sistema nervoso Mal di testa, vertigini, sonnolenza, visione offuscata, depressione acuta
Sistema riproduttivo Teratogenesi, oogenesi difettosa, disfunzione mestruale, oligospermia reversibile, spermatogenesi difettosa
Effetti indesiderati non comuni Anafilassi, eritema acrale, necrosi epidermica, vasculite, osteopatia, linfoma
Tabella 3 Interazioni farmacologiche con metotrexato significative.
Farmaco interagente Meccanismo / commenti
Farmaci che aumentano i livelli e la tossicità del metotrexato
salicilati Ridurre l'escrezione renale, lo spostamento dalle proteine ​​plasmatiche
FANS Ridurre l'escrezione renale, lo spostamento dalle proteine ​​plasmatiche
sulfamidici Ridurre l'escrezione renale, lo spostamento dalle proteine ​​plasmatiche
dipiridamolo Accumulo intracellulare aumentato di metotrexato
probenecid Aumento dell'accumulo intracellulare di metotrexato, riduzione della funzionalità tubulare renale
cloramfenicolo Spostamento dalle proteine ​​plasmatiche
fenotiazine Spostamento dalle proteine ​​plasmatiche
fenitoina Spostamento dalle proteine ​​plasmatiche
Le tetracicline Spostamento dalle proteine ​​plasmatiche
Farmaci che inibiscono contemporaneamente la via metabolica dei folati e aumentano la tossicità ematologica
trimetoprim Inibizione della diirofolato reduttasi
sulfamidici Inibizione della diidropteroate sintetasi
Dapsone Inibizione della diidropteroate sintetasi
Farmaci che possono aumentare sinergicamente l'organo bersaglio dell'epatotossicità comune
Retinoidi sistemici Organo bersaglio comune per tossicità epatica
alcool Organo bersaglio comune per tossicità epatica
Tabella 4 Linee guida per il monitoraggio dei pazienti con psoriasi trattati con metotrexato utilizzando i livelli di PIIINP.
Indicazioni per prendere in considerazione la sospensione del metotrexato Elevazione di PIIINP superiore a 10,0 μg / L in almeno 3 campioni in un periodo di 12 mesi
Indicazioni per considerare la biopsia epatica Elevazione del pretrattamento PIIINP superiore a 8,0 μg / L
Elevazione di PIIINP sopra 8,0 μg / L in 2 campioni consecutivi
Elevazione di PIIINP al di sopra dell'intervallo normale (1,7-4,2 μg / L) in almeno 3 campioni in un periodo di 12 mesi
Osservazioni: il siero per la misurazione di PIIINP deve essere raccolto prima di iniziare il metotrexato e successivamente deve essere misurato ogni 2-3 mesi durante il trattamento continuato
Tabella 5 Classificazione della biopsia epatica secondo la scala di Roenigk e raccomandazioni per ulteriori terapie con metotrexato.
Grado di biopsia Risultati istopatologici del fegato Raccomandazione
io Normale; infiltrazione grassa, nucleare Può continuare il metotrexato
Variabilità e infiammazione portale lieve
II Infiltrazione grassa, variabilità nucleare, espansione del tratto portale, infiammazione e necrosi da moderata a grave
IIIA Fibrosi-lieve Può usare metotrexato con cautela e ripetere la biopsia a 6 mesi
IIIB Fibrosi da moderata a grave Non deve essere somministrato se non in circostanze eccezionali
IV Cirrosi

Hydroxycarbamide

L'idrossicarbamide (idrossiurea), un antimetabolita, inibisce la sintesi del DNA interferendo con l'attività catalitica dell'enzima ribonucleoside difosfatasi reduttasi durante la fase S del ciclo cellulare. È stato segnalato per essere efficace nella psoriasi refrattaria per la prima volta da Yarbo nel 1969. Da allora molti rapporti hanno mostrato risultati favorevoli ma variabili(100108). Tuttavia, è probabilmente difficile valutare l'efficacia dell'idrossicarbamide da questi studi poiché vari lavoratori hanno utilizzato dosi diverse per periodi di tempo variabili e hanno valutato i loro pazienti con criteri diversi. Ad esempio, Layton et al(102) nel loro studio su 86 pazienti con psoriasi a placche cronica estesa trattati con idrossicarbamide (0,5-1,5 g / die somministrati per 3-96 mesi), hanno osservato una remissione soddisfacente nel 61% dei pazienti, mentre altri 39% avevano una risposta inadeguata o recidive significative durante il trattamento. Mentre Sharma et al(101) ha ottenuto una riduzione del 76% del punteggio medio PASI con idrossiurea (1-1,5 g / giorno) somministrato per 12 settimane. Moschella et al(103) ha somministrato cicli intermittenti di idrossicarbamide per un periodo di 18 mesi per trattare 60 pazienti con psoriasi grave o invalidante e ha notato una risposta da buona a eccellente nel 63% dei pazienti nei primi 6 settimane e nel 50% dei pazienti rispettivamente in 18 mesi. Boyd et al(104) nella loro recensione hanno riassunto l'esperienza terapeutica con idrossicarbamide eccellente nel 18% -38% e scarsa nel 15% -20% dei pazienti. Anche dosi settimanali di idrossilcarbamide sono state provate con successo variabile(109). L'idrossicarbamide, 3,0 o 4,5 gm somministrata a dosi settimanali, è stata trovata efficace in un piccolo numero di pazienti e priva di gravi effetti collaterali rispetto al profilo di sicurezza della terapia giornaliera riportato in uno studio comparativo(81). Otto (53%) pazienti non hanno mostrato una risposta adeguata (< 25% reduction in PASI) at the end of 4 wk and 8 (53%) patients had mild to moderate improvement (25%-75% reduction in PASI) at 8 wk of treatment. However, at the end of 12-wk study period only 2 (13%) patients achieved marked improvement (> Riduzione del 75% della PASI), 11 (73%) pazienti hanno avuto un miglioramento da lieve a moderato (riduzione del 25% -75% della PASI) e 2 (13%) pazienti non hanno risposto affatto. La riduzione percentuale media del punteggio PASI era del 48,47% ± 26,53% alla fine di 12 settimane. Tuttavia, il metotrexato (15-20 mg / settimana) è stato più veloce nel cancellare le lesioni e associato ad effetti avversi più elevati rispetto all'idrossicarbamide. Pigmentazione cutanea o delle unghie, alopecia reversibile diffusa, sintomi gastrointestinali, anomalie ematologiche ed epatiche sono effetti collaterali comuni riportati nel 33% e nel 43% dei pazienti, mentre gli effetti collaterali ematologici comprendevano il 21% e il 35% dopo una prolungata terapia con idrossicarbamide in due studi separati(102,103). Kumar et al(110) hanno riportato effetti collaterali nei loro pazienti del 65,5%, la pigmentazione di unghie, pelle o mucosa è la più comune osservata nel 58,6% dei pazienti. Sharma et al(101) hanno anche osservato iperpigmentazione post-infiammatoria delle lesioni e delle unghie in tutti i 34 pazienti, a parte gli effetti avversi ematologici e le infezioni della pelle nel 23,53% dei pazienti. Le reazioni avverse più rare e gravi che richiedono l'interruzione della terapia comprendono la sindrome “simil-influenzale”, la vasculite cutanea, la leucopenia, la trombocitopenia e l'eruzione farmacologica fissa(103,104). Ranjan ha osservato effetti collaterali come eritema e dolorabilità lesione, iperpigmentazione delle lesioni e delle unghie, artralgia, secchezza della bocca, gonfiore periorbitale e diarrea 3 d dopo la dose settimanale di idrossicarbamide che non giustificano l'interruzione del trattamento et al(81). Questa bassa incidenza di effetti collaterali e in particolare l'assenza di effetti gravi come la tossicità ematologica è stata attribuita a un minor numero di dosi utilizzate per un breve periodo da 1 a 2 giorni alla settimana. Si osserva inoltre che alcune varianti della psoriasi possono rispondere meglio all'idrossicarbamide rispetto ad altre. È stata osservata una buona clearance nei pazienti con psoriasi pustolosa trattati con 1-2 g / d di idrossicarbamide nel 45% -63% dei pazienti trattati con psoriasi(105,107). La risposta è lenta nella psoriasi eritrodermica o guttata e nella pustolosi palmo-plantare(103,105,107,108). La combinazione di idrossicarbamide e infliximab è risultata più efficace nel trattamento di un caso di psoriasi recalcitrante che aveva fallito la terapia con acitretina, bagno Psoralen ultraviolet-A (PUVA), ultravioletta B a banda stretta (UVB), pomata topica di catrame, diathranol, analoghi della vitamina D e steroidi(111). Tuttavia, il suo uso in combinazione con altri trattamenti per la psoriasi rimane sottovalutato. Nonostante la risposta lenta, l'idrossicarbamide appare una ragionevole alternativa al metotrexato nei pazienti che sviluppano effetti collaterali gastrointestinali o epatotossici a causa del metotrexato o che hanno raggiunto la dose cumulativa raccomandata.

Azatioprina e 6-tioguanina

L'azatioprina, un analogo delle purine fisiologiche (adenina, ipoxantina, guanina), è approvata per l'uso nell'artrite reumatoide e nei pazienti sottoposti a trapianto renale per la sua attività immunosoppressiva. È anche usato in dermatologia per il trattamento di disturbi da vesciche, dermatite da Partenium, dermatite atopica o altre dermatosi infiammatorie. Viene rapidamente assorbito dopo l'ingestione orale e quasi il 30% è legato alle proteine. Dopo l'assorbimento, l'azatioprina viene convertita in vivo alla 6-mercaptopurina e quindi al suo metabolita attivo, l'acido tioinosinico nucleotidico. Il suo massimo effetto è sulle cellule in rapida divisione e può bloccare l'enzima attivo e i siti antigenici a causa del suo effetto alchilante sui gruppi amminici di sulfidrril. Inibisce la mitosi, la proliferazione delle cellule B, sopprime la funzione dei linfociti T e la formazione di anticorpi. Richiede almeno 6-8 settimane per l'inizio dell'azione. La dose raccomandata di azatioprina è 100-150 mg / die (1,5-3 mg / kg al giorno). Mancano dati prospettici sufficienti da studi randomizzati, ma i rapporti hanno dimostrato la sua efficacia nella psoriasi grave. Duvivier et al(112) osservato il 75% -100% di clearance della psoriasi in 13 pazienti con psoriasi tra 19 su 29 pazienti che avevano beneficiato del trattamento con azatioprina. È stato trovato efficace in altri 5 su 10 pazienti affetti da psoriasi resistenti al trattamento con un miglioramento ≥ 25%(113). Pirata et al(114) ha usato azatioprina in un paziente con psoriasi che aveva fallito la terapia convenzionale con psoriasi (metotrexato, etretinato, corticosteroidi) a causa di una risposta inadeguata o di effetti avversi. In uno studio a lungo termine l'azatioprina è risultata efficace quanto altri farmaci nel trattamento dell'artrite psoriasica(115). In uno studio recente sono state segnalate remissioni per> 5 anni in 10 pazienti con psoriasi a seguito del trattamento con terapia con impulsi di azatioprina(116). Il ricercatore ha usato l'azatioprina “dose intermittente alta” (500 mg in 3 giorni consecutivi) ripetuta ogni mese insieme alla “dose bassa continua” (100 mg al giorno) durante il periodo intermedio comprendente “un impulso di azatioprina” di trattamento. I pazienti sono stati trattati nella Fase 1 fino alla clearance che si è verificata dopo 1-5 impulsi (media 3,7 impulsi). I rispondenti sono stati spostati alla Fase 2 e hanno ricevuto la stessa dose di impulsi per altri 9 mesi seguiti dalla Fase 3 della “terapia a basso dosaggio continuo” per un anno. I pazienti sono stati seguiti senza alcun trattamento (Fase 4). Inoltre, i pazienti sono stati trattati con metotrexato orale (15 mg a settimana), pomata topica di catrame prima di iniziare la terapia con impulsi di azatioprina per una clearance più rapida. Tuttavia, l'intolleranza gastrointestinale e la tossicità del midollo osseo e del fegato ad alte dosi continuano a destare preoccupazione. L'azatioprina è stata utilizzata efficacemente per il trattamento di pazienti con psoriasi concomitante e pemfigoide bolloso e sembra essere una buona scelta per tali pazienti durante lo svezzamento con corticosteroidi(117119).

I principali effetti avversi dell'azatioprina comprendono la mielosoppressione (anemia, leucopenia, trombocitopenia, pancitopenia) che è più comune tra la popolazione che ha ereditato una carenza di attività della Tiopurina S-metiltransferasi (TPMT). La tossicità epatica (aumento della bilirubina, transaminasi e fosfatasi alcalina) e gli effetti collaterali gastrointestinali (nausea, vomito, diarrea, ucro orale, esofagite, steatorrea) sono meno comuni nella dose raccomandata. Tuttavia, i pazienti devono essere monitorati settimanalmente per 1 mese, quindi ogni 2 settimanalmente per 2 mesi e mensilmente o più frequentemente per tossicità ematologica o epatica quando vengono apportate / pianificate alterazioni della dose o altri cambiamenti della terapia. La misurazione dei livelli di tiofurmetiltransferasi può essere utilizzata per guidare lo schema di dosaggio(120).

La sei-tioguanina è la forma attiva di azatioprina che agisce inibendo la sintesi delle purine. Sembra una terapia alternativa adatta per i pazienti che sono falliti o esclusi per la terapia con metotrexato, retinoidi o PUVA. It is as effective or perhaps more effective in treating psoriasis than its parent drug. Zackheim et al(121) treated 48 patients having extensive plaque psoriasis with 6-thioguanine. They observed > 75% improvement as an initial response in 79%, > 50% improvement in 8% (including two patients with palmoplantar pustular psoriasis) while 13% had < 50% improvement. Almost 50% improvement continued in 65% patients during follow-up of 21 years (median 13 mo). The therapy was more effective, and better tolerated than methotrexate in majority of the patients who had changed from methotrexate due to inadequate response or side effects. Zackheim et al(122) made similar observations in their retrospective study of 81 patients with plaque psoriasis and five of palmoplantar pustular psorasis. A pulse-dosing schedule of 2 or 3 times per week showed marked improvement in 10 (71%) of 14 patients studied and maintenance dose varied from 120 mg twice a week to 160 mg 3 times a week(123). Pulse dosing schedule of 6-thioguanine is recommended to minimize its more serious adverse effects like myelosuppression, pancytopenia, and acute hepatitis but requires regular clinical and laboratory follow up(124). Nausea, headache and fatigue occur less frequently.

Leflunomide

Leflunomide is an immunosuppressive disease-modifying antirheumatic drug. It is a prodrug and 70% of the drug administered converts into its active metabolite teriflunomide that inhibits mitochondrial enzyme dihydro orotate dehydrogenase (an enzyme involved in de novo pyrimidine synthesis). It is primarily indicated for treating rheumatoid arthritis and is found beneficial for the treatment of psoriasis with concurrent psoriatic arthritis. Kaltwasser et al(124) in a double blind, randomized placebo controlled study comprising 182 patients with psoriasis and psoriatic arthritis achieved a PASI 75 response at 24 wk in 17% patients in leflunomide group. While only 8% patients in placebo group had similar response. Similarly, psoriatic arthritis responded in 59% patients in leflunomide and systemic corticosteroids group vs 30% patients in placebo group.

Gastrointestinal irritation, elevated liver enzymes, leukopenia, drug eruption, headache, increased risk of infections, anaphylaxis, angiooedema, anaemia, agranulocytosis, eosinophilia, leucopenia, pancytopenia, vasculitis, toxic epidermal necrolysis, Stevens-Johnson syndrome, oral ulcers, cutaneous lupus erythematosus, severe infection, interstitial lung disease, cirrhosis and liver failure, and teratogenicity are usual adverse effects(125). Adequate contraception is recommended during leflunomide and additionally for 3 mo in males and 2 years in females after stopping the drug. Although combination of methotrexate and leflunamide is apparently more effective than either drug used alone (in rheumatoid arthritis), care should also be taken for concomitant use of methotrexate as combination may lead to severe or fatal hepatotoxicity(126). Similarly, concurrent vaccination with live vaccines (like haemophilus influenzae type b vaccine and yellow fever vaccines) should be avoided due to the potential of severe infection because of immunosuppression from leflunamide.

Fluorouracil

Fluorouracil (5FU), an antimetabolite, acts principally by inhibiting thymidylate synthase leading to inhibition of pyrimidine thymidine synthesis. This anucleoside is important for deoxyribonucleic acid (DNA) replication. Thymidylate synthase catalyses methylation of deoxyuridine monophosphate to form thymidine monophosphate that is inhibited by 5FU therapy leading to cell death of rapidly dividing tumor cells and decreases epidermal proliferation(127). Systemic fluorouracil is used for breast, anal, colorectal esophageal, pancreatic, gastric, and head and neck cancers. It is available as a solution, cream or a sustained-release preparation in various concentrations (0.5%, 1%, and 5%) for topical/intralesional use in actinic keratoses and Bowen’s disease.

Due to its inhibitory effect on epidermal cell proliferation 5FU has been used topically, intralesionally or orally for treating plaque psoriasis(128134). As early as 1972, Tsuji et al(128) treated 13 patients with psoriasis using topical fluorouracil 5% ointment under occlusion. The treated lesions became necrotic followed by re-epithelization after stopping the ointment and complete clearance. Pearlman et al(129,130) used intralesional 1 mL fluorouracil (50 mg/mL) for 1-3 injections at 1- to 2-wk intervals (average 2 injections/patient) in 11 patients with psoriasis. The lesions improved in 2 wk and cleared completely in 4 wk. Subsequently, long remissions were observed in both the studies without significant systemic toxicity. Combining it with epinephrine for intralesional treatment showed improved response requiring single-dose treatment in 53 patients(132,133). The combination was superior in improvement of psoriatic plaques than pulsed dye laser or betamethasone in a comparative study(133). In a recent open-randomized-controlled study, 40 patients were treated with intralesional 5FU (0.1 mL/cm2) weekly for three injections(134). Total or near total clearance of lesions occurred in 35 patients at 12 wk. It was also effective for treating acrodermatitis continua of Hallopeau(135). Gastrointestinal upsets, persistent hiccups, mucositis, headache, myelosuppression, photosensitivity, cardio toxicity, and mood alterations are common adverse effects of oral 5FU while pain, necrosis, and hyperpigmentation occurs from intralesional therapy.

Paclitaxel

Paclitaxel, a complex diterpene, is synthetic or derived from the bark of the Pacific yew tree (Taxus baccata). This chemotherapeutic agent demonstrates substantial anti-tumor effect in carcinoma of the breast, ovary, and lung, head and neck, bladder, testes, esophagus and endometrium. It has modest effect in Kaposi’s sarcoma, lymphoma and carcinoma of the stomach and cervix. It has shown antiproliferative, antiangiogenic, and anti-inflammatory properties prompting a phase II pilot study for its efficacy in 12 patients with severe psoriasis(136). A dose-dependent decrease in PASI scores varying from 15% to 80% in different patients was observed. Higher dose (75 mg/m2 every 4 wk for 6 doses) produced more significant results than lower dose at more frequent intervals; 37.5 mg/m2 every 2 wk for 3 doses and 50 mg/m2 for additional 6 doses. No patient had myelosuppression (usual with doses > 100 mg/m2 every 3 wk), but hypersensitivity reactions occurred in two patients and another patient had flare up of Crhon’s disease. A new oral formulation, nanoemulsion of paclitaxel, has increased bioavailability in experimental animal models but needs evaluation for its clinical efficacy and safety among psoriasis patients(137).

MMF

MMF is an immunosuppressive drug used extensively in organ transplant recipients to prevent graft rejection prior to its usage for treating autoimmune blistering dermatoses (bullous pemphigoid, pemphigus vulgaris). It metabolizes to mycophenolic acid that inhibits de novo purine synthesis in B and T cells by inhibition of inosine monophosphate dehydrogenase enzyme for selective lymphocyte immunosuppressive effect. Haufs et al(138) reported first use of MMF for psoriasis leading to several case reports and uncontrolled studies demonstrating variable and beneficial effect of MMF for treating psoriasis(139145). Subsequent studies found MMF less effective as compared to methotrexate or cyclosporine but reported less nausea than methotrexate and renal toxicity than cyclosporine(82,146). Beissert et al(146) observed a superior efficacy of cyclosporine as compared to that of MMF in a prospective, multicenter, randomized trial to treat chronic plaque-type psoriasis. However, there was no difference in time to relapse, side effects, and psoriasis disability index. As monotherapy, its overall PASI 75 achievement rate is less than 20% and PASI 50 is nearly 50%(144146). MMF also appears a reasonable alternative for patients with cyclosporine induced nephrotoxicity. Although PASI score increased in each patient treated with MMF after a 2-4 wk washout period of cyclosporine, the cyclosporine induced deranged renal function was significantly improved in a study evaluating switching from cyclosporine to MMF(147). Regression of erythema, induration and scaling of psoriasis plaques has been reported from topical MMF but further evaluation is needed(148).

MMF has been also used successfully with cyclosporine minimizing toxicity of both drugs. Ameen et al(149) reported moderate to good improvement with cyclosporin (2.5 mg/kg per day) and MMF (3 g/d) in 3-11 mo among 78% patients with severe recalcitrant psoriasis. It also appear good choice in psoriasis patients having concurrent immunobullous disorders or HIV infection(150,151).

Severe gastrointestinal side effects (nausea, diarrhoea) and reversible hematologic toxicity are common. Hematologic malignancies, progressive multifocal leukoencephalopathy and serious infections have been reported in transplant recipients receiving MMF but are uncommon in psoriasis patients treated with MMF(152,153). Nevertheless, all patients under treatment with MMF will routinely require evaluation for therapy-related complications by complete blood counts, hepatorenal function tests, and electrolyte estimation, and serious infections or neoplasia as per guidelines(142). Despite unavailability of high-quality clinical trials, MMF in recommended doses of 1-1.5 g twice daily (maximum dose 3 g/d) appears a good alternative for the treatment of psoriasis in patients who are unable to take other drugs due to contraindication or toxicity or for maintaining disease control achieved from other therapies.

RETINOIDS AND RETINOID ACID METABOLISM BLOCKING AGENTS

Retinoids are synthetic and natural compounds that have biologic activity like that of vitamin A. Tretinoin and isotretinoin are the first generation retinoids while etretinate and acitretin are the second generation retinoids which are aromatic retinoids and supposed to be more effective in psoriasis and other keratinization disorders than first generation retinoids. Bexarotene and alitretinoin belong to third generation. The systemic retinoids, alone or in combination with other systemic (methotrexate, cyclosporine, hydroxyurea, PUVA) or topical agents (calcipotriene, coal tar ointment, steroids), or in rotational and sequential therapy constitute an important form of therapy in severe and resistant psoriasis. Retinoids are effective even as monotherapy particularly in exfoliative erythrodermic psoriasis and pustular psoriasis(154). However, clinical data suggest that retinoid monotherapy may be less effective than other systemic agents in short term treatment of chronic plaque and guttate psoriasis. The advantage lies in their being not associated with immunosuppression or limitation of cumulative dose, and having no significant hepatic or renal toxicity. Therefore, they can be used alone or in combination with conventional therapies for psoriasis or biologic agents for treatment and maintenance therapy as well as in HIV affected patients with psoriasis. The exact mechanism of action of retinoids in psoriasis is not understood comprehensively. There are two families of retinoid receptors, a retinoic acid receptor (RAR) family and retinoid X receptor (RXR) family, each having three isoforms: α, β and γ. They perhaps exert their therapeutic effect by modulating three major pathogenic features of psoriasis, abnormal keratinocyte differentiation, keratinocyte hyperproliferation and tissue infiltration by inflammatory cells thus decreasing scaling, erythema and thickness of the plaques. They induce hypergranulosis and decrease number of tonofilaments and desmosomes, and widening of intracellular space causing a keratolytic effect. They inhibit neutrophil migration, alter cytokine production by T lymphocyte, interfere with keratinocyte responsiveness to cytokines or abolish resistance of keratinocytes to apoptosis(155). However, isotretinoin has no clearly identified affinity for any retinoid acid receptor. Acitretin, an active metabolite of etretinate, is the most frequently used oral retinoid to treat psoriasis despite its lower efficacy as monotherapy vs methotrexate or cyclosporine. Its combination with UVB (reUVB) or PUVA (rePUVA) increases the responses of both modalities reducing the number and duration of therapy sessions needed to achieve clearance and decrease the cumulative adverse effects of ultraviolet (UV) radiation(156). It can also be combined with other systemic agents like methotrexate, cyclosporine and hydroxyurea, biological therapies or with topical agents like calcipotriene and steroids in rotational and sequential therapy(157). The efficacy of retinoids in combination with biological therapies has been reported in several uncontrolled studies and case reports(158167). Ontheotherhand, other retinoids remain under evaluated for treating psoriasis.

Isotretinoin

Isotretinoin up to 2 mg/kg per day has been used in treating psoriasis(168). Isotretinoin was first used in the treatment of psoriasis in 1973. Hotard et al(169) analyzed the medication prescribed to patients with a primary and only diagnosis of psoriasis spanning a period of 5 years. Out of 8.5 million visits, only 39% of the patients receiving systemic treatments were women. With respect to retinoids, it was observed that women received less etretinate (35% women among 100 patients on etretinate) than men but more isotretinoin (100% women) than men were, as all 9 patients who received isotretinoin were young females. Isotretinoin is considered more effective in pustular psoriasis than in chronic plaque psoriasis(170173). Moy et al(171) successfully treated 10 of 11 patients with pustular psoriasis using isotretinoin. Pustulation ceased after 3 to 5 d of treatment with daily dose of 1.5-2 mg/kg per day but recurrences were frequent on reduction of the dose. The pustulation subsided when the dose was increased again or most patients required additional agents to control their disease. Similarly, Al-Shobaili et al(174) found excellent outcome in a 16-year-old girl treated with isotretinoin for pustular psoriasis. Isotretinoin can be administered safely in patients who have developed adverse effects to etretinate. Marhold et al(175) reported a case of 29 years old female patient suffering from severe pustular psoriasis and had increased liver enzymes while on etretinate. Liver biopsy revealed changes of drug induced hepatitis. After normalization of the liver parameters following withdrawal of etretinate, isotretinoin was administered during a severe relapse. Contrarily, isotretinoin was well tolerated and resulted in a good therapeutic response. Vahlquist et al(176) also used isotretinoin in a patient of pustular psoriasis of palms and soles, who developed hepatitis after treatment with etretinate. However, they found it only marginally effective. Patients with plaque psoriasis can be treated with isotretinoin in a dose up to 1.5-2 mg/kg per day. Increasing small doses of isotretinoin are recommended initially while treating erythrodermic psoriasis in order not to provoke the disease(177,178). Etretinate and acitretin has been shown to control chronic plaque psoriasis more effectively than isotretinoin when used as a single agent. Moy et al(171) compared isotretinoin with etretinate in chronic plaque psoriasis. Ten patients who had psoriasis affecting 20%-50% of their body surface area were treated with isotretinoin 1.5 mg/kg per day for at least 8 wk, and other 19 patients who had psoriasis affecting 40%-90% of their body surface area were treated with etretinate 0.75 mg/kg per day for the same period. Eighteen out of 19 patients treated with etretinate had either a complete or a moderate response, while only 4 of 10 patients treated with isotretinoin were moderate or complete responders. It showed a significant difference in efficacy in favour of etretinate. However, isotretinoin has shown equal efficacy to other retinoids when combined with psoralen photochemotherapy(179,180). Combination of isotretinoin with PUVAsol was clinically more effective in clearing lesions of chronic plaque psoriasis and improved quality of life than PUVAsol alone in a recent study(180). The mean percentage reduction in PASI score at the end of 12 wk was 51.92 ± 23.83 and 3 (27.27%) patients achieved marked to complete remission in a recent study comparing it with methotrexate(181). Isotretinoin appeared less effective than methotrexate and only 4 (36.36%) patients had either mild improvement or were non responder in the first 8 wk.

Adverse effects of retinoids

Diffuse interstitial skeleton hyperostosis, premature epiphyseal closure, pseudotumour cerebri, severe headache and hepatotoxicity are potential important adverse effects. Musculoskeletal (arthralgia, myalgia, fatigue, muscle weakness, tendonitis), neuropsychiatric (mild depression, headache) and gastrointestinal (nausea, vomiting, abdominal pain) abnormalities may also occur. The retinoid tretogenecity remains the major concern and limitation for their use. When taken in the first trimester, they cause severe embryonic abnormalities in up to 50% and spontaneous abortion in up to one third of pregnancies. Malformations occur even with short periods of use, therefore no systemic dose of retinoids is considered safe during pregnancy. The most frequently described congenital malformation from isotretinoin is “the isotretinoin dysmorphic syndrome”. It includes facial malformations (rudimentary external ears, absent or imperforate auditory canals, triangular microcephalic skull with large occiput and narrowing of the frontal bone, cleft palate, microphthalmia, depressed mid face), central nervous system anomalies (hydrocephalus, cranial nerve dysfunction), and cardiac malformations (over riding aorta, interrupted or hypoplastic aortic arch, atrioventricular septal defects, abnormal origin of the subclavian arteries). Limb reduction defects and thymic aplasia too have been described(182). Hersh et al(183) reported that 10% of live birth records examined showed malformations of pregnancies occurring within 30 d after isotretinoin discontinuation. However, women who conceive one cycle after discontinuing isotretinoin are advised that their teratogenic risk is not higher than baseline(184). The risk of retinoid embryopathy in fetuses fathered by men taking isotretinoin is minimal, if any.

Retinoids also adversely affect the skin (xerosis, palmoplantar and digital desquamation, retinoid dermatitis, photosensitivity, pyogenic granuloma, staphylococcus infections), the hair and nails (telogen effluvium, abnormal hair texture, dryness, fragility, paronychia, onycholysis), the eye (dry eyes with visual blurring, blephrocunjunctivitis, photophobia), and mucous membranes (chelitis, dry mouth, sore mouth and tongue, nasal mucosa dryness, epistaxis). The majority of case control and other epidemiological studies have shown no association between mood change, depression, psychosis and suicide ideation, and isotretinoin use. Nevertheless, individual idiosyncratic psychological adverse response to the drug cannot be excluded(185). Similarly, the current evidence is insufficient to establish a causal association between isotretinoin and inflammatory bowel disease(186).

New generation retinoids

Because of high selectivity for the β and γ subtypes of RARs the new generation retinoids have targeted action on psoriatic keratinocytes with minimum risk of adverse effects. They have better pharmacokinetics, and half-life of active metabolite of tazarotene (tazarotenic acid) is only 7-12 h. This imparts the advantage of contraception just being necessary for a few days after the last dose. The efficacy, safety and tolerability of tazarotene for psoriasis patients have been reported in phase III trials(187). It has been used safely for up to 52 wk without any significant increase in retinoid toxicities like hypertriglyceridemia, hypercholesterolemia, altered liver function tests, alopecia or conjunctival dryness. Several studies have also examined the safety and tolerability of topical tazarotene (0.1% and 0.05% gels), alone or in combination with topical corticosteroids (clobetasole, mometasone, flucinonide), calcipotriene or phototherapy for treating psoriasis(188193). Tazarotene 0.1% is generally more effective than the 0.05% cream. Tazarotene gel is non-sensitizer, non-phototoxic or non-photosensitizing, and treatment-related adverse effects like mild-to-moderate local skin irritation occur mainly from tazarotene 0.1% but systemic adverse effects do not occur.

Bexarotene, a synthetic RXR-selective retinoid, is an available treatment for cutaneous T-cell lymphoma. Antipsoriatic effect of oral bexarotene in doses up to 3.0 mg/kg per day during 12 wk of treatment has been evaluated on proliferation, differentiation, and inflammation parameters(194,195). Smit et al(194) observed > 50% improvement in modified PASI, plaque elevation, and physician’s global assessment in 22%, 52%, and 36% of patients, respectively, in a phase II multicentric trial. No serious treatment related adverse events occurred. However, studies for the optimal dose and its potential as a new therapeutic modality are warranted. Similarly, therapeutic potential of topical bexarotene gel 1% in psoriasis needs further evaluation(196). Oral Alitretinoin (9-cis-retinoic acid) 30 mg/d, alone or in combination with etanercept is another promising therapy for recalcitrant palmoplantar pustulosis or hyperkeratotic palmoplantar psoriasis but warrants confirmation of its efficacy and safety by controlled studies(197,198).

Contraindications, drug interactions and monitoring guidelines

Absolute contraindications for the use of retinoids are pregnancy or woman who is likely to become pregnant, non-compliance with contraception, nursing mothers, or individuals with known hypersensitivity. Relative contraindications include leukopenia, moderate to severe cholesterol or triglyceride elevation, and significant hepatic or renal dysfunction. Monitoring of concomitant medications that may interact with retinoids is required (Table 6). Pregnancy test in women of childbearing age, complete blood count, liver and renal function tests, complete lipid profile and urinalysis if indicated should be performed at baseline and repeated monthly for the first 3-6 mo, and then every 3 monthly. X-ray of wrist, ankle or thoracic spine at baseline and periodically are needed if retinoids are required for a long duration. Ophthalmologic examination is done as and when required.

Table 6 Drugs interacting with retinoids.
Interacting drug Mechanism/comments
Drugs that may increase retinoids levels and/or toxicity
Vitamin A Induces hypervitaminosis A like toxicities
Tetracycline, doxycycline and minocycline Increase pseudotumour cerebri risk
Macrolides, Azoles, eccetera. Other CYP 3A4 inhibitors increase its level
Drugs that may reduce retinoids level
Rifampicin, rifabutin Induction of CYP 3A4
Anticonvulsants-phenytoin, Phenobarbital, carbamazepine Induction of CYP 3A4
Drugs that may synergistically increase hepatotoxicity
Methotrexate Common target organ for toxicity-liver
Alcohol Common target organ for toxicity-liver
Drugs whose levels are changed by retinoids
Cyclosporine A Cyclosporine A levels are increased attraverso competition for CYP 3A4

According to iPLEGE program, the patient is advised to have a negative pregnancy test before isotretinoin use, every month during treatment, at the end of treatment and 1 mo after stopping treatment. The women must use two form of contraception for at least 1 mo prior to initiation of isotretinoin, during and one month after discontinuing therapy. Women of childbearing potential must access the iPLEDGE system at the time of first prescription and then at each subsequent prescription.

Retinoid acid metabolism blocking agents

Retinoid acid metabolism blocking agents, liarazole and talarozole, are retinoid mimetic drugs that act by blocking cytochrome P-450 dependent 4-hydroxylation of all-trans-retinoic acid. They modulate intracellular levels of endogenous retinoids and in turn normalize aberrant epithelial growth and differentiation. As the plasma all-trans-retinoic acid levels do not increase beyond physiologic levels, the retinoid-associated adverse effects are less frequent despite their efficacy similar to that of retinoids. Talarozole is a more selective inhibitor of the enzyme retinoic acid 4-hydroxylase and is effective in lower doses causing less side effects. Due to their rapid metabolism and clearance unlike synthetic retinoids, these drugs are safer for women and children. Liarazole was found effective for both palmoplantar pustular psoriasis and chronic plaque psoriasis in double-blind, randomized, placebo-controlled trials(199,200). In a small pilot study, a noticeable improvement was observed in 4 of 7 patients with palmplantar pustular psoriasis treated with liarazole (75 mg, twice daily) as compared to 1 in 8 patients receiving placebo(199). The lowest effective dose was 75 mg twice daily in a dose ranging, randomized, placebo controlled trial. A marked improvement occurred in 18% in liarozole 50 mg, 11% in 75 mg, 38% in 150 mg and 6% subjects in placebo group subjects, respectively(200). Verfaille et al(201) treated 19 patients of psoriasis with talarozole (1 mg) for 8 wk and observed significant reduction in PASI. No formal announcement has been made for the results of phase II clinical trial for of its oral formulation, and phase I clinical trial for topical formulation(202).

FUMARIC ACID ESTERS

Althoguh fumaric acid was found effective in systemic treatment of psoriasis as early as 1959, the drug is licensed only in Germany and Netherlands for short-term (< 6 mo) use in patients with severe psoriasis when topical therapy is not indicated(203). However, successful completion of a phase 3 study for use of its improved formulation in psoriasis has greatly renewed worldwide interest for this drug. The commercial preparations Fumaderm® initial and Fumaderm® have mixture of dimethylfumarate and three salts of ethyl hydrogen fumarate. (Fumaderm® initial contains dimethylfumarate 30 mg per tablet; Fumaderm® has dimethylfumarate 120 mg per tab).

The esters are used as fumaric acid itself is poorly absorbed after oral intake. They have almost complete absorption in the small intestines. The dimethylfumarate is rapidly hydrolyzed to more active metabolite monomethylfumarate by esterases. Dimethylfumarate and its metabolite monomethylfumarate are the principal active ingredients. Its interaction with intra- and extra-cellular thiols (glutathione) is considered the primary mechanism of action(204). This inhibits NF-κB-mediated transcription of intracellular mediators (TNF-α or IL-8) and adhesion molecules (E-selectin, ICAM-1, VCAM-1). Other work suggests their therapeutic benefit by shift of the Th1-cytokines pattern towards Th2-type cytokine pattern associated with reduction in peripheral lymphocytes (primary T cells) inhibiting proliferation of epidermal keratinocytes in psoriasis patients(203,204). Fumarates at higher concentrations inhibit induction of apoptosis and maturation of dendritic cells, which have an important role in immunologic reaction, and development and maintenance of an inflammatory response. These effects have been also demonstrated to be mediated by interference of the intracellular redox system.

Clinical studies from 1990s have reported a substantial reduction in PASI score following treatment with fumaric acid. Its efficacy and safety have been reported frequently and reviewed comprehensively(205215). Altmeyer et al(208,209) in two separate studies noted nearly 50% reduction in PASI in 50 patients with severe psoriasis and 80% in 83 patients respectively after 16 wk of treatment with Fumaderm®. Mrowietz et al(210) also reported 80% reduction in PASI after a 16-wk open-label multicenter study. The efficacy of fumarates is also confirmed in recent years. Litjens et al(211) reported nearly 53% reduction in PASI in 20 psoriasis patients while substantial improvement or clearance was observed by Carboni et al(212) in 71% of 40 psoriasis patients after 12-wk treatment with fumarates. Twenty percent patients achieved a statistically significant reduction in PASI from 13.9 ± 9.0 to 11.3 ± 9.2 in a single center study from United Kingdom(213). The efficacy of fumaric acid ester in treating mild psoriasis too has been documented in a recent Italian study(214). Reich et al(215) retrospectively analyzed the data of 984 patients with psoriasis for the long-term safety and efficacy of fumaric acid ester. Either the patients were on 24 mo of continuous treatment or at least 36 mo of intermittent treatment (mean duration 44 mo). Overall, 31%, 67%, 76%, 78% and 82% of the patients showed a substantial improvement or were clear of symptoms after 3, 6, 12, 24 and 36 mo, respectively, without significant laboratory abnormality or serious adverse effects. Although the efficacy of fumarates has been also demonstrated in psoriatic arthritis, nail psoriasis, and palmoplantar pustulosis, they are not recommended to treat psoriatic arthritis currently for lack of significant activity in arthritis, dactylitis, and enthesitis(216219).

The therapy is usually initiated with low dose and escalated weekly until clinical response (usually observed in 4-6 wk) or a maximum dose of 1.2 g/d is achieved. Treatment with fumaric acid esters can be maintained for up to 2 years. Short-term intermittent therapy until major improvement followed by drug withdrawal is another mode of therapy. Although no rebound phenomenon or pustular exacerbation occurs, gradual tapering to minimal threshold dose is recommended to prevent relapse in patients with high disease activity.

The comparative efficacy of fumaric acid esters vs other systemic therapies remains understudied and so is that of their combination with other systemic therapies. Methotrexate and fumarates were equally effective without significant adverse events in the treatment of patients with psoriasis in a small, short-term study. Fallah Arani et al(83) in a first ever randomized controlled trial treated 60 patients with moderate to severe psoriasis vulgaris either with methotrexate (30 patients; 15 mg/Wk) or fumarates (30 patients; 30 mg, followed by 120 mg) for 16 wk. They reported 50% reduction in PASI at 12 wk of 42% and 60% patients in fumaric acid esters and methotrexate group, respectively. PASI 75% was observed in 19% of fumaric acid esters and 24% of methotrexate group, respectively. Two patients in fumaric acid esters and 4 in methotrexate group dropped out due to adverse effects. Gollnick et al(220) found combination of oral fumaric acid esters and topical calcipotriol significantly more effective and faster acting than monotherapy with slight fumaric acid esters-sparing effect imparting a superior benefit/risk ratio. Combination produced higher and early mean reduction in PASI (76% vs 52%) and PASI 50 in 3 wk vs 9 wk. Fumarates can be combined with UVA or UVB during initial 3 wk of therapy(203). There are reports of successful use in combination with methotrexate, acitretin, hydroxyurea or ciclosporin but combining retinoids have no additional benefit(221). However, their combination with other systemic therapies is not recommended currently.

The fumaric acid esters are safe in inducing remission in a reasonable time and retain it through extended periods. Gastrointestinal complaints (nausea, abdominal cramps, or diarrhea) occur in up to 60% of patients in first few weeks of therapy. These symptoms can be reduced by dose reduction, taking the drug with milk, or addition of aluminium hydroxide, metoclopramide, ranitidine or pentoxifylline(222,223). Flushing is seen in 30%-50% as feeling of warmth, facial flushing, and headache lasting for minutes to hours, and may be severe. It can be ameliorated with administration of acetylsalicylic acid. Leukocytopenia, lymphopenia, and eosinophilia can occur. The development of progressive multifocal leukoencephalopathy in two patients treated with Fumaderm® has been attributed to therapy associated prolonged severe lymphopenia(224,225). Leukopenia below 3000/μL and lymphopenia below 500/μL, thus, need drug withdrawal or reduced doses. Eosinophilia is transient, seen in 4-10 wk of therapy, and improves after the drug withdrawal/reduction(226). Occasional renal toxicity is observed and proteinuria when occurs will disappear following drug cessation or dose reduction(227,228). Isolated elevation of serum bilirubin, hepatic enzymes, serum creatinine or potassium, and dyslipidemia may occur but increased susceptibility for infections or development of malignancies is not observed. Progressive multifocal leukoencephalopathy is a potentially severe toxicity. Discontinuation of therapy from adverse effects may be needed in 30%-40% cases.

CALCINEURIN INHIBITORS

Calcineurin or protein phosphatase 3, a calcium-dependent serine-threonine phosphatase, activates the T cells of the immune system and can be blocked by drugs called calcineurin inhibitors that include cyclosporine, tacrolimus, pimecrolimus and voclosporine. Both cyclosporine and tacrolimus are chemically distinct molecules. They bind to the intracellular immunophilins cyclophilin and FKBP-12 respectively. Both inhibit the phosphatase action of calcineurin required for the movement of nuclear factors in activated T cells to the chromosomes where subsequent cytokine synthesis occurs. They prevent IL-2 production in T cells and decreased secretion of IL-2 prevents proliferation of the inflammatory response attraverso B cells and T cells. This attenuated inflammatory response greatly reduces the overall function of the immune system producing clinical response. Cyclosporine (cyclosporine A), a neutral cyclic undecapeptide, is derived from fungus Tolypocladium inflatum gams. It has been approved in the United States for 1-year and in Europe for 2-year of continuous therapy. Cyclosporine (2.5 to 5 mg/kg per day) has efficacy comparable to that of biologics in rapid control of severe, widespread, intensely inflammatory and erythrodermic psoriasis, cases resistant to other treatments, and nail psoriasis. Several studies have noted that 80%-90% of patients improve significantly after 12-16 wk of cyclosporine therapy(229,230). The drug is also useful in treating childhood psoriasis with results and adverse effect profile similar to that is seen in adults(231233). However, early rebound flare up of psoriasis occurs after stopping the drug. Headache, tremors, and paresthesia/hyperesthesia are common adverse effects with short-term therapy. An irreversible nephrotoxicity and/or hypertension following long-term therapy especially in patients treated continuously with cyclosporine for > 2 years is of serious concern. Another major concern is almost six fold increased incidence of non-melanoma skin cancers like squamous cell carcinomas with long-term low-dose cyclosporine therapy especially when it is used in combination with PUVA (psoralen + UVA) therapy(234).

Voclosporine

This relatively new member of calcineurin inhibitors has higher affinity for calcineurin, faster clearance of metabolites from the body, high efficacy and a better safety profile as compared to cyclosporine. Nearly 67% patients receiving 1.5 mg/kg per day of voclosporine achieved PASI 75 in phase II trial(234). Similarly, 16%, 25% and 47% patients achieved PASI 75 response at 12 wk after voclosporine 0.2, 0.3, and 0.4 mg/kg, respectively, in a phase III dose-finding placebo-controlled study comprising 451 patients with chronic plaque psoriasis as compared to 4% patients in the placebo group(235). No significant adverse events or alterations in blood pressure, lipids or triglycerides were observed.

Topical calcineurin inhibitors

After noticing incidental improvement of psoriasis following systemic tacrolimus to prevent rejection in one heart and three liver transplant recipients, the researchers reported good response to the drug in other three patients with severe, recalcitrant and treatment resistant psoriasis(236). Subsequently, European FK 506 multicenter psoriasis study group in a double-blind, placebo-controlled study comprising 50 patients with severe recalcitrant plaque-type psoriasis randomized to receive treatment with either oral tacrolimus (FK 506) (n = 27) or placebo (n = 23) reported 83% PASI reduction in 27 psoriasis patients at the end of 9 wk(237). Similarly, Rappersberger et al(238) used oral pimecrolimus with high clinical efficacy and good tolerability. The drug was well tolerated without clinically relevant laboratory abnormalities in a large, double-blind, dose-finding study(239). Oral pimecrolimus, given as 20 and 30 mg twice daily in psoriasis patients, demonstrated a mean percentage reduction in PASI by 51.3% and 54%, respectively, at week 7 from the baseline. However, availability of topical formulations of tacrolimus and pimecrolimus (approved for atopic dermatitis) renewed interest for their use in the treatment of psoriasis as an alternative to topical corticosteroids. Mrowietz et al(240) used pimecrolimus (0.3% or 1%) to treat 10 patients with chronic plaque psoriasis in double-blind randomized-controlled study. Total scores decreased by 92% for clobetasol, by 82% for pimecrolimus (0.1%), by 63% for pimecrolimus (0.3%), and by 18% for control. They are most effective in recalcitrant psoriasis affecting the face, genitals, and intertriginous areas(241245). Tacrolimus (0.1%) ointment completely cleared psoriasis of face, intertriginous skin or both in 81% of 21 patients at end of study period of 57 d(242). It also demonstrated complete clearing (24.8% vs 5.8%) in another randomized-controlled study at day 8, and 65.2% vs 31.5% at 8 wk in 80% of 167 patients with facial and intertriginous psoriasis(243). Other researchers also made similar observations for efficacy and safety of topical tacrolimus with nearly 80% of patients having complete clearance of psoriasis on the face, genitalia, intertriginous areas, and corporal plaques(244). Tacrolimus ointment improved plaque psorisis in a microplaque assay(246). It has been also used with equal efficacy and safety in pediatric patients. Brune et al(247) evaluated tacrolimus 0.1% ointment in a single-centre open-label trial by treating 11 children aged between 6 and 15 years having psoriasis of face, folds or both. All patients had clearance or achieved excellent response within first 30 d itself. However, it is less effective for hyperkeratotic plaques involving back, trunk, elbows, and knees, perhaps from poor penetration(248). Combining tacrolimus (0.1%) with salicylic acid (6%), or calcipotriene (0.005%) improves outcome in such cases(249,250). Using tacrolimus or pimecrolimus under occlusion is also associated with improved efficacy in treatment of psoriasis(251). Changing formulations for tacrolimus or pimecrolimus to improve its penetration and cutaneous bioavailability is another promising area for research. Topical liposomal tacrolimus was found nine times more effective than tacrolimus ointment in experimental studies(252). Polymeric micelles- methoxy-polyethylene glycol-dihexyl substituted polylactide (MPEG-dihexPLA), a biodegradable and biocompatible diblock copolymer, as a nanocarrier was highly efficient for selective cutaneous delivery of tacrolimus experimentally(253).

Burning sensation and/or pruritus, usually in first few days of application of tacrolimus or pimecrolimus, is considered secondary to release of neuropeptides such as substance P(254). Although United States FDA has issued “black-box” warning considering the risk for lymphoma and skin cancer, there is no convincing data for enhanced risk for the development of either cutaneous or systemic malignancy after topical use in large number of patients with atopic dermatitis for up to 4 years(255,256).

THIAZOLIDINEDIONES AND STATINS

Thiazolidinediones, pioglitazone, troglitazone, and rosiglitazone, are used for the treatment of non-insulin-dependent diabetes mellitus. They lower insulin resistance in peripheral adipose and muscle tissues, and decrease hepatic gluconeogenesis by binding to peroxisome proliferator-activated receptors (PPAR) γ. They also have cardiovascular benefits because of their property of lowering blood pressure, improving endothelial cell function/fibrinolysis, and increasing high-density lipoprotein. Increased expression of PPAR β/δ has been observed in activated T cells in human psoriatic lesions while experimental studies have shown that activation of PPAR β/δ in the epidermis could sustain a psoriasiform inflammation with keratinocyte hyperproliferation, accumulation of dendritic cells and endothelial activation(257,258). Experimentally, topical PPAR β/δ antagonists effectively reversed PPAR β/δ activation triggered psoriasis-like changes(259). The PPARγ agonists said to act attraverso modulating anti-inflammatory actions by decreasing inflammatory cytokines like IL-2, TNF-α and IFN-γ, and down regulating the expression of adhesion molecules like VCAM-1(260). They also inhibit the production of IL-17 by CD4+ cells, and neoangiogenesis/angiogenesis both in vitro e in vivo(261,262). Shafiq et al(263) in a double-blind randomized placebo-controlled clinical trial evaluated pioglitazone monotherapy in 70 patients with moderate to severe psoriasis. Three groups of patients received placebo, pioglitazone 15 or 30 mg/d, respectively for 10 wk. Psoriasis cleared or almost cleared in 40% of treated patients compared to 12.5% of patients in placebo group at end of the study period. The results were better with higher dose of pioglitazone and mean percentage reduction in mean PASI score was 21.6%, 41.1% and 47.5% in the pioglitazone 15 mg, 30 mg, and placebo groups, respectively. Adverse events like decreased hemoglobin in one patient and elevation of liver enzymes in two patients did not warrant withdrawal from study. In another open-label study, Bongartz et al(264) reported statistically significant reduction with pioglitazone 60 mg/d and non-steroidal anti-inflammatory drugs in average number of painful and/or swollen joints and a 38% reduction of PASI score in 10 patients after 12 wk of treatment. A 3-mo treatment period appears appropriate for any significant clinical response as most improvement occurred between 6 and 12 wk. The pioglitazone in combination with methotrexate or acetretin seems more effective in improving plaque psoriasis in two recent studies than control groups receiving methotrexate or acetretin alone. Lajevardi et al(265) in a randomized controlled, assessor-blinded study compared the efficacy of methotrexate and combination of methotrexate and pioglitazone in 22 patients in each group. The PASI 75 was achieved in 63.6% with combination treatment as compared to 9.1% with methotrexate alone at end of 16 wk study period. Mean percentage reduction was 70.3% vs 60.2% in combination vs methotrexate alone group. Mittal et al(266) reported mean percentage reduction in PASI score of 64.2% in acetretin plus pioglitazone group as compared to 52.7% in acetretin plus placebo group after 12-wk study period. Its combination with other systemic therapy remains unevaluated. Troglitazone also normalized histological changes of psoriasis and reduced hyperplasia in experimental murine and human skin models. A substantial efficacy of troglitazone in psoriasis too has been reported in similar studies(267,268). However, rosiglitazone was no more effective than placebo in a recent study(269). Moreover, the drug has been withdrawn because of idiosyncratic hepatotoxicity.

Thiazolidinediones, due to their effect on lipid and glucose metabolism, appear to be therapy of choice for psoriasis associated with metabolic comorbidities like insulin resistance, obesity, dyslipidemia, or cardiovascular diseases. Pioglitazone 150 mg/d also led to complete remission of psoriasis in a 65-year-old man with non-alcoholic steatohepatitis and diabetes who had not responded to treatment with ursodeoxycholic acid(270). However, topical formulations of these agents need further evaluation as no change was observed in PASI scores in a study comprising 8 patients with plaque psoriasis treated with topical 0.5% rosiglitazone(271). Apparently, thiazolidinediones make useful therapeutic options for psoriasis and pioglitazone remains the most studied drug among its peers. Although more evaluation is needed for pioglitazone, alone or its combination with methotrexate, acetretin or other antipsoriatic drugs, it appears a relatively safe, convenient, and effective therapeutic option for psoriasis.

Statins

Statins include atorvastatin, fluvastatin, lovastatin, pitavastatin, pravastatin, rosuvastatin, and simvastatin. They were developed originally to treat lipid disorders in patients with hypercholesterolemia. They have significant immuno-modulating properties and studies have shown that they modify Th1/Th2 response to Th1 response, inhibit MHC-II induction, cytokine release, inhibit mast cells degranulation, and induce apoptosis. CCL20/CCR6 interaction also plays an important role in the pathogenesis of psoriasis. Kim et al(272) investigated an inhibitory effect of statins on CCL20/CCR6 interaction and could demonstrate that IL-1β, TNF-α, and IL-17A significantly increased CCL20 production from HaCaT cells. Fluvastatin and simvastatin, but not pravastatin seemed to reduce this effect. Statins have shown to reduce inflammatory markers and when added to standard psoriasis therapy may improve disease severity. Statins show a hierarchy in their anti-inflammatory activity (cerivastatin > atorvastatin > simvastatin > pravastatin > lovastatin > fluvastatin)(273). However, studies on their potential role in preventing psoriasis have yielded conflicting results. A decreased progression of psoriasis is shown to be associated with statin intake in several studies(274279). Contrarily, statins have been implicated for deterioration of skin lesions as well(280283). Shirinsky et al(279) in an 8-wk pilot study for the efficacy of simvastatin (40 mg/d) observed beneficial effects in seven patients with plaque psoriasis. Brauchli et al(275) observed no link between long-term use of statins and the decreased risk of psoriasis diagnosis in a case-control retrospective analysis of 36702 cases of psoriasis identified between 1994 and 2005 from United Kingdom based General Practice Research Database. However, they observed a reduced psoriasis risk for short-term statin users. Whereas, another retrospective cohort study assessed the relationship between adherence with statins and the risk of psoriasis among 205820 health plan enrollees in Israel (mean age 55 years; 54.1% female) and found that high and long-term adherence with statins is not associated with a meaningful reduction in the risk of psoriasis(280). Another aspect of statins use is their combination with other antipsoriasis therapy. It showed a trend toward greater improvements in psoriasis severity in a study comprising 232 patients using topical corticosteroids, topical vitamin D, and some anti-ischemic treatments(274). The patients on statins (n = 66) had more severe disease (BSA of 13.26%) before starting new psoriasis medication as compared with 12.25% for the patients in nonstatin (n = 166) group. Interestingly, the trend reversed after initiating medication, with a BSA of 5.21% vs 7.43% for the statin vs nonstatin users. There was overall 64% reduction in psoriasis severity in statin group as compared with 45% reduction in the nonstatin group. Although the difference was not statistical significance, trend for those treated with statins was toward greater improvement. Combined treatment with simvastatin and topical betamethasone also provided better clinical outcome in a double-blind study comprising 30 subjects with plaque-type psoriasis randomized to two groups(278). Oral simvastatin (40 mg/d) combined with topical betamethasone (50% in pet) ointment in first group, whereas the second group received topical betamethasone (50% in pet) ointment and oral placebo. PASI score decreased significantly in both groups after study period of 8 wk. However, the reduction in PASI score was more expressed in simvastatin group patients. The potential efficacy of adding topical simvastatin to topical calcipotriol in plaque psoriasis also needs confirmatation(284). Effects of combined treatment with atorvastatin (40 mg/d) vs placebo and keratolytics and/or corticosteroids were studied by Faghihi et al(276) in a prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled study. Oral atorvastatin was not associated with therapeutic benefit in patients with PASI scores < 12 points prior to addition of statin and the differences in mean PASI score were not statistically significant in two groups. Statins associated adverse effects like myopathy, proteinuria, elevated transaminases, or haemorrhagic stroke were not noted by these studies. Simvastatin presents the highest risk of toxicity attraverso mechanism of CYP3A4 inhibition. It is not uncommon to find statins triggering/aggravating psoriasis. Cozzani et al(281) reported worsening of psoriasis in a patient 3 mo after atorvastatin and considerable improvement after discontinuation of atorvastatin. There is also report of exacerbation of psoriasis following pravastatin use(282). Despite reduction in all-cause mortality among people without evidence of cardiovascular disease treated with statins, the major concern from wide use of statins in psoriasis is possible drug interactions between concomitant antipsoriatic or other therapies (methotrexate, cyclosporine, fibrates, macrolides, warfarin, digoxin, and azole antifungals)(285,286). Potential interaction between fluvastatin and cyclosporine, primarily metabolized by CYP2C9 and not CYP3A4, is low(286).

It is perhaps too early to recommend use of statins in psoriasis as stand alone therapy as sufficient perspective data is lacking. The misinterpretation of available data is also possible as patients using statin are likely to change towards a healthier lifestyle as has been suggested by Brauchli et al(275). Nonetheless, statins seems reasonable adjuncts to psoriasis therapy in view of the fact that psoriasis patients have a significant risk for metabolic disturbances and cardiovascular diseases.

ANTI-INFLAMMATORY AND OTHER DISEASE MODIFYING DRUGS

The utility of anti-inflammatory drugs as monotherapy is limited. While some of these agents like sulfasalazine have well identified advantage especially in psoriatic arthritis, others may perhaps have just more than a placebo effect. Nevertheless, their significance is perhaps in “add-on” therapy to ameliorate accompanying symptoms of inflammation and being sick.

Sulfasalazine

Sulfasalazine, a sulfa drug, is a derivative of mesalazine formed by combining sulfapyridine and salicylate with an azo bond. Sulfasalazine is primarily used for the treatment of inflammatory bowl disease including Crohn’s disease and ulcerative colitis. It is also indicated for the treatment of rheumatoid arthritis or other inflammatory arthritis such as psoriatic arthritis. The recommended dose is 500 mg three times daily and increased as needed/tolerated. Sulfasalazine metabolizes to sulfapyridine that is responsible for some of the anti-arthritic effects and side effects of sulfasalazine from high serum concentrations of sulfapyridine and poor acetylation of the drug. Its other metabolite, 5-aminosalicylic acid (5-ASA), is considered responsible for its major therapeutic effect. However, its exact mechanism of action is not understood well but its anti-inflammatory effect is attributed to inhibition of dihydrofolate reductase and folate absorption. Sulfasalazine has been found effective in the treatment of psoriasis, spondyloarthropathy and psoriatic arthritis(287299). In a double-blind, randomized, controlled trial of sulfasalazine, intolerable adverse effects warranted discontinuation of treatment in 8 of 25 patients while other 7 of 17 patients, who continued treatment, showed 60%-89% improvement in their psoriasis(288). In a small study, 3 of 8 patients in sulfasalazine group had moderate (50% to 70%) improvement of PASI score as compared 70% (very good response) improvement in PASI score in 6 of 7 patients in methotrexate group(293). Significant improvement was observed in morning stiffness, number of painful joints, articular index, clinical score, and pain score, with the favourable response more pronounced in the polyarticular group and response became visible as early as 4 wk(289,297). In a large double blind, placebo-controlled study 58% of 221 patients with moderate to severe psoriasis improved with sulfasalazine (2 g/d) over 36 wk and showed improvement in their psoriatic arthritis compared with 45% in the placebo group(290). Rahman et al(295) treated 36 patients with sulfasalazine (3 g/d). One or more side effects warranted discontinuation of drug in 14 of 16 patients within 3 mo. A 50% reduction in actively inflamed joint count was noted in 7/20 patients at 6 mo and 11/15 patients at 12 mo as compared to 7/19 patients in the control group at 6 mo and 10/20 patients at 12 mo. Combe et al(299) also noted significant improvement in their study of 120 patients. Overall, the benefit remains marginal with no halt in radiographic progression in psoriatic arthritis and significant number of patients experience adverse effects. The axial disease also does not appear to improve significantly(294). Comparatively, cyclosporine was more effective than sulfasalzine in the treatment of psoriatic arthritis in an open trial(298).

Although adverse effects are not serious, may occur in about 60% of patients requiring withdrawal from study in 15% patients(295). Gastrointestinal intolerance (nausea, heartburn, vomiting, and diarrhea), malaise, headache, arthralgia, drug fever, and reversible oligospermia are common while leukopenia and agranulocytosis, and haemolytic anemia in G6PD deficient individuals are more serious adverse effects(296). Skin eruptions can also occur and caused 4 of 23 patients receiving drug to drop out in a trial(288). As the effect of sulfasalazine remains variable, its usage must be weighed against risk vs benefit of the drug. It must not be combined with methotrexate due to enhanced hepatorenal toxicity.

Colchicine

Colchicine, an alkaloid extracted from the plant Colchicum species (C. autumale), has anti-inflammatory response by interfering neutrophil chemotaxis and inhibition of cell-mediated immune responses. It is mostly used to treat acute gout in a dose of 0.6 to 1.2 mg once or twice daily while its efficacy in psoriasis varies from being effective to having no effect on skin lesions. Wahba et al(300) observed significant clearing of skin lesions in 11 of 22 patients treated with colchicine (0.02 mg/kg per day) with symptomatic improvement observed in four patients with arthralgias. No significant difference was reported in 25 patients treated with colchicine (0.6-1.8 mg/d) or placebo at 23 wk in a subsequent placebo controlled study while colchicine was also associated with more adverse effects necessitating withdrawal from study in three patients(301). Seideman et al(302) in a double blind, placebo controlled, and cross over study found significant improvement in joint pain and swelling, and grip strength in 10 of 12 patients after 16 wk treatment with colchicine (1.5 mg/d). Complete remission of pustular psoriasis occurred in 3 of 4 patients after colchicine treatment(303). Palmoplantar pustulosis too has been treated successfully with some exceptions(304306). However, the potential efficacy of topical colchicine needs further evaluation(307). Colchicine associated gastrointestinal adverse effects at doses above 2-3 mg/d are the major concern and may occur in 80% of patients and can be an indicator of maximum therapeutic dose. Myopathy and neuropathy may occur in long-term therapy while pancytopenia and renal failure results from overdose of the drug. Colchicine may be more useful in psoriatic arthritis, pustular psoriasis and palmoplantar psoriasis in a subset of patients, but more perspective data will be required to establish the role of colchicine in the management of psoriasis.

Dapsone

Therapeutic efficacy of this well-known antileprosy drug was first reported in a patient of generalized pustular psoriasis who was managed on a regimen of long-term systemic triamcinolone and dapsone(308). Subsequently, several reports of its successful use in the treatment of childhood pustular psoriasis appeared(309311). An excellent response from dapsone was noted in 19 of 26 children while other five children had moderate response when treated with dapsone(310). The response improved further when dapsone was combined with triptolide (the active ingredient in a Chinese herb) and erythromycin. Dapsone (100 mg/d) was also effective in treating inverse psoriasis involving genital skin fold(312). The usual dose for pustular psoriasis in children is 1 mg/kg per day or 50-300 mg/d in adults and decreased to a low maintenance dose after effective control. The mechanism of its action in psoriasis has been postulated to be due to its anti-inflammatory effects by virtue of interference with neutrophil chemotaxis, blockage of prostaglandin-and leukotriene-mediated inflammation, and inhibition of myeloperoxidase in neutrophils and eosinophils, preventing tissue injury from oxygen radicals. Woolly headedness, anemia, dose-related methemoglobinemia, hemolysis in glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD) deficient patients, agranulocytosis, hepatitis, dapsone hypersensitivity syndrome, peripheral neuropathy are some of its potential adverse effects requiring periodic evaluation. The utility of dapsone appears exciting but few well-controlled clinical studies are highly desirable to evaluate efficacy of this very versatile low-cost treatment in psoriasis.

Pentoxifyline

Pentoxifylline, a methylxanthine derivative, is a non-selective inhibitor that moderates the intracellular levels of cyclic adenosine monophosphate (cAMP) and cyclic guanisine monophosphate by decreasing their hydrolysis and augments cyclic nucleotide-dependant signal transduction leading to variable effects on inflammation(313,314). It reduces blood viscosity, inhibits aggregation of platelets, erythrocytes and leukocytes, inhibits thrombus formation and improves microcirculation and tissue perfusion because of hemorheologic actions(315). It also suppresses TNFα gene transcription, expression of TNF mRNA and secretion of TNF protein in macrophages and monocytes. The anti-TNF effect and antiproliferative effect of pentoxifylline is speculated to be responsible for its efficacy in psoriasis(293,316). Magela Magalhães et al(317) in a randomized, placebo-controlled trial treated 61 patients with active psoriasis with pentoxifylline 400 mg/d or placebo. Clinicopathologic evaluation 8 wk after treatment showed no statistically significant differences from pre-treatment features between the two groups. el-Mofty et al(293) in a randomized controlled trial studied efficacy of sulfasalazine and pentoxifylline. They divided 32 patients in four groups treated either with sulfasalazine (group A), pentoxifylline (group B), both drugs (group C), or methotrexate (group D), respectively. Combination of sulfasalazine and pentoxifylline produced a better response than either drug used alone but methotrexate was superior in clearing the psoriasis at weeks 0, 2, 4, 6 and 8 of follow up. Its combination with fumaric acid esters is also said to reduce the severity and incidence of fumaric acid esters associated flushing and gastrointestinal side effects(224). Similarly, use of pentoxifylline with cyclosporine might reduce later’s nephrotoxicity(318). Overall, its usefulness as monotherapy appears limited as compared to its combination with other antipsoriatic therapy. It is perhaps better to use it as only “add-on” therapy in the treatment of psoriasis(319).

PHOTOTHERAPY RELATED PROCEDURES

Phototherapy using UV light from sun or artificial source is a well-established treatment option in psoriasis of moderate severity, palmoplantar psoriasis, guttate and small plaque variety. UV light of both, broadband (BB) UV-B (290-320 nm) and narrowband (NB) UV-B (311-313 nm), and UV-A (320-400 nm) wavelength is predominantly used in psoriasis therapy. Comparatively, NBUV-B phototherapy is superior to BBUV-B in efficacy and remission periods but is equal or less effective than PUVA therapy(320325). PUVA is useful in thick plaque psoriasis, palmoplantar psoriasis (particularly with topical psoralene), and for UVB phototherapy non-responders. However, UV-B phototherapy has added advantage of ease of administration and no psoralene toxicity (gastrointestinal intolerance, hepatotoxicity, phototoxicity, photodamage, premature aging, cataract, risk of skin cancers). Combination of PUVA or UV-B phototherapy has been used along with various topical (corticosteroids, calcipotriene, anthralin, tazarotene) or systemic treatments (methotrexate, retinoids) for enhanced therapeutic effect even at lower than recommended doses(326329). A combination of PUVA and UV-B has cleared psoriasis more effectively with an average of 11.3 treatments at doses much lower than needed for monotherapy(330). The overall objective is to maintain minimum perceptible erythema for optimal dosing until 20-25 treatments, total or near total remission, or no further improvement is noticeable. The treatment is continued with reduced frequency to maintenance therapy once the remission is achieved. Nevertheless, the limitation is its contraindication in patients with erythrodermic or photo aggravated psoriasis, photosensitive disorders (systemic lupus erythematosus), personal or family history of melanoma or other skin cancers, and severe actinic damage. Eye protection is essential during UV phototherapy and ingestion of psoralene is contraindicated in children aged < 12 years.

Photodynamic therpay

Photodynamic therapy or photochemotherapy using topical aminolevulinic acid has been tried in psoriasis with inadequate clinical response in a randomized study comprising 29 patients(331). Results have been discouraging in a recent randomized double-blind trial of this modality in 12 patients with psoriasis(332). The therapy is frequently associated with severe pain and burning during and after treatment warranting its discontinuation. Topical hypericin, methylene blue, and systemic ALA and verteporfin are perhaps better tolerated photosensitizers for photodynamic therapy(333). Like photodynamic therapy, photopheresis and extracorporeal photochemotherapy are ineffective for skin lesions or psoriatic arthritis(334,335) and not prefered.

Grenz ray therapy

Grenz rays are essentially short-wavelength X rays with a wavelength of 0.07 to 0.4 nm, which is also in the range of long-wavelength ultraviolet radiation. They are produced at low kilovoltages with very limited penetration ability; up to the first half millimeter of the skin. Grenz ray therapy has been used effectively in many inflammatory dermatoses (eczemas, lichen planus, acne, Hailey- Hailey disease, mycosis fungoides) perhaps for their anti inflammatory effect and ability to decrease Langerhans cells in the epidermis(336). Many researchers have reported good response from grenz rays (4 Gy weekly for 6 wk) therapy in psoriasis as well. Grenz rays therapy was effective in 14 of 16 patients with scalp psoriasis in a double-blind bilateral trial leading to complete clearing of scalp lesions treated with grenz rays for 6 wk and the remission lasted for 3 mo in 9 of these patients(337). Grenz rays combined with topical corticosteroids cleared scalp psoriasis faster than topical corticosteroids alone in 17 patients with symmetrical scalp psoriasis lesions in a double-blind study(338). The remission also lasted longer with combination therapy than when grenz rays were used alone. Lindelöf et al(339) compared grenz ray therapy alone with combination of grenz rays and topical betamethasone dipropionate in 40 patients with scalp psoriasis randomized into two groups. One group received 4 Gy of Grenz rays administered on six occasions at intervals of 1 wk and the other group was given the same Grenz ray treatment plus topical corticosteroid. The patients were assessed before and after Grenz ray therapy. Psoriasis cleared significantly in 16 out of 19 (84%) of the patients in the Grenz ray group, and I3 out of I8 (72%) of the patients in the combination group but the remission did not differ significantly between the two groups at end of follow-up of 6 mo. Remissions were longer with combination of grenz rays and selenium sulphide shampoo in combination as compared to placebo shampoo and Grenz rays(340). Grenz ray therapy was also effective in a limited manner and appears to be a useful adjunct to other therapies for palmoplantar psoriasis and nail psoriasis particularly for nails with normal thickness(341,342). The grenz ray therapy (4 Gy weekly for 6 wk) showed moderated but significant improvement of palmoplantar pustulosis in 15 patients in a randomized placebo controlled bilateral study(341). The efficacy of grenz ray therapy was assessed in 22 patients with nail psoriasis in a randomized, bilateral controlled study(342). One hand was allocated to treatment group receiving 5 Gy of grenz rays at weekly interval on 10 occasions. The placebo group received simulated therapy. The patients receiving active treatment showed moderate but significant improvement when psoriatic nails of normal thickness as compared to the control group. Overall, current evidence on its efficacy for psoriasis remains limited and development of non-melanoma skin cancers is a concern in the long term in addition to reported adverse effects of erythema and pigmentation(336,343).

Excimer laser

The monochromatic excimer laser used 308 nm xenon chloride light source and can deliver supra-erythemogenic doses up to 6 MED (2-6 MEDs) focally to the individual skin lesion for targeted phototherapy to minimize radiation and number of treatments. Initially used as three times weekly with an average of 10-12 treatments needed normally for improvement(344). Asawanonda et al(345) reported at least 75% clearing of psoriasis in 72% of 124 patients after an average 6.2 treatments with excimer laser delivered twice weekly. Higher response was noted with excimer laser in comparison with pulse-dye laser in a recent comparative study; few patients also responded better with the pulse-dye laser(346). Patients in both the groups had remissions lasting more than 3 mo to 1 year. Blistering, burning and pain, and postinflammatory hyperpigmentation are potential side effects of excimer laser.

Climatotherapy and balneophototherapy

Exposure to sunlight is well known to improve psoriasis in majority. Daily bathing in Dead Sea water followed by exposure to sunlight perhaps remains the most studied mode of climatotherapy. The efficacy of Dead Sea climatotherapy has been attributed to the, high mineral contents, climatic conditions, and its location at about 400 m below sea level. Exposure to UV light through a mineral haze surrounding the beaches for 15 min daily to begin with is increased gradually depending on skin type to a maximum of 3 h/d for 3-4 wk. A 2 wk therapy is also considered optimal by some workers(347). The therapy has been found effective in psoriasis decreasing PASI scores by 75% or more with long remissions(348350). Harari et al(351) observed 95.5% improvement of pre-treatment mean PASI score that decreased from 31.7 to 1.42 in 64 patients after 4-wk Dead Sea climatotherapy. All patients achieved PASI 50 and 75.9% of them reached PASI 75 during the same period. The median time of remission was 23 wk after a median duration of 33.6 wk. However, no long-term changes in psoriasis severity and quality of life were observed following Dead Sea climatotherapy in an earlier study(352). Nevertheless, improvement is considered comparable to that from NB-UVB or PUVA therapy and other treatment modalities(351,353). It was effective in psoriatic arthritis and has been used safely in pediatric patients(354357). Although considered expensive and time consuming, Shani et al(350) found it cost-effective considering the cost involved in travel, hotel accommodations, medical and laboratory charges, loss of productive days, adverse effects, and time taken for recovery of inpatient treatment. It has been combined safely and effectively with acitretin for psoriasis therapy(355).

Balneophototherapy involves salt-water baths and artificial ultraviolet radiation as an alternative to climatotherapy at the Dead Sea. Although high clearance rates have been reported with balneophototherapy(358,359), combination of Dead Sea bathing and sun exposure was more effective with 83% improvement as compared to 73% improvement with sun exposure alone and 28% improvement in psoriatics who only soaked in Dead Sea salts(360). Climatotherapy is considered safe and adverse effects of this non-drug therapy such as sunburn, pruritus, folliculitis, solar elasotsis, solar lentigens, poikiloderma and wrinkles may occur(349,350,361). Photodamage, malignant melanoma and non-melanoma skin cancer are other potential risks associated with long-term therapy.

Phototherapy for treating psoriasis, as standalone therapy or in combination with other modalities, remains as good an option as it was before therapies that were more effective became available. NBUV-B phototherapy is preferred being simpler and cheaper than all these procedures, virtually safer and free of adverse effects associated with psoralene ingestion.

PHYSICAL MODALITIES

Because of inherent complications, these physical treatment modalities should not be preferred to other therapeutic modalities or biologicals even in resistant debilitating disease.

Dialysis and related procedures

A report on incidental clearance of psoriasis lesions following haemodialysis in 1976 lead several small studies reporting a variable response(362367). Twardowski(363) also performed hemodyliasis for psoriasis in a non-uremic patient. A review of these reports reveals that peritoneal dialysis was more effective than hemodialysis. With 3-4 continuous ambulatory peritoneal dialyses per day, the psoriasis cleared completely in the two patients with renal failure and improved in the other two patients with normal renal function(368). However, continuous treatment is perhaps required to prevent relapse. In a randomized double-blind crossover study treatment with sham and real peritoneal dialysis was performed in severe chronic plaque psoriasis unresponsive to conventional therapies including methotrexate(369). Two patients cleared completely, two patients had more than 75% clearance and one patient had no significant response in peritoneal dialysis group while none of the 5 patients in the control group had any response. Sobh et al(370) treated 40 patients with severe psoriasis after their random grouping for haemodialysis (group-1), peritoneal dialysis (group-2), and treatment with modified Goeckerman (group-3). Ten dialysis sessions showed better response in peritoneal than haemodialysis, and both were better than Goeckerman treatment. There were no significant changes in plasma, or tissue zinc and copper levels while there was a significant decrease in IgG deposits after treatment in the three groups. Contrarily, Nissenson et al(371) in a randomized controlled trial of haemodialysis in seven patients with severe psoriasis observed no significant objective improvement. They performed a 24 h course of haemodialysis in three patients once daily for 4 d and repeat haemodialysis after 4 wk. Sham dialysis was performed in similar manner in four patients. In another study, 4/8 (50%) patients in haemodialysis group and 6/10 (60%) patients in peritoneal dialysis group, respectively, improved at the end of six months(372). The benefit was temporary and one patient developed exfoliative dermatitis 11 d after haemodialysis. Three patients of Llewellyn et al(373) neither tolerated nor benefited from peritoneal dialysis. The exact mechanism of action of this procedure is poorly understood and is postulated to be from decreased IgG, increased fibronectin level, and postulated removal (from bloodstream) of growth-promoting substances, psoriasis-related factors, activated polymorphonuclear leukocytes, interference with neutrophil migration(371,372).

While some psoriasis patients with renal disease may benefit from dialysis, the severe psoriasis itself independently predicts chronic kidney disease(374). Haemodialysis may also cause relapse, worsening of pre existing psoriasis or trigger de novo psoriasis during chronic hemodialysis for renal disease. New-onset psoriasis may occur during both haemodialysis and peritoneal dialysis and factors implicated include dialysis-induced growth factor, cytokines, and chemokines in psoriasis development(375377).

The outcome of hemofiltration, leukopheresis, cardiopulmonary bypass, and exchange with fresh frozen plasma in psoriasis treatment has been variable(378381). Plasma exchange gave no or only partial remissions but no controlled studies are available(382,383). However, a controlled study noted no beneficial effect from sham and true plasma pheresis and leucopheresis(384). Forced osmotic diuresis simply does not work(385). Among all, peritoneal dialysis may favourably influence psoriasis outcome but never preferred unless it is required for its well-defined indications.

Tonsillectomy

Exacerbation, persistence or new onset of chronic plaques psoriasis within a subset of psoriatics is often attributed to hyper-reactivity to super-antigens, usually viral or bacterial proteins. Streptococcal infection has been the most implicated trigger in such instances. It has been suggested that some auto-reactive T cells primed against streptococcal proteins may cross react with keratinocytes (molecular mimicry) causing exacerbation of psoriasis. Molecular studies have suggested that auto-reactive T cells from tonsils can enter the circulation with homing to the skin triggering exacerbations/persistence of psoriasis. Tonsillectomy perhaps offer a valuable treatment option for such patients However, most reports in the literature on tonsillectomy comprise small case series or case reports pertaining to Japanese patients with acute guttate psoriasis, chronic plaque psoriasis or palmoplantar pustulosis. A complete clearance of guttate psoriasis and proteinuria was reported 2 and 6 mo after tonsillectomy in two patients, respectively(386). Similarly, complete clearance of recurrent guttate psoriasis with remissions lasting for 16 mo was observed in two patients 1-2 mo after tonsillectomy(387). Hone et al(388) reported complete clearance in 5 (83%) patients in a retrospective study comprising six patients with guttate psoriasis. However, the effect of tonsillectomy in guttate psoriasis remains poorly studied despite strong suggestion for its association with streptococcal pharyngitis. The clinical improvement in plaque psoriasis and reduction of circulating streptococcal and keratin peptide-reactive IFN-γ-positive CD8-positive skin-homing T cells is closely related(389). However, the benefit of tonsillectomy in chronic plaque psoriasis remains ambiguous at best. In a questionnaire based retrospective study of 74 Danish patients with plaque psoriasis, 32% patients each reported complete or significant clearance of recalcitrant psoriasis vulgaris while 39% patients had some improvement(390). Worsening of disease was reported by 7% and 22% experienced no improvement. There was also no statistical difference in the benefit of tonsillectomy for patients who reported flare up of their skin disease and who reported no effect from tonsillitis. Hone et al(388) reported complete or partial clearance of psoriasis plaques after tonsillectomy in 29% patients each, respectively; three of seven (42%) patients did not benefit at all. Recently, Thorleifsdottir et al(389) noted a significant reduction in PASI score ranging from 30%-90% in 86% of 29 patients vs 0% in controls in a randomized clinical trial of tonsillectomy in chronic plaque psoriasis. Nearly, 60% patients achieved PASI 50 and the improvement was apparent 2 mo after tonsillectomy that lasted for over 2 years. Rachakonda et al(391) also made similar observations in a recent systematic review of 20 publications of last 53 years comprising 545 patients with psoriasis who were evaluated for or underwent tonsillectomy.

The therapeutic efficacy of tonsillectomy was also analysed in 12 patients among 385 patients with generalize pustular psoriasis in a 1999 report by Ozawa et al(392). The disease decreased in approximately 50% but only 2 (16.7%) patients showed clear-cut benefit. The exacerbation of palmoplantar pustulosis too has been imputed to acute tonsillitis pioneering its treatment with tonsillectomy(393399). Subjective marked or complete remission after tonsillectomy was reported by 89% of respondents to a questionnaire who had been treated for palmoplantar pustulosis by tonsillectomy(400). Thirteen of 15 patients with palmoplantar pustulosis in another study reported effective to complete response 3 mo after tonsillectomy, no or partial response was also observed in one patient each(401). Takahara et al(394,399) in two separate studies noted subjective improvement after tonsillectomy in 87% and 94% patients with palmoplantar pustulosis, respectively. Wu et al(400) have recently reviewed available evidence for the benefit of tonsillectomy in treatment of psoriasis. Overall, tonsillectomy may be useful for a subset of these patients in view of high rates of reported response to the procedure. However, additional well-designed studies including patients of diverse ethnicities will be needed for any recommendations. Moreover, the benefit must outweigh the risk associated with the procedure as disease remission after tonsillectomy was only for over two years or so in the reviewed reports. Long-term antimicrobial therapy will perhaps be more useful in such cases unless tonsillectomy is required due to its well-established indications(401).

Ichthyotherapy

Ichthyotherapy (Ichthys-Fish, Greek) means treatment for skin by using fish Garra rufa, commonly known as “nibble fish” or “doctor fish of Kangal”, which is a natural inhabitant of river basins in Central Eurasia. It is widely used in beauty and foot spas, and for the treatment of wounds or skin disorders like psoriasis and dermatitis that has made Kangal (Turkey) a popular health resort(402). The treatment involves lying in the ponds/spas and let the fish nibble on the scales and loose skin on the affected areas. Although the utility of Garra rufa in the treatment of psoriasis was identified as early as 1989 by Turkish researchers(403,404), no controlled studies have been carried out for its efficacy. The two recent short-term, uncontrolled studies report beneficial effects of ichthyotherapy in psoriasis. Ozçelik et al(405) followed up 14 of 87 patients with chronic plaque psoriasis having prolonged immersion (mean 7.4 ± 1.1 h/d, mean 11.5 ± 6.6 d) in warm spring spas of Kangal containing Garra rufa. They reported complete clearance at 21 d in 8 (57.14%) and partial clearance in 6 (42.85%) patients, respectively. Two patients with erythrodermic or pustular psoriasis could not use this mode of therapy due to pain. Thirty-five of 87 patients experienced significantly longer remissions as compared to patients treated with topical corticosteroids alone. The overall beneficial effect was attributed to de-scaling of skin lesions by the fish, high selenium content and jacuzzi effect in spa water, natural sunlight, and reverse Koebner’s phenomenon. Grassberger et al(406) used ichthyotherapy in a controlled medical setting to eliminate potential risk of infections associated with this mode of therapy. They evaluated its efficacy in 67 Austrian patients with moderate to severe chronic psoriasis who had undergone fish spa therapy for 2 h/d for three weeks in a tub containing garra rufa combined with short-term UV-A exposure and emollient application after each session. The tub and the fish were used exclusively for one individual patient. The bath water temperature was maintained at 36 °C-37 °C, filtered and disinfected constantly, and changed every 3-4 times a day. Overall, there was 71.7% reduction in PASI score and 87.5% patients reported a more favourable response vs other therapies. PASI ≥ 75 and PASI ≥ 50 were noted in 31 (46.3%) and 61 (91%) patients, respectively. Mean remission period was 8.58 mo and 65% patients reported decreased severity of relapse. They attributed beneficial effects to the relaxing effect of baths, decreased stress and psychological wellbeing contrary to the earlier belief.

Although no significant side effects were noted in these studies, pain, bleeding from nibbled skin lesions or transmission of viral and bacterial infections remains a potential risk(406,407). The main concern about the use of fish spas involves the transmission of infectious agents such as Mycobacterium marinum, M. fortuitum and M. chelonae, Aeromonas spp. (Aeromonas folliculitis), Streptocococcus spp., Salmonellae (soft tissue infections, pustular dermatitis), Vibrio cholerae, V. vulinficus, or Klebsiella spp (wound infections) particularly among patients with diabetes, a common psoriasis co-morbidity, causing significant morbidity.

COMMENTI

The usefulness of various therapies, systemic (methotrexate, cyclosporine, acitretin or various biological therapeutic agents) or topical (tar, anthralin, corticosteroids or vitamin D analog ointments, phototherapy with or without psoralens) has been well established. The utility of vitamin D analogs (calcipotriol, calcitriol, tacalcitol, maxacalcitol, becocalcidiol) in psoriasis needs a mention here since these are important in sequential therapy as monotherapy or in combination with topical corticosteroids (halobetasol, clobetasol, betamethasone dipropionate) for added benefit and steroid-sparing effect. Over the years several clinical studies across the regions have demonstrated efficacy and safety of topical calcipotriene without tachyphylaxis or skin atrophy observed with topical corticosteroids(408412). Calcitriol is as effective as betamethsone propionate or short-contact dithranol therapy, and significantly more effective than calcipotriene for the treatment of facial, hairline, and flexural psoriasis with better tolerability. While several studies have demonstrated efficacy of tacalcitol in the treatment of mild to moderate plaque psoriasis, nail psoriasis and scalp psoriasis, maxacalcitol (25 μg/g) is considered more effective than once-daily calcipotriol(413418). However, noncompliance for vitamin D analogs reported in 12%-20% patients is due to lesional and perilesional irritation with accompanying perilesional erythema, stinging, itching, and/or burning following topical application(419423). Hypercalcemia, hypercalciuria and parathyroid hormone suppression are rare but potential systemic adverse effects and occur because of using more than recommended dose of 100 g/wk or in the presence of impaired calcium metabolism or underlying renal disease(424428). Relatively high cost of therapy is another reason for noncompliance.

Emollients, especially petrolatum-containing products, remain a main stay of any treatment. They retain moisture in the stratum corneum and increase local penetration of topical medications. Petrolatum ointment has an antipsoriatic effect while combination with salicylic acid (3%-6%) will have descaling effect on psoriasis plaques and enhance penetration of corticosteroid. Ichthyol pale (4% sodium shale oil sulfonate), a substitute for coal tar with conventional moisturizing properties, also offers anti inflammatory, antipruritic and antimicrobial actions because of high sulphur content(429,430). All these can be used alternating with gradual withdrawal of topical steroids for the maintenance stage. Anecdotal efficacy of topical aminophylline 4% ointment could not be substantiated(431,432). Changing topical formulations for improved drug delivery and cutaneous bioavailability appears another area for for future researchers.

Apremilast is recently FDA approved oral therapy of active psoriatic arthritis in adult patients. It was found superior over placebo in phase 3 randomised, placebo-controlled trial (PALACE 1-4 study) comprising patients with active psoriatic arthritis(433). Overall, it was also equally effective as monotherapy as in combination with existing DMARDs. There was also improvement in the PASI 50 (51% vs 19%) and PASI 75 (21% vs 5%) compared with placebo. Headache, nausea, and diarrhea were the only significant adverse effects reported. Apremilast 30 mg twice daily was also effective in chronic plaque psoriasis in a phaes 3 multicenter, randomized, placebo-controlled trial (ESTEEM 1 study)(434). Its exact mechanism of action needs elucidation but said to regulate inflammatory mediators by inhibition of phosphosphodiesterase 4 enzyme in immune cells leading to increase in intracellular cAMP levels.

Peptide-T, tyrosine kinase inhibitors (Erlotinib), p38 mitogen activated protein kinase inhibitors, protein kinase-C inhibitors, nerve growth factor receptor blocker, rapamycin inhibitors (sirolimus, everolimus) constitute experimental therapies(435441). Alternative approaches (acupuncture, ayurvedic medicine, traditional Chinese medicine, homeopathic medicine, naturopathic medicine, eccetera.), and immunotherapy (heat-killed delipidated, deglycolipidated Mycobacterium vaccae, Mycobacterium w or anti-leishmania vaccines) forms other interesting area of research despite variable results(442445).

It is also interesting to note the evolution of psoriasis and its therapeutic modalities. The concept of keratinocyte dysfunction led to treatment with phototherapy, methotrexate, and retinoids before 1980s, whereas, cyclosporine was introduced after it was considered an immunologic disease during 1980s. Alefacept, efalizumab, and TNF-α blockers were developed during 1990-2005 as psoriasis evolved as a disease of altered cytokine profile (IL-12/Th1-mediated). In recent years, ustekinumab and secukinumab have been developed in view of IL-23/Th17-mediated cytokine profile in psoriasis. Normalization of angiogenesis, an important pathologic component of psoriasis lesions, appears emerging concept for novel antiangiogenic agents for more targeted therapy; may be in combination or as an alternative to conventional therapies. Calcium dobesilate inhibits VEGF and interferes with fibroblast growth factor-induced neoangiogenesis; the efficacy of topical 5% cream in limited plaque psoriasis appears promising(446448). Neovastat, also a VEGF antagonist with anti-angiogenic and anti-inflammatory properties, has shown statistically significant reduction in PASI score in randomized phase I/II dose-comparison clinical trials comprising 29 patients with psoriasis(449). More well designed studies are required before these drugs are approved for the treatment of psoriasis. Finally yet importantly, the clinicians must be apprised of all available antipsoriasis therapies in view of variable therapeutic outcome(s) that may test one’s ingenuity in managing some of the “difficult to treat” patients. It seems that nonstandard and off-label therapies will remain an important alternative in rotational/intermittent treatment(s) or to more widely used and evidence based treatments until a therapy that is affordable, safe, effective, and more importantly, remittiv becomes available.

Psorilax:Grande |haut creme psoriasi

0

Psorilax: prezzo, funziona, recensioni, opinioni, quanto costa

introduzione

La psoriasi è una malattia sistemica associata al sistema immunitario di natura multifattoriale con un'importanza dominante dei fattori genetici nello sviluppo, caratterizzata da una proliferazione accelerata degli epidermociti e una violazione della loro differenziazione, risposte immunitarie nel derma e nelle membrane sinoviali, uno squilibrio tra citochine pro-infiammatorie e antinfiammatorie, chemochine; frequenti cambiamenti patologici nel sistema muscolo-scheletrico. La psoriasi è una delle malattie della pelle più comuni e si verifica nell'1-2% della popolazione dei paesi sviluppati (17). Il problema del trattamento patogenetico della psoriasi rimane rilevante, nonostante l'emergenza annuale di nuovi farmaci (16). Le vitamine del gruppo B sono ampiamente utilizzate nel complesso trattamento della psoriasi (B1, B6, B12), E e A. La loro azione in questa malattia, ad eccezione dell'ultima vitamina, non è specifica. Dato che la malattia si basa su processi infiammatori e proliferativi che portano ad una maggiore mitosi delle cellule epidermiche, negli ultimi decenni i dermatologi hanno utilizzato con successo, oltre a farmaci antinfiammatori, farmaci citostatici (metotrexato, ciclosporina A, retinoidi, ecc.) (5). Tuttavia, questi farmaci hanno effetti collaterali, quindi sono principalmente usati per le forme gravi di psoriasi (psoriasi artropatica, eritroderma psoriasico). Un pronunciato effetto antinfiammatorio e citostatico locale viene esercitato dagli unguenti steroidei e dal ditranolo. Tuttavia, l'uso prolungato di unguenti steroidei porta all'atrofia cutanea, l'effetto degli unguenti steroidei è a breve termine e più efficace nelle fasi acute della psoriasi. Il nitranolo provoca spesso dermatite da contatto, grave iperpigmentazione e quindi viene usato meno spesso e principalmente su aree chiuse della pelle (15). Nel trattamento della psoriasi, è importante un effetto anti-cheratinizzante, che si basa sulla soppressione della proliferazione dei cheratinociti epidermici, sulla normalizzazione della differenziazione dell'epitelio non cheratinizzato e su una diminuzione dell'adesione delle cellule del corno. Ciò porta alla normalizzazione del tasso di mitosi nelle cellule dell'epidermide, rapida esfoliazione delle cellule del corno. L'ultimo decennio è caratterizzato da una comprensione approfondita delle proprietà biologiche e del meccanismo d'azione della vitamina D, un regolatore del metabolismo del calcio e del fosforo. I suoi rappresentanti principali sono ergocalciferolo (vitamina D2) e colcalciferolo (vitamina D3) (7). Vitamina D2 convertito in vivo in D3 a seguito di trasformazioni fotochimiche e termiche di steroli animali. Un ruolo importante nella produzione di vitamina D.3 giochi cutanei, in cui cheratinociti, fibroblasti, cellule di mieloma e macrofagi possono sintetizzarlo attivamente. Come risultato di una serie di trasformazioni di provitamina D3 in pre-vitamina D3 e infine in vitamina D3 quest'ultimo entra nel flusso sanguigno. Tuttavia vitamina D3 non ha attività biologica; da due idrossilazioni successive, a cui prendono parte fegato e reni, viene sintetizzata la forma attiva – calcitriolo (1,25-idrossivitamina D3) Il calcitriolo regola il livello di calcio nel corpo. L'analogo sintetico del calcitriolo è ossidevit (1α-idrossivitamina D3) I farmaci vengono utilizzati per via orale in una dose di 1-2 mg, una volta di notte, mentre è necessario controllare il livello di calcio nel siero del sangue.

scopo del lavoro – valutare l'efficacia degli analoghi della vitamina D.3 per il trattamento della psoriasi.

Materiali e metodi

Un'analisi retrospettiva di studi multicentrici in doppio cieco, randomizzati sull'efficacia degli analoghi della vitamina D.3 per il trattamento della psoriasi in Russia e cliniche straniere. L'indice PASI nella valutazione delle manifestazioni cliniche della psoriasi (10).

risultati e discussione

I risultati di uno studio sull'efficacia clinica delle forme di vitamina per via orale indicano che si ottiene un effetto terapeutico positivo nel 70-90% dei pazienti, ma ciò richiede in media 2,8 mesi. Pertanto, per il trattamento della psoriasi, l'analogo sintetico dell'1,25-diidrossicolcoliciferiferolo (vitamina D3) – calcipotriolo (MS-903), sviluppato esclusivamente per uso topico. Il calcipotriolo ha effetti collaterali minimi e ha un intenso effetto antipsoriatico (9). Il meccanismo d'azione del calcipotriolo si basa sull'interazione con recettori specifici nei cheratinociti, che provoca l'inibizione della proliferazione, accelera la differenziazione morfologica delle cellule psoriasiche, inibisce l'attività dell'interleuchina-1, riduce la produzione di interleuchina-2 (7), cioè influenza i meccanismi patogenetici della psoriasi. Gli studi sugli animali con calcipotriolo radiomarcato hanno mostrato che il riassorbimento transdermico del farmaco nei pazienti con psoriasi era inferiore all'1% della dose applicata. Negli studi con volontari è stata scelta la concentrazione terapeutica ottimale di calcipotriolo – 50 μg per 1 g di base. Numerosi studi multicentrici in doppio cieco sono stati condotti sia all'estero che in Russia. Un confronto di unguenti di calcipotriolo di 50 μg / ge 0,1% di betametasone 17-valerato (celestoderma) ha mostrato un vantaggio significativo di calcipotriolo (4, 11). È stato anche condotto uno studio comparativo dell'unguento con calcipotriolo – psorcutan – e il premycobate di farmaco corticosteroide attivo. È stato scoperto che dopo 2-4 settimane, i risultati del trattamento con psorcutan hanno superato significativamente quelli con l'uso di premicobate (2). Gli studi non hanno rivelato l'effetto di psorcutan sul metabolismo del calcio nel corpo. È dimostrato che è combinato con qualsiasi forma di fototerapia, nonché con la terapia sistemica (metotrexato, tigazone, ciclosporina A). La combinazione di psorcutane + terapia ultravioletta era più efficace della monoterapia. Esiste esperienza sull'uso del calcipotriolo nel nostro paese (1, 3, 12). Formulazioni analogiche di vitamina D.3, applicato alle aree interessate della pelle 2 volte al giorno per 6-8 settimane. Con un trattamento prolungato, la dose giornaliera non deve superare 15 g e settimanalmente – 100 g di crema o unguento. Non è raccomandato applicare il farmaco su ampie aree della pelle, la cui area supera il 30% della superficie corporea. È possibile condurre cicli ripetuti di trattamento con esacerbazioni successive. L'uso del preparato combinato di calcipotriolo e corticosteroide betametasone dipropionato può accelerare il raggiungimento dell'effetto clinico. Il farmaco sotto forma di unguento è prescritto agli adulti 1 volta al giorno per non più di 4 settimane. La dose massima giornaliera non è superiore a 15 g, la dose massima settimanale è di 100 g Il farmaco sotto forma di gel viene prescritto agli adulti una volta al giorno. La durata raccomandata del trattamento per la psoriasi del cuoio capelluto è di 4 settimane, con lesioni cutanee di altre parti del corpo – 8 settimane. L'area per l'applicazione del farmaco non deve superare il 30% della superficie corporea. Il farmaco deve rimanere sulla pelle durante la notte o il giorno per ottenere l'effetto terapeutico ottimale. Forse l'uso ripetuto del farmaco sotto la supervisione di un medico. Non sono state osservate complicanze dopo il trattamento con psorcutan, nonché deviazioni negli esami del sangue clinici e nei parametri biochimici. La base di emulsione acquosa del farmaco fornisce un rapido assorbimento, consentendo di eseguire procedure fisioterapiche immediatamente dopo l'applicazione sulla pelle. Analoghi della vitamina D.3 (calcipotriolo) ha un graduale aumento (4-8 settimane se applicato due volte al giorno), ma l'efficacia clinica persistente, l'irritazione della pelle viene occasionalmente notata e il metabolismo del calcio può essere alterato quando si usano quantità eccessivamente elevate del farmaco (più di 100 g a settimana).

La combinazione di calcipotriolo e betametasone (Daivobet) è di particolare interesse in questo insieme di agenti antipsoriatici esterni, la cui efficacia è dovuta all'effetto sinergico dei suoi componenti sulla proliferazione e differenziazione dei cheratinociti e sull'infiammazione immunitaria nella pelle con psoriasi. Utilizzato come etere stearilico al 5% di base di 15 poli-polipropilene garantisce un rilascio ottimale di principi attivi sulla pelle. In questa base, sia il calcipotriolo che il betametasone si dissolvono bene. Aumenta la permeabilità della pelle alle sostanze attive e ne garantisce l'elevata stabilità (8). Il preparato contiene lo 0,005% di calcipotriolo e lo 0,05% di betametasone, che, grazie all'esclusiva tecnologia di produzione, hanno una biodisponibilità ottimale e il farmaco combinato “Daivobet”, quindi, è più efficace di ciascuno dei principi attivi in ​​esso contenuti, il che è stato dimostrato in particolare, in un ampio studio comparativo su 1603 pazienti con psoriasi (6, 9). Allo stesso tempo, Daivobet è l'unico farmaco contenente un forte corticosteroide, la cui sicurezza è stata documentata con un uso prolungato da cicli ripetuti durante tutto l'anno (10). Raggiunto questo studio, oltre il 70% di riduzione dell'indice PASI dopo quattro settimane di utilizzo di “Daivobet” una volta al giorno è stato mantenuto per 52 settimane sullo sfondo dell'uso del farmaco, se necessario con brevi cicli intermittenti. Il calcipotriolo e il betametasone, che fanno parte di Daivobet, espandono in modo significativo le possibilità di trattamento esterno dei pazienti con psoriasi, poiché questi componenti sono efficaci in tutte le fasi della malattia, a cominciare dal progressivo. L'uso a lungo termine di Daivobet in cicli intermittenti una volta al giorno aumenta significativamente la compliance del paziente e l'aderenza al trattamento. I dermatologi russi hanno acquisito una vasta esperienza nell'uso di Daivobet nella psoriasi a placche (8, 13, 14). In questi studi, con la monoterapia Daivobet, è stato dimostrato che dinamiche positive nelle manifestazioni della psoriasi sono state osservate già il terzo giorno di terapia e un chiaro effetto clinico nella maggior parte dei casi è stato osservato dopo 7-10 giorni dall'inizio del trattamento. Alla fine, tra il 10 e il 14 ° giorno di trattamento, la maggior parte dei pazienti ha raggiunto la regressione completa di piccoli elementi, si è verificato un appiattimento significativo di focolai di grandi dimensioni e intensità di peeling. Alla fine della terza – quarta settimana di terapia, l'indice PASI si è ridotto del 60–80%. I pazienti hanno valutato la tolleranza di Daivobet come buona e molto buona. Non ci sono stati effetti collaterali e complicazioni significative durante il suo utilizzo, così come cambiamenti nei parametri di laboratorio di sangue e urina. Tutti i pazienti hanno notato la comodità di usare il farmaco. Vi sono anche segnalazioni sull'uso riuscito di Daivobet in combinazione con altri tipi di terapia, in particolare nel trattamento sistemico della psoriasi (2). È stato dimostrato che l'uso combinato di alfa-bloccanti dei fattori di necrosi tumorale, in particolare adalimumab, con Daivobet ha portato significativamente a una regressione delle eruzioni psoriasiche, soprattutto nelle prime settimane di trattamento, rispetto alla monoterapia con adalimumab. Tutto ciò, nel complesso, ci consente di dire che il farmaco combinato “Daivobet” è un agente antipsoriatico esterno altamente efficace che porta rapidamente alla regressione delle eruzioni cutanee, che ha un'elevata conformità e sicurezza per un uso prolungato. Può essere combinato con successo con trattamenti sistemici per la psoriasi e utilizzato in regime ambulatoriale. I pazienti hanno valutato l'effetto clinico della terapia esterna con Daivobet come stabilizzante, supportando la remissione e prevenendo l'insorgenza di esacerbazioni.

risultati

Sulla base dell'esperienza acquisita con analoghi della vitamina D.3, si possono notare le seguenti caratteristiche dei farmaci.

  1. Sono efficaci farmaci antipsorotici, che vengono utilizzati sia sotto forma di monoterapia che nel complesso trattamento di pazienti con psoriasi grave.
  2. Possono essere utilizzati per eritroderma psoriasico, nonché per danni al cuoio capelluto e al viso.
  3. È ben assorbito, non provoca effetti collaterali, combinato con la nomina di fattori fisici preformati, potenziando la loro azione, privo di effetti indesiderati inerenti agli unguenti corticosteroidi e agli unguenti con catrame sintetico.

Inna V. Petrova

City Hospital di Norilsk n. 2, Ministero della sanità della Federazione Russa

Autore di corrispondenza.
Email: doctorinna07@mail.ru

Federazione Russa, Norilsk

Dermatologo, capo della divisione di dermatologia e Venereologia

Rasul M. Radzhabov

North-Western State Medical University intitolata a I.I. Mechnikov

Email: K281ua05rus@mail.ru

Federazione Russa, San Pietroburgo

Studente del 6 ° anno della Facoltà di Medicina Generale

Abdul R. Abdulov

North-Western State Medical University intitolata a I.I. Mechnikov

Email: Abdulov_97@list.ru

Federazione Russa, San Pietroburgo

Studente del 6 ° anno della Facoltà di Medicina Generale

Magomed G. Manatov

North-Western State Medical University intitolata a I.I. Mechnikov

Email: Dr.7gv@yandex.ru

Federazione Russa, San Pietroburgo

Residente clinico del 2 ° anno del Deaprtment of Surgery intitolato a Opel

Ruslan I. Glushakov

Università medica pediatrica dello stato di San Pietroburgo

Email: glushakovruslan@gmail.com

Federazione Russa, San Pietroburgo

Professore associato del Dipartimento di Farmacologia, Farmacologia Clinica e Farmaceconomia

Sergey N. Proshin

North-Western State Medical University intitolata a I.I. Mechnikov

Email: psnjsn@rambler.ru

Federazione Russa, San Pietroburgo

Capo del dipartimento di farmacologia

Psorilax:Facile |oulxan crema psoriasi

0

Psorilax: prezzo, funziona, recensioni, opinioni, quanto costa

1Dipartimento di Dermatologia, Università della California, San Francisco, San Francisco, California, USA; 2Chicago Medical School, Rosalind Franklin University of Medicine and Science, North Chicago, IL, USA

Astratto: Secukinumab è un anticorpo monoclonale umano destinato a IL-17A che è stato approvato per tre indicazioni: psoriasi a placche da moderata a grave, artrite psoriasica e spondilite anchilosante. Negli studi clinici di fase III per ciascuna di queste tre indicazioni, secukinumab ha dimostrato di essere altamente efficace e ben tollerato. Tuttavia, diversi farmaci biologici sono attualmente approvati per il trattamento della psoriasi a placche da moderata a grave e molti dimostrano un'eccellente efficacia e sicurezza. A causa di questa vasta selezione, spesso non è chiaro come scegliere i prodotti biologici per pazienti specifici. Considerazioni importanti nella selezione biologica includono efficacia clinica, sicurezza, costi, convenienza, insorgenza dell'azione e gestione della malattia da comorbidità. Questo articolo mira a delineare le considerazioni chiave nella selezione dei pazienti per il trattamento della psoriasi a placche con secukinumab.

parole chiave: secukinumab, inibitore dell'IL-17, IL-17A, prodotti biologici, psoriasi, selezione dei pazienti

introduzione

La psoriasi vulgaris è associata a significativa comorbidità inclusa depressione,1-3 aumento del rischio di eventi cardiovascolari,4,5 ridotta qualità della vita,6 così come aumento della mortalità complessiva.7 Inoltre, fino al 40% dei pazienti affetti da psoriasi ha o svilupperà artrite psoriasica comorbida nel corso della loro vita.8 È necessario un trattamento efficace di questa malattia infiammatoria sistemica cronica immuno-mediata per migliorare la qualità della vita e possibilmente ridurre il rischio di comorbilità nei pazienti con psoriasi.9-11

I farmaci biologici attualmente approvati per il trattamento della psoriasi a placche da moderata a grave comprendono inibitori del TNF-α (adalimumab, etanercept, infliximab), inibitori della via IL-17 (ixekizumab, brodalumab, secukinumab), inibitori IL-12 / IL-23 ( ustekinumab) e inibitori dell'IL-23 (guselkumab, tildrakizumab). Ogni farmaco ha il suo profilo di efficacia e sicurezza unico. I dermatologi sono fortunati ad avere così tante opzioni disponibili nell'armamentarium terapeutico per i pazienti con psoriasi da moderata a grave, ma può essere difficile selezionare specifici biologici per i singoli pazienti. Questo articolo delinea le considerazioni chiave nella selezione dei pazienti per il trattamento della psoriasi a placche con secukinumab.

Considerazioni pratiche

Secukinumab (Cosentyx®, Novartis Pharmaceuticals Corporation, East Hanover, NJ, USA) è un anticorpo IgG1 monoclonale umano ricombinante che si lega specificamente a IL-17A che è stato approvato per il trattamento di pazienti adulti con psoriasi a placche da moderata a grave, artrite psoriasica attiva o spondilite anchilosante attiva.12

Il dosaggio raccomandato per secukinumab differisce per la psoriasi rispetto all'artrite psoriasica e alla spondilite anchilosante. La dose raccomandata per i pazienti con psoriasi a placche è di 300 mg somministrati per via sottocutanea alle settimane 0, 1, 2, 3 e 4 (dose di carico), e successivamente ogni 4 settimane (mantenimento).12 Tuttavia, un dosaggio inferiore di 150 mg può essere utilizzato anche per migliorare la tollerabilità. I pazienti con artrite psoriasica o spondilite anchilosante possono usare secukinumab con o senza una dose di carico. Con una dose di carico, 150 mg di secukinumab vengono somministrati alle settimane 0, 1, 2, 3 e 4 (dose di carico), e successivamente ogni 4 settimane (mantenimento). Senza una dose di carico, viene somministrato 150 mg di secukinumab ogni 4 settimane. Se i pazienti continuano ad avere l'artrite psoriasica attiva, possono trarre beneficio dall'aumentare la dose a 300 mg. Ai pazienti con artrite psoriasica e psoriasi da moderata a grave si consiglia di utilizzare le raccomandazioni posologiche per la psoriasi a placche.

Secukinumab viene fornito come penne per autoiniettore da 1 ml e siringhe preriempite da 1 ml con un ago fisso da 27 pollici da ½ pollice, contenente ciascuna una dose di 150 mg del farmaco. Secukinumab può anche essere ricostituito da una polvere liofilizzata da un operatore sanitario, con ogni flaconcino contenente 150 mg di farmaco.

Secukinumab è controindicato nei pazienti con una reazione di ipersensibilità al secukinumab o ad uno qualsiasi dei suoi eccipienti. Si raccomanda di valutare i pazienti per infezione da tubercolosi prima di iniziare il trattamento con secukinumab. Secukinumab deve essere evitato in pazienti con preesistente malattia infiammatoria intestinale (IBD). Secukinumab può aumentare il rischio di infezione e i vaccini vivi non devono essere somministrati a pazienti trattati con secukinumab.

Efficacia nella psoriasi a placche

Due studi pivotali randomizzati, controllati, in doppio cieco di Fase III hanno valutato l'efficacia di secukinumab in pazienti con psoriasi a placche da moderata a grave: ERASURE e FIXTURE.13 In tutti gli studi clinici di fase III per secukinumab per la psoriasi a placche da moderata a grave, ai pazienti nel braccio di trattamento sono stati somministrati 300 mg di secukinumab somministrati una volta alla settimana per 5 settimane, quindi successivamente ogni 4 settimane (Tabella 1).

Tabella 1 Sintesi dei principali risultati della sperimentazione clinica di Fase III di secukinumab per il trattamento della psoriasi a placche alla settimana 12

Appunti: un'Con miglioramento di grado ≥2 rispetto al basale; PASI 100, miglioramento del 100% della PASI rispetto al basale; PASI 75, miglioramento ≥75% della PASI rispetto al basale; PASI 90, miglioramento ≥90% della PASI rispetto al basale.

Abbreviazioni: IGA, valutazione globale dello sperimentatore; PASI, area della psoriasi e indice di gravità.

Secukinumab è stato confrontato con placebo in ERASURE e placebo o etanercept in FIXTURE.13 Gli endpoint coprimari di efficacia in entrambi gli studi erano la percentuale di pazienti trattati con secukinumab che avevano ottenuto una riduzione ≥75% dell'Area psoriasi e dell'indice di gravità (PASI 75) e Valutazione globale dello sperimentatore (IGA) 0/1 alla settimana 12 rispetto al placebo. Entrambi gli studi hanno raggiunto questi endpoint coprimari, con una percentuale significativamente maggiore di pazienti alla settimana 12 che hanno raggiunto PASI 75 su secukinumab (ERASURE: 81,6%, FIXTURE: 77,1%) rispetto al placebo (ERASURE: 4,5%, FIXTURE: 4,9%) o etanercept ( FIXTURE: 44,0%) e una percentuale significativamente maggiore di pazienti che ottengono IGA 0/1 su secukinumab (ERASURE: 65,3%, FIXTURE: 62,5%) rispetto al placebo (ERASURE: 2,4%, FIXTURE: 2,8%) o etanercept (27,2% ). Inoltre, secukinumab ha dimostrato di aver migliorato significativamente le risposte PASI 90 (ERASURE: 59,2%, FIXTURE: 20,7%) e PASI 100 (ERASURE: 28,6%, FIXTURE: 24,1%) alla settimana 12 rispetto al placebo (PASI 90: 1,2%, 1,5% ; PASI 100: 1,2%, 0,0%) ed etanercept (PASI 90: 20,7%; PASI 100: 4,3%).

Nello studio CLEAR randomizzato, in doppio cieco, controllato di Fase III, l'efficacia clinica di secukinumab per la psoriasi è stata valutata testa a testa contro ustekinumab.14 L'endpoint primario per questo studio era la percentuale di pazienti trattati con secukinumab che raggiungevano PASI 90 alla settimana 16 rispetto a ustekinumab. Questo studio ha raggiunto l'endpoint primario, con secukinumab che ha dimostrato una risposta PASI 90 superiore alla settimana 16 rispetto a ustekinumab (79,0% vs 57,6%). Le risposte cliniche dei pazienti a secukinumab a 12 settimane sono state notevolmente superiori alle risposte cliniche osservate nello stesso momento in ERASURE e FIXTURE, con il 91,0% che ha raggiunto PASI 75, il 72,8% che ha raggiunto PASI 90 e il 38,9% che ha ottenuto PASI 100 (Tabella 1) . La risposta clinica a secukinumab è stata sostenuta alla settimana 52, con efficacia superiore rispetto a ustekinumab osservato in PASI 75 (92,5% vs 79,5%), PASI 90 (76,2% vs 60,6%) e PASI 100 (45,9% vs 36,7%) .15

È stato condotto un altro studio randomizzato di fase III controllato in doppio cieco per valutare il dosaggio ottimale per secukinumab nella psoriasi a placche. In questo studio, SCULPTURE, il ritiro di secukinumab all'occorrenza è stato confrontato con un regime ad intervallo fisso.16 I pazienti che hanno raggiunto la risposta PASI 75 alla settimana 12 sono stati randomizzati 1: 1 alla dose ad intervalli fissi di secukinumab ogni 4 settimane o al ritrattamento se necessario ogni 4 settimane in caso di perdita della risposta PASI 75 più perdita del miglioramento massimo di PASI superiore al 20%. L'endpoint primario per questo studio era la non inferiorità del ritrattamento secondo necessità rispetto al dosaggio ad intervallo fisso per il mantenimento della PASI 75, ma questo endpoint primario non è stato raggiunto, poiché significativamente più pazienti con PASI 75 a intervallo fisso hanno mantenuto rispetto al ritrattamento- secondo necessità (78,2% vs 67,7%). Al follow-up di 5 anni dello studio SCULPTURE, i pazienti hanno dimostrato risposte sostenute a secukinumab, con il 79,2% che ha raggiunto PASI 75, il 59,5% che ha raggiunto PASI 90 e il 37,5% che ha raggiunto PASI 100.17

L'efficacia clinica di secukinumab per la psoriasi è stata valutata con endpoint secondari che valutano l'usabilità e la tollerabilità di una siringa preriempita in FEATURE, uno studio di fase III randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo, controllato con placebo.18 Gli endpoint coprimari per questo studio erano le proporzioni di pazienti che raggiungevano PASI 75 e IGA 0/1 alla settimana 12 rispetto al placebo. Questi endpoint coprimari sono stati raggiunti, con un numero significativamente maggiore di pazienti trattati con secukinumab che hanno ottenuto risposta PASI 75 (75,9% vs 0%) e IGA 0/1 (69,0% vs 0%) rispetto al placebo. Inoltre, il 60,3% e il 43,1% dei pazienti trattati con secukinumab hanno raggiunto PASI 90 e PASI 100 rispettivamente a 12 settimane.

L'efficacia clinica di secukinumab per la psoriasi è stata valutata con endpoint secondari che valutano l'usabilità e la tollerabilità di una penna autoiniettore in JUNCTURE, un altro studio randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo di fase III.19 Gli endpoint coprimari per questo studio erano le proporzioni di pazienti che raggiungevano PASI 75 e IGA 0/1 alla settimana 12 rispetto al placebo. Questi endpoint coprimari sono stati raggiunti, con un numero significativamente maggiore di pazienti trattati con secukinumab che hanno raggiunto PASI 75 (86,7% vs 3,3%) e IGA 0/1 (73,3% vs 0%). Inoltre, il 55,0% e il 26,7% dei pazienti ha raggiunto PASI 90 e PASI 100 rispettivamente a 12 settimane. I pazienti hanno dimostrato risposte sostenute a secukinumab alla settimana 52, con l'81,4% che ha raggiunto la PASI 75, il 64,1% che ha raggiunto la PASI 90 e il 38,8% che ha raggiunto la PASI 100.19

Nei suoi studi di fase III, secukinumab ha dimostrato l'efficacia della psoriasi a placche simile ad altri inibitori dell'IL-17 (Tabella 2). In particolare, ha mostrato superiorità rispetto a etanercept e ustekinumab nei confronti testa a testa. Secukinumab offre un'opzione di trattamento altamente efficace per i pazienti con psoriasi da moderata a grave e può essere un'opzione di trattamento preferita per i pazienti con malattia recalcitrante rispetto al trattamento con inibitori del TNF-α o inibitori dell'IL-12/23.

tavolo 2 Efficacia clinica dei trattamenti biologici per la psoriasi a placche negli studi pivotali di Fase III

Appunti: Adattato da Yang et al (2018).46 un'Misurato a 12 settimane, tranne guselkumab e risankizumab che sono stati misurati a 16 settimane. BAttualmente non approvato per il trattamento della psoriasi a placche. PASI 100, miglioramento ≥100% della PASI rispetto al basale; PASI 75, miglioramento ≥75% della PASI rispetto al basale; PASI 90, miglioramento ≥90% della PASI rispetto al basale.

Abbreviazione: PASI, area della psoriasi e indice di gravità.

Efficacia in aree della psoriasi difficili da trattare

Secukinumab ha anche dimostrato efficacia per la psoriasi localizzata in aree difficili da trattare, inclusi cuoio capelluto, palmi e suole e unghie.20,21 In uno studio randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo di fase III su pazienti con psoriasi del cuoio capelluto, il trattamento con 300 mg di secukinumab per 12 settimane ha migliorato la gravità della malattia del cuoio capelluto rispetto al placebo rispetto a una riduzione ≥90% dell'indice di gravità del cuoio capelluto della psoriasi (52,9 % vs 2,0%) e solo cuoio capelluto IGA 0/1 (56,9% vs 5,9%).22 Nello studio GESTURE randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo su pazienti con psoriasi palmoplantare non pustolosa, il trattamento con 300 mg di secukinumab per 16 settimane ha comportato miglioramenti significativi nella gravità della malattia della psoriasi palmoplantare, misurata dalla valutazione globale 0 del ricercatore Palmoplantar (33,2% vs 1,5%).23 Nello studio di fase III randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo, su pazienti con psoriasi ungueale, TRANSFIGURE, il trattamento con 300 mg di secukinumab per 16 settimane ha significativamente ridotto l'indice di gravità della psoriasi del chiodo rispetto al placebo (-45,4% vs -11,2%).24 Inoltre, in uno studio di fase III in aperto a braccio singolo su pazienti con psoriasi pustolosa generalizzata, il trattamento con 150 mg di secukinumab con up-titolazione a 300 mg, se necessario, ha determinato il successo del trattamento nell'83,3% dei pazienti, come misurato da Clinical Global Impressione.25 Secukinumab può essere utile per i pazienti con psoriasi isolata del cuoio capelluto, palmoplantare o delle unghie.

Efficacia nell'artrite psoriasica

Due studi pivotali randomizzati, in doppio cieco, controllati con placebo di fase III hanno valutato l'efficacia di 150 mg di secukinumab in pazienti con artrite psoriasica attiva, FUTURE-1 e FUTURE-2.26,27 L'endpoint primario per entrambi gli studi era la percentuale di pazienti che raggiungevano un miglioramento ≥20% del punteggio 20 dell'American College of Rheumatology (ACR20) alla settimana 24 rispetto al placebo. Entrambi gli studi hanno raggiunto questo endpoint primario, con una percentuale significativamente maggiore di pazienti alla settimana 24 che hanno raggiunto ACR20 rispetto al placebo (FUTURE-1: 50,0% vs 17,3%, FUTURE-2: 51,0% vs 15,3%) (Tabella 3). I pazienti hanno anche ottenuto una migliore risposta ACR50 (FUTURE-1: 34,7% vs 7,4%, FUTURE-2: 35,0% vs 18,2%) e lievi riduzioni del danno strutturale articolare misurate dal punteggio Sharp, rispetto al placebo. Questi miglioramenti sono stati sostenuti per 52 settimane, con il 59,9% dei pazienti trattati con secukinumab che hanno riportato risposta ACR20.28 Nella coorte FUTURE-1, l'84,3% dei pazienti non ha mostrato progressione radiografica del danno articolare a 2 anni.29

tavolo 3 Sintesi dei principali risultati della sperimentazione clinica di Fase III di secukinumab per il trattamento dell'artrite psoriasica

Appunti: Gli endpoint per tutti gli studi sono stati misurati alla settimana 24, ad eccezione di FUTURE-5 che sono stati misurati alla settimana 16. ACR20, miglioramento ≥20% dell'ACR rispetto al basale; ACR50, miglioramento ≥50% dell'ACR rispetto al basale.

Abbreviazioni: ACR, punteggio dell'American College of Rheumatology; DAS-CRP, punteggio di attività della malattia a 28 articolazioni sulla base dei livelli di proteina C reattiva; HAQ-DI, Questionario di valutazione della salute-Indice di disabilità; SF-36 PCS, forma abbreviata 36-item Riepilogo dei componenti fisici Punteggio dell'indagine sugli esiti medici.

L'efficacia clinica di secukinumab per l'artrite psoriasica è stata valutata con endpoint secondari che valutano l'usabilità e la tollerabilità di una penna autoiniettore in FUTURE-3, uno studio randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo, di fase III.30 L'endpoint primario per questo studio era la percentuale di pazienti che hanno raggiunto ACR20 alla settimana 24 rispetto al placebo. Questo endpoint primario è stato raggiunto, con significativamente più pazienti trattati con secukinumab 150 mg che hanno raggiunto ACR20 (42,0% vs 16,1%). Inoltre, il 18,8% dei pazienti ha raggiunto ACR50 a 24 settimane.

L'efficacia di secukinumab nel trattamento dei segni e sintomi clinici dell'artrite psoriasica, nonché della progressione radiografica, è stata valutata nello studio di fase III randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo, controllato FUTURE-5.31 L'endpoint primario per questo studio era la percentuale di pazienti che raggiungevano la risposta ACR20 alla settimana 16 rispetto al placebo, con endpoint secondari che valutavano i cambiamenti nella progressione radiografica della malattia. Questo endpoint primario è stato raggiunto, con significativamente più pazienti trattati con secukinumab 150 mg che hanno raggiunto ACR20 (57,5% vs 27,4%). Inoltre, il 33,9% e il 16,5% dei pazienti trattati con secukinumab 150 mg hanno raggiunto rispettivamente ACR50 e ACR70. In questo studio, la progressione radiografica è stata significativamente inibita alla settimana 24 rispetto al placebo.

Sicurezza

Nelle analisi congiunte degli studi di fase II e III, il secukinumab è risultato ben tollerato.32,33 Gli studi clinici attualmente pubblicati hanno dimostrato un profilo di sicurezza favorevole per secukinumab fino a 5 anni di trattamento.17,32 Nessun caso di riattivazione della tubercolosi latente è stato riportato con il trattamento con secukinumab nei suoi studi clinici.33 Il trattamento con Secukinumab non è stato associato ad alcun aumentato rischio di ansia o depressione. La neutropenia è stata osservata raramente durante gli studi clinici con secukinumab, ma la maggior parte dei casi era transitoria e reversibile, senza associazione con infezione grave.12,33

Gli effetti avversi comuni del trattamento con secukinumab comprendono mal di testa e rinofaringite. È stato dimostrato che i pazienti trattati con secukinumab, negli studi di Fase II e III, hanno un aumentato rischio di candidosi mucocutanea, che può essere trattata con successo con terapie orali o topiche e in genere non richiede l'interruzione della terapia con secukinumab.32,33 Sebbene non sia stato dimostrato che secukinumab aumenti il ​​rischio di razzi IBD, secukinumab deve essere evitato nei pazienti con IBD.12

Il profilo di sicurezza di secukinumab è paragonabile a quello di altri inibitori dell'IL-17 e continua a essere ben tollerato fino a 5 anni di trattamento. Nei pazienti per i quali il farmaco non è controindicato, secukinumab è associato solo a lievi effetti collaterali che raramente portano alla sospensione della terapia. Tuttavia, gli inibitori del TNF-a e ustekinumab hanno più dati sulla sicurezza che coprono una durata del trattamento molto più lunga e possono quindi essere un'opzione di trattamento più ottimale per i pazienti preoccupati per la sicurezza a lungo termine delle terapie biologiche o per i pazienti complessi dal punto di vista medico.

Discussione

Inizio dell'azione

Sono disponibili molti prodotti biologici per il trattamento della psoriasi a placche, ma queste terapie hanno profili di efficacia e sicurezza variabili (Tabella 1). In generale, gli inibitori dell'IL-17 e dell'IL-23 dimostrano una maggiore efficacia rispetto agli inibitori del TNF-α più vecchi, mentre le analisi secondarie sull'inizio dell'azione delle terapie biologiche hanno dimostrato che gli inibitori dell'IL-17 agiscono più rapidamente degli inibitori dell'ustekinumab e del TNF-α.34 Da notare che secukinumab ha prodotto una risposta PASI 75 nel 25% dei pazienti in 3,0 settimane e ha ottenuto una riduzione media del 50% del punteggio PASI in 3,0 settimane. Brodalumab (Siliq, Valeant Pharmaceuticals, Bridgewater, NJ, USA) ha avuto il più rapido inizio d'azione tra qualsiasi terapia biologica in questa analisi, con il 25% dei pazienti che ha raggiunto PASI 75 a 2,1 settimane e che hanno ottenuto una riduzione media del 50% della PASI punteggio a 1,8 settimane.

Questi dati dimostrano che gli inibitori dell'IL-17 sono ideali per i pazienti con psoriasi che richiedono una rapida eliminazione della pelle. Sebbene sia una malattia cronica, alcuni pazienti possono beneficiare di una risposta più rapida di altri, come i pazienti con una qualità della vita significativamente compromessa. I pazienti scoraggiati con malattia recalcitrante possono perdere la fiducia nel trattamento se non osservano un miglioramento efficace dei sintomi della pelle, il che può portare a una scarsa aderenza ai farmaci.35 Pertanto, è importante trattare precocemente questi pazienti con terapie biologiche ad azione rapida, una nicchia che gli inibitori dell'IL-17 riempiono bene.

Gli inibitori IL-17 attualmente approvati – secukinumab, brodalumab e ixekizumab – raggiungono tutti una riduzione media del 50% della PASI entro 2 settimane.34 Tuttavia, l'inibitore di IL-17 ad azione più rapida, il brodalumab, ha un avvertimento in scatola nera per la depressione. Sebbene il rischio reale di suicidalità e depressione con brodalumab sia incerto,36 questo possibile rischio deve essere discusso con i pazienti prima di prescrivere brodalumab. Secukinumab non ha avvertimenti in scatola nera che devono essere discussi prima di iniziare il trattamento e nessun aumento del rischio di depressione o suicidalità, come osservato negli studi clinici di fase III. Pertanto, i pazienti preoccupati per i profili degli effetti collaterali dei prodotti biologici sono talvolta più propensi ad iniziare con secukinumab, piuttosto che con brodalumab o inibitori del TNF-α, che hanno più avvertenze sulla scatola nera.

Convenienza

La convenienza del paziente deve essere presa in considerazione anche quando si seleziona un farmaco biologico per i pazienti con psoriasi. Gli inibitori di IL-23 e IL-12/23 vengono dosati più raramente rispetto agli inibitori di IL-17 (Tabella 2) e possono essere preferibili per i pazienti che necessitano di supervisione per la somministrazione di farmaci da parte di un operatore sanitario o che hanno problemi di conformità con i farmaci. Tuttavia, secukinumab è ancora dosato più raramente rispetto ad alcuni inibitori del TNF-α che vengono dosati ogni 1-2 settimane.

Gli studi JUNCTURE e FEATURE di fase III hanno dimostrato che il secukinumab somministrato con penna per autoiniettore o siringa preriempita continua a essere ben tollerato per 1 anno secondo il regime di dosaggio attualmente approvato.19,37 Nessun aumento del rischio di reazioni al sito di iniezione è stato riportato con il trattamento con secukinumab con entrambi i metodi di somministrazione. I pazienti che sono in grado di rispettare un regolare regime di dosaggio mensile possono trarre beneficio dal trattamento con secukinumab a causa della sua convenienza rispetto alle terapie biologiche più vecchie, nonché per altri motivi indicati in questo manoscritto.

Trattamento della malattia da comorbidità

Fino al 40% dei pazienti con psoriasi ha o svilupperà artrite psoriasica durante la loro vita, quindi il trattamento dei sintomi articolari oltre ai sintomi della pelle è fondamentale per prevenire danni articolari irreversibili. Secukinumab è uno dei sei farmaci attualmente approvati per il trattamento sia dell'artrite psoriasica che della psoriasi vulgaris, un gruppo che comprende anche etanercept, adalimumab, infliximab, ustekinumab e ixekizumab. Secukinumab si traduce in un'eccellente risposta ACR dopo 24 settimane di trattamento, ma questo biologico inibisce anche il danno radiografico articolare nei pazienti con artrite psoriasica per un massimo di 2 anni.29 Pertanto, secukinumab offre un'opzione di trattamento a lungo termine per i pazienti con artrite psoriasica che non solo rallenta il danno articolare, ma previene ulteriori danni.

Quasi la metà dei pazienti affetti da psoriasi senza artrite psoriasica presenta un'infiammazione articolare subclinica, ritenuta antecedente all'artrite infiammatoria.38 Di questi pazienti con psoriasi con sinovite subclinica e sintomi di artralgia al basale, il 55% ha sviluppato l'artrite psoriasica in base alla classificazione dei criteri di artrite psoriasica entro 1 anno. L'intervento precoce è di fondamentale importanza per i pazienti con artrite, poiché il danno articolare è permanente.39 Pertanto, il trattamento con secukinumab in pazienti con dolore articolare non specifico può essere di beneficio, a causa dell'elevato rischio di progressione verso il coinvolgimento articolare.

Efficacia dei costi

Il costo dei farmaci biologici è una preoccupazione primaria per i dermatologi nella scelta del trattamento per i pazienti con psoriasi da moderata a grave.40 Le stime attuali del costo annuale per raggiungere la risposta PASI 75 con secukinumab vanno da $ 75.671 a $ 105.131 ($ USA).41,42 Precedenti analisi dall'Europa hanno dimostrato che secukinumab è più conveniente rispetto agli inibitori del TNF-α come agente di prima linea grazie alla sua efficacia clinica superiore, con conseguente risparmio sui costi.43 Tuttavia, le stime dei costi per tutti i prodotti biologici variano ampiamente in letteratura e sono accompagnate da alti livelli di incertezza.44,45 Sono necessarie ulteriori ricerche per valutare il rapporto costo-efficacia di tutti i prodotti biologici per la psoriasi.

Conclusione

I dermatologi hanno una vasta gamma di opzioni disponibili per il trattamento di pazienti con psoriasi da moderata a grave, ma la decisione su quale farmaco scegliere è spesso difficile. Secukinumab è una terapia biologica ad alta efficacia e ad azione rapida con un profilo di sicurezza relativamente favorevole che può essere considerato in pazienti che richiedono una rapida clearance della loro psoriasi e pazienti con psoriasi in aree difficili da trattare, come il cuoio capelluto, i palmi delle mani e le piante dei piedi o unghie. Inoltre, secukinumab è un trattamento preferito per i pazienti con artrite psoriasica comorbida o sintomi di artralgia, grazie alla sua capacità di inibire la progressione della malattia artritica. È necessario considerare attentamente l'efficacia clinica, la sicurezza, i costi, la convenienza, l'inizio dell'azione e la gestione della malattia da comorbidità nella scelta del trattamento per i singoli pazienti.

Divulgazione

WL ha ricevuto finanziamenti per la ricerca da Abbvie, Janssen, Novartis e Pfizer. WL è finanziato in parte da sovvenzioni del National Institutes of Health (R01AR065174, U01AI119125). Gli autori non segnalano altri conflitti di interesse in questo lavoro.

Riferimenti

1.

Gupta MA, Schork NJ, Gupta AK, Kirkby S, Ellis CN. Ideazione suicidaria nella psoriasi. Int J Dermatol. 1993; 32 (3): 188-190.

2.

Kurd SK, Troxel AB, Crits-Christoph P, Gelfand JM. Il rischio di depressione, ansia e suicidalità nei pazienti con psoriasi: uno studio di coorte basato sulla popolazione. Arch Dermatol. 2010; 146 (8): 891-895.

3.

Dowlatshahi EA, Wakkee M, Arends LR, Nijsten T. La prevalenza e le probabilità di sintomi depressivi e depressione clinica nei pazienti con psoriasi: una revisione sistematica e una meta-analisi. J Invest Dermatol. 2014; 134 (6): 1542-1551.

4.

Mehta NN, Azfar RS, Shin DB, Neimann AL, Troxel AB, Gelfand JM. I pazienti con psoriasi grave sono ad aumentato rischio di mortalità cardiovascolare: studio di coorte utilizzando il Database di ricerca di medicina generale. Eur Heart J. 2010; 31 (8): 1000-1006.

5.

Gelfand JM, Neimann AL, Shin DB, Wang X, Margolis DJ, Troxel AB. Rischio di infarto miocardico in pazienti con psoriasi. JAMA. 2006; 296 (14): 1735-1741.

6.

Rapp SR, Feldman SR, Exum ML, Fleischer AB, Reboussin DM. La psoriasi causa la stessa disabilità delle altre principali malattie mediche. J Am Acad Dermatol. 1999; 41 (3 Pt 1): 401–407.

7.

Gelfand JM, Troxel AB, Lewis JD, et al. Il rischio di mortalità nei pazienti con psoriasi: risultati di uno studio basato sulla popolazione. Arch Dermatol. 2007; 143 (12): 1493-1499.

8.

Villani AP, Rouzaud M, Sevrain M, et al. Prevalenza di artrite psoriasica non diagnosticata tra i pazienti affetti da psoriasi: revisione sistematica e meta-analisi. J Am Acad Dermatol. 2015; 73 (2): 242-248.

9.

Bhutani T, Patel T, Koo B, Nguyen T, Hong J, Koo J. Una valutazione interventistica prospettica della qualità della vita della psoriasi utilizzando uno strumento validato non specifico per la pelle che consente il confronto con altre importanti condizioni mediche. J Am Acad Dermatol. 2013; 69 (2): E79-E88.

10.

Gelfand JM. Commento: il trattamento biologico della psoriasi riduce il rischio di eventi cardiovascolari e mortalità ?: Una domanda critica a cui stiamo appena iniziando a rispondere. J Am Acad Dermatol. 2018; 79 (1): 69-70.

11.

Wu JJ, Sundaram M, Cloutier M, et al. Il rischio di eventi cardiovascolari nei pazienti con psoriasi trattati con inibitori del fattore α della necrosi tumorale rispetto alla fototerapia: uno studio di coorte osservazionale. J Am Acad Dermatol. 2018; 79 (1): 60-68.

12.

COSENTYX (secukinumab) (foglietto illustrativo). Nel. East Hanover, NJ: Novartis Pharmaceuticals Corporation. Il 2016.

13.

Langley RG, Elewski BE, Lebwohl M, et al. Secukinumab nella psoriasi a placche – risultati di due studi di fase 3. N Engl J Med. 2014; 371 (4): 326-338.

14.

Thaçi D, Blauvelt A, Reich K, et al. Secukinumab è superiore a ustekinumab nella schiarimento della pelle di soggetti con psoriasi a placche da moderata a grave: CLEAR, uno studio randomizzato controllato. J Am Acad Dermatol. 2015; 73 (3): 400-409.

15.

Blauvelt A, Reich K, Tsai TF, et al. Secukinumab è superiore a ustekinumab nella schiarimento della pelle di soggetti con psoriasi a placche da moderata a grave fino a 1 anno: risultati dello studio CLEAR. J Am Acad Dermatol. 2017; 76 (1): 60-69.

16.

Mrowietz U, Leonardi CL, Girolomoni G, et al. Ritiro di Secukinumab secondo necessità rispetto al regime di mantenimento ad intervallo fisso per la psoriasi a placche da moderata a grave: uno studio randomizzato, in doppio cieco, di non inferiorità (SCULTURA). J Am Acad Dermatol. 2015; 73 (1): 27-36.

17.

Bissonnette R, Luger T, Thaci D. Secukinumab dimostra un'elevata efficacia sostenuta e un profilo di sicurezza favorevole nei pazienti con psoriasi da moderata a grave per 5 anni di trattamento (SCULPTURE Extension Study). J Eur Acad Dermatol Venereol. 2018; 32 (9): 1507-1514.

18.

Blauvelt A, Prinz JC, Gottlieb AB, et al. Somministrazione di secukinumab con siringa preriempita: efficacia, sicurezza e usabilità derivano da uno studio randomizzato controllato sulla psoriasi (CARATTERISTICA). Br J Dermatol. 2015; 172 (2): 484-493.

19.

Lacour JP, Paul C, Jazayeri S, et al. La somministrazione di Secukinumab mediante autoiniettore mantiene una riduzione della gravità della psoriasi a placche per 52 settimane: risultati dello studio randomizzato controllato JUNCTURE. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2017; 31 (5): 847-856.

20.

Armstrong AW, Vender R, Kircik L. Secukinumab nel trattamento della psoriasi palmoplantare, ungueale, del cuoio capelluto e della pustolosa. J Clin Aesthet Dermatol. 2016; 9 (6 Suppl 1): S12 – s16.

21.

Sanchez IM, Sorenson E, Levin E, Liao W. L'efficacia della terapia biologica per la gestione della psoriasi palmoplantare e della pustolosi palmoplantare: una revisione sistematica. Dermatol Ther. 2017; 7 (4): 425-446.

22.

Bagel J, Duffin KC, Moore A, et al. L'effetto di secukinumab sulla psoriasi del cuoio capelluto da moderata a grave: risultati di uno studio di fase 3b di 24 settimane, randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo, controllato con placebo. J Am Acad Dermatol. 2017; 77 (4): 667-674.

23.

Gottlieb A, Sullivan J, van Doorn M, et al. Secukinumab mostra una significativa efficacia nella psoriasi palmoplantare: risultati di GESTURE, uno studio randomizzato controllato. J Am Acad Dermatol. 2017; 76 (1): 70-80.

24.

Reich K, Sullivan J, Arenberger P. Secukinumab è efficace nei soggetti con psoriasi a placche da moderata a grave con un significativo coinvolgimento delle unghie: risultati di 16 settimane dallo studio TRANSFIGURE. 23 ° Congresso mondiale di dermatologia; Vancouver, Canada; 8-15 giugno 2015.

25.

Imafuku S, Honma M, Okubo Y, et al. Efficacia e sicurezza di secukinumab in pazienti con psoriasi pustolosa generalizzata: un'analisi di 52 settimane dallo studio giapponese multicentrico di fase III in aperto. J Dermatol. 2016; 43 (9): 1011-1017.

26.

Mease PJ, Mcinnes IB, Kirkham B, et al. Inibizione di Secukinumab di Interleukin-17A in pazienti con artrite psoriasica. N Engl J Med. 2015; 373 (14): 1329-1339.

27.

McInnes IB, Mease PJ, Kirkham B, et al. Secukinumab, un anticorpo monoclonale anti-interleuchina-17A umano, in pazienti con artrite psoriasica (FUTURO 2): uno studio di fase 3 randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo, controllato. Lancetta. 2015; 386 (9999): 1137-1146.

28.

McInnes IB, Mease PJ, Ritchlin CT, et al. Secukinumab sostiene il miglioramento di segni e sintomi di artrite psoriasica: risultati a 2 anni dallo studio FUTURE 2 di fase 3. Reumatologia. 2017; 56 (11): 1993-2003.

29.

Kavanaugh A, Mease PJ, Reimold AM, et al. Secukinumab per il trattamento a lungo termine dell'artrite psoriasica: un follow-up di due anni da uno studio di fase III, randomizzato, in doppio cieco controllato con placebo. Resistenza alle artriti. 2017; 69 (3): 347-355.

30.

Nash P, Mease PJ, Mcinnes IB, et al. Efficacia e sicurezza della somministrazione di secukinumab mediante autoiniettore in pazienti con artrite psoriasica: risultati di uno studio randomizzato, controllato con placebo (FUTURO 3). Arthritis Res Ther. 2018; 20 (1): 47.

31.

Mease P, van der Heijde D, Landewé R, et al. Secukinumab migliora i sintomi dell'artrite psoriasica attiva e inibisce la progressione radiografica: risultati primari dello studio randomizzato, in doppio cieco, di fase III FUTURA 5. Ann Rheum Dis. 2018; 77 (6): 890-897.

32.

Blauvelt A. Sicurezza di secukinumab nel trattamento della psoriasi. Parere dell'esperto Drug Saf. 2016; 15 (10): 1413-1420.

33.

van de Kerkhof PC, Griffiths CE, Reich K, et al. Esperienza di sicurezza a lungo termine di Secukinumab: un'analisi aggregata di 10 studi clinici di fase II e III in pazienti con psoriasi a placche da moderata a grave. J Am Acad Dermatol. 2016; 75 (1): 83-98.

34.

Papp KA, Lebwohl MG. Inizio dell'azione dei biologici nei pazienti con psoriasi da moderata a grave. J Drugs Dermatol. 2017; 17 (3): 247-250.

35.

Zschocke I, Ortland C, Reich K. Valutazione dei predittori di aderenza per il trattamento della psoriasi da moderata a grave con i farmaci biologici: l'importanza dell'interazione e della comunicazione medico-paziente. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2017; 31 (6): 1014-1020.

36.

Lebwohl MG, Papp KA, Marangell LB, et al. Eventi avversi psichiatrici durante il trattamento con brodalumab: analisi degli studi clinici sulla psoriasi. J Am Acad Dermatol. 2018; 78 (1): 81-89.

37.

Gottlieb AB, Blauvelt A, Prinz JC, et al. L'autogestione di Secukinumab mediante siringa preriempita mantiene una riduzione della gravità della psoriasi a placche per 52 settimane: risultati della sperimentazione CARATTERISTICA. J Drugs Dermatol. 2016; 15 (10): 1226-1234.

38.

Faustini F, Simon D, Oliveira I, et al. Subclinical joint inflammation in patients with psoriasis without concomitant psoriatic arthritis: a cross-sectional and longitudinal analysis. Ann Rheum Dis. 2016;75(12):2068–2074.

39.

Boyd T, Kavanaugh A. Novel Treatment Concepts in Psoriatic Arthritis. Rheum Dis Clin North Am. 2015;41(4):739–754.

40.

van de Kerkhof PC, Reich K, Kavanaugh A, et al. Physician perspectives in the management of psoriasis and psoriatic arthritis: results from the population-based Multinational Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis survey. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2015;29(10):2002–2010.

41.

Wu JJ, Feldman SR, Rastogi S, Menges B, Lingohr-Smith M, Lin J. Comparison of the cost-effectiveness of biologic drugs used for moderate-to-severe psoriasis treatment in the United States. J Dermatolog Treat. 2018:1–6.

42.

Armstrong AW, Betts KA, Signorovitch JE, et al. Number needed to treat and costs per responder among biologic treatments for moderate-to-severe psoriasis: a network meta-analysis. Curr Med Res Opin. 2018;34(7):1–9.

43.

Augustin M, Mcbride D, Gilloteau I, O’Neill C, Neidhardt K, Graham CN. Cost-effectiveness of secukinumab as first biologic treatment, compared with other biologics, for moderate to severe psoriasis in Germany. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2018. (Epub ahead of print).

44.

Kromer C, Celis D, Sonntag D, Peitsch WK. Biologicals and small molecules in psoriasis: A systematic review of economic evaluations. PLoS One. 2018;13(1):e0189765.

45.

Hamilton MP, Ntais D, Griffiths CE, Davies LM, Identification and Management of Psoriasis-Associated ComorbidiTy (IMPACT) Team. Psoriasis treatment and management – a systematic review of full economic evaluations. Br J Dermatol. 2015;172(3):574–583.

46.

Yang EJ, Sanchez IM, Beck K, Sekhon S, Wu JJ, Bhutani T. Guselkumab for the treatment of moderate-to-severe plaque psoriasis. Expert Rev Clin Pharmacol. 2018;11(4):333–344.

Psorilax:Migliorare |sorion crema per psoriasi

0

Psorilax: prezzo, funziona, recensioni, opinioni, dove si compra

Sono sicuro di non aver bisogno di parlarti dei sintomi della psoriasi: il prurito esasperante, le squame argentee che si spezzano e trasudano e ricominciano da capo il ciclo del prurito. Certo, puoi nasconderlo abbastanza bene in inverno – ma non appena arriva l'estate, hai paura di uscire di casa a maniche lunghe, perché il sudore peggiora il prurito.

Ho ragione?

Ma se mi guardi ora, non avresti mai pensato che una volta sarei stato provocato da orribili soprannomi “Lebbroso” e “Dragon Lady”

Quindi come ho fatto curare con successo la psoriasi quando tutti i miei dottori, specialisti e dermatologi mi hanno detto che non si poteva fare?

La verità è che i medici non sanno esattamente cosa provoca la psoriasi. Quindi ti mandano via con alcuni farmaci allergici che ti rendono troppo assonnato per fare qualsiasi cosa, o ti danno un sacco di creme puzzolenti e unguenti appiccicosi che mascherano solo il problema.

Credetemi, devo aver provato tutte le ricette e la crema da banco per la psoriasi sul mercato. Ero stufo della pelle pruriginosa e squamosa e volevo solo sollievo su cui poter contare. Fu allora che decisi di fare delle ricerche da solo.

Ho controllato libri su dieta e alimentazione, rimedi erboristici per la psoriasi, rimedi casalinghi per la psoriasi – tutto ciò che ti veniva in mente. Ho seguito completamente le indicazioni e ho provato alcune cose su cui guardo indietro e rabbrividisco perché erano così scandalose.

Ma lasciami dire ancora: lo ero disperato!

Sorprendentemente, alcune delle cose hanno effettivamente funzionato. Alcuni punti hanno chiarito alcuni miti molto diffusi che avevo sempre sentito parlare della psoriasi (anche dai miei dottori!) Ho iniziato a leggere di più su ciò che la psoriasi si innesca per evitare e su come prendere provvedimenti per evitare quei scoppi rossi e irregolari.

In due settimane, ho notato che non avevo molto prurito. Il rossore e l'irritazione iniziarono a scomparire e potei davvero vedere di nuovo la mia pelle REALE. Non riuscivo a contenere la mia eccitazione!

La chiave per curare la psoriasi è questa:


“Devi lavorare in armonia con le difese naturali del tuo corpo dandogli” munizioni “naturali per combattere questa malattia del sistema immunitario!”

In un mese ero libero dalla morsa della psoriasi. Ho iniziato a pubblicare i miei risultati sui forum di cura della pelle sul web e altre persone hanno provato il mio “rimedio fatto in casa”. Ero titubante nel condividerla poiché non ero un medico o un farmacista – ma i loro risultati erano altrettanto sorprendenti – come questi!

James Thomas

“La psoriasi gratuita per la vita è stata di grande aiuto per me durante questo periodo molto imbarazzante della mia vita.

Ho scoperto per la prima volta la tua guida mentre cercavo disperatamente su Internet un rimedio naturale. Sono stato molto contento dei risultati; le informazioni fornite sono di ottima qualità. Consiglierei la tua guida a chiunque stia pensando di curare completamente la sua psoriasi. “

(Vedi prova di testimonianza)

James Thomas Psoriasi prima e dopo

Tony Helson
Nevada

“Ho notato un grande miglioramento dopo aver seguito le tue istruzioni per 2 settimane. Mi fa sentire a mio agio e sembra aver alleggerito il rossore e l'infiammazione ogni giorno.

Sto cominciando a vedere il mio vero colore della pelle in molti dei punti che erano stati precedentemente infettati dalla psoriasi.

Grazie per aver dato una soluzione comoda al mio vergognoso problema di psoriasi. Tony Helson “.

(Vedi prova di testimonianza)

Psoriasi Tony Helson prima e dopo

Dolores Fenech
Nuova Zelanda

“Il mio gomito era in uno stato terribile e ero terribilmente arrabbiato con le osservazioni dei miei colleghi. Avevo provato vari prodotti per la psoriasi, tra cui creme e integratori, ma senza successo. La tua guida è meravigliosa – ha chiarito la mia psoriasi nel giro di alcune settimane – ho raccomandato la tua guida ad altri. Mio marito aveva in mano un cerotto di dermatite che non si sarebbe chiarito – ha provato i tuoi metodi e ora anche l'eruzione cutanea è sparita! “

(Vedi prova di testimonianza)

Psoriasi Dolores Fenech prima e dopo

Josephine Whitney
Colorado, Stati Uniti

“Mio figlio di 20 anni soffre di psoriasi da alcuni mesi ormai, le patch appaiono solo sulla sua schiena. Aveva provato ogni sorta di crema. Ha provato i metodi spiegati nella tua guida e in pochi giorni sembrava molto più chiaro ed era completamente chiaro dopo alcune settimane! – Eccellente !. “

(Vedi prova di testimonianza)

Psoriasi del figlio di Josephine Prima e dopo

Henry
Costa Rica


“Sto scrivendo questa mail per far sapere che prodotto eccezionale hai. Ho avuto la psoriasi da molti anni e in quel periodo ho usato tutti i tipi di farmaci e creme da prescrizione.

Poi il mese scorso ho comprato la tua guida. Ha davvero cambiato il mio aspetto e tutta la mia vita. Posso indossare pantaloncini e sperimentare le cose che fanno le persone con la pelle normale. La lista potrebbe continuare all'infinito. Quindi il minimo che posso fare è mostrare la mia gratitudine e ti consiglio vivamente. “

(Vedi prova di testimonianza)

Henry Psoriasi prima e dopo

Kella Abbadie
Francia


“Il miglioramento della mia psoriasi è oltre ogni immaginazione … Devo dirti che dopo 10 anni affetti da focolai di psoriasi, il tuo prodotto è l'unico che ha eliminato completamente la mia psoriasi. Avevi ragione quando hai detto che i normali prodotti della psoriasi trattano solo i sintomi e non ne ho mai affrontato la causa. Ho usato le creme per tutti questi anni solo per coprire temporaneamente la mia condizione. Consiglio vivamente il rimedio fatto in casa a chiunque

(Vedi prova di testimonianza)

Brian Sanson
Londra, Inghilterra


“Katy Wilson è stata di grande aiuto e supporto per me quando ho iniziato a seguire la sua guida. Mi ha fornito supporto continuo e informato e mi ha fornito le informazioni scientifiche da me richieste. I metodi di Katy sono eccellenti e le esigenze e le aspettative dei suoi clienti sono sempre gestite e affrontate in un modo esperto – è una vera professionista. ”

Suzanna Valiana
Roma, Italia


“Ho seguito la tua guida per diverse settimane. È davvero sorprendente, molto più efficace di qualsiasi cosa il nostro medico di famiglia mi abbia dato! Le squame sono per lo più sparite e nella maggior parte dei casi la pelle è tornata al suo colore naturale.

Ora non ho problemi a indossare le maniche corte e passerò sicuramente l'estate in spiaggia! – Qualcosa che non potevo fare a causa della mia psoriasi. Sono estremamente grato per aver finalmente trovato qualcosa che funziona davvero, a differenza di molte delle creme che ho provato .. “

Bob Davidson

“Prima di tutto, vorrei ringraziarti molto per la tua utile guida che mi ha aiutato a capire di più su questo problema complesso. Ho osservato che hai molte informazioni sul problema della psoriasi a causa dei dettagli che approfondisci. Ho seguito i tuoi consigli dalla scorsa settimana e posso già vedere la mia psoriasi diventare sempre più chiara ogni giorno. Hai un rimedio davvero miracoloso in mano. ”

Kuro Chi

“Volevo solo farti una battuta per farti sapere che sensazione meravigliosa avere di nuovo la pelle chiara. Non riesco a credere quanto sia stato semplice il tuo metodo per chiarire il mio problema di psoriasi. Grazie ancora”

Mi rendo conto che è un'affermazione audace da fare, ma coprono solo il problema di superficie. Non arrivano alla causa principale della psoriasi! E ammettiamolo, le compagnie farmaceutiche e farmaceutiche sono così impegnate a venderci roba per venderci sulle loro “soluzioni” (e abbiamo così tanto bisogno di aiuto) che fanno milioni … miliardi di dollari sulla nostra sofferenza .

La causa principale della psoriasi NON è una malattia della pelle. È una malattia del sistema immunitario. E quando impari come aiutare a rafforzare la tua immunità e controllare i focolai, non solo sarai privo di sintomi ma anche di psoriasi!

Ho raccolto le mie ricerche sulla psoriasi e le cure per la psoriasi (che funzionano davvero!) In una guida completa e scaricabile chiamata Psoriasis Remedy For Life ™. Ricorda, questo non tratterà solo i sintomi che vedi:

  • La pelle rossa e infiammata che prude.
  • Le squame argentee che sembrano esplodere senza motivo.
  • Il bruciore o sanguinamento che si verifica intorno alle articolazioni.
  • Le chiazze screpolate, trasudanti e dolorose sulla pelle.

Ma tratta anche la causa sottostante della psoriasi – la parte che NON vedete – l'attuale deficit del sistema immunitario che fa apparire e ridimensionare questi cerotti pruriginosi.
Non importa se hai:

. Psoriasi a placche – la forma più comune caratterizzata da chiazze infiammate di rossore e squame argentee sulla pelle.
. Psoriasi ungueale – che si manifesta nelle unghie o nelle unghie dei piedi e provoca disagio e scolorimento.
. Psoriasi del cuoio capelluto – dove aree rosse e pruriginose appaiono sulla testa insieme a squame di colore bianco-argenteo.
. Psoriasi guttata – che colpisce generalmente i giovani di età inferiore ai trenta anni ed è spesso causato da mal di gola o infezione delle vie respiratorie superiori. Noterai piccoli dossi sul tronco e sull'addome che pruriscono e si ridimensionano, anche se non estremi come la psoriasi a placche.
. Psoriasi inversa – generalmente appare intorno al seno e all'inguine, questa psoriasi è spesso causata dall'attrito ed è osservata nelle persone in sovrappeso. È imbarazzante e difficile controllare gli intensi episodi di prurito nei posti peggiori possibili.
. Psoriasi pustolosa – non comune ma ancora curabile, questa versione della psoriasi provoca vesciche che compaiono sulla pelle già rossa e pruriginosa.

Con Psoriasis Remedy For Life ™, scoprirai il mio rimedio naturale per la psoriasi che mi ha completamente guarito da questa malattia debilitante e imbarazzante in meno di un mese! Per soli 30, puoi scaricare subito l'intera guida sul disco rigido del tuo computer. È sicuro, protetto e discreto.

Psoriasi Remedy For Life ™
Aggiungi al carrello

Voglio che tu ti senta completamente a tuo agio che questa cura per la psoriasi è stata accuratamente studiata, provata e vera. Poiché è un rimedio naturale per la psoriasi, non ci sono effetti collaterali e può anche essere usato su bambini con psoriasi.

Ecco perché ti sto offrendo il mio completo

Mentre in genere ci vogliono solo circa un mese o meno per vedere i risultati, voglio che tu provi la psoriasi Remedy For Life ™ per due mesi interi, senza rischi. Se non vedi una notevole riduzione o un completo sollievo dalla tua psoriasi, non voglio che tu senta che devi mantenere la guida. Fammi sapere (il mio indirizzo email è di seguito) in qualsiasi momento durante i primi 60 giorni per un rimborso rapido e allegro del tuo acquisto.

Questa è la mia garanzia per te!

Spendi più di questo su tutte quelle creme e unguenti disordinati che continui a comprare mese dopo mese, per non parlare dei farmaci da prescrizione! Non soffrire più in silenzio con la tua psoriasi. Fai clic sul link in basso per scaricare l'intero programma Psoriasis Remedy For Life ™ sul tuo computer e iniziare ad alleviare la tua psoriasi per sempre!

Una volta che vedi come grande la tua pelle appare e si sente come risultato del provare i rimedi casalinghi di cui leggerai in Psoriasis Remedy For Life ™, vorrai prendere provvedimenti per aiutare a migliorare anche altre aree del tuo corpo.

. Forse ti piacerebbe perdere qualche chilo di troppo e avere un bel corpo da abbinare a quella splendida nuova pelle che hai scoperto!
. Forse ti piacerebbe saperne di più su alcuni degli alimenti che consiglio in Psoriasis Remedy For Life ™ – così come altri alimenti ricchi di nutrienti e sovralimentati che puoi aggiungere alla tua dieta per il massimo CALCIO senza il massimo CALORIE.
. Come trattare le malattie e i disturbi comuni con i rimedi naturali in modo da non dover sottoporre il corpo a sostanze chimiche aggressive o pillole piene di effetti collaterali.

Superfoods per una salute ottimale: clorella e spirulina

La clorella e la spirulina sono veramente le fonti alimentari più sorprendenti del pianeta Terra. In questo rapporto speciale, scoprirai i sorprendenti benefici per la salute e i risultati nutrizionali di questi due alimenti e vedrai perché è necessario metterli immediatamente nella tua dieta.

Molte persone hanno sentito parlare di clorella e spirulina, ma non conoscono veramente i dettagli del perché queste sono veramente le migliori fonti di cibo del pianeta. Ad esempio, lo sapevi che, l'oncia per oncia, la spirulina contiene dodici volte le proteine ​​digeribili della carne bovina? È una proteina molto migliore della carne bovina e contiene un equilibrio minerale molto più sano (come il magnesio) che non si trova proprio nella carne bovina. ”


Il potere curativo dell'acqua

I medici raramente promuovono le proprietà curative di H2O, ma il Dr. Batmanghelidj, M.D. ha studiato l'effetto dell'acqua sul corpo umano e lo ha trovato uno dei migliori antidolorifici e terapie preventive esistenti. Il Dr. Batmanghelidj condivide le sue ricerche e storie su “The Healing Power of Water”.


177 modi per bruciare calorie

Se si lotta con l'aumento di peso, è una buona scommessa che tu abbia provato almeno una delle diete “di moda” che spuntano regolarmente.

La verità è che alcune di queste diete possono garantire una perdita di peso temporanea. Nel solito caso, tuttavia, il peso ritorna non appena ci si allontana dalla dieta.

La linea di fondo è che si aumenta di peso perché si consumano più calorie di quelle che il corpo è in grado di utilizzare e nessuna dieta è un sostituto delle buone abitudini alimentari …


Integrazione con Superfoods

I superalimenti sono ricchi di marmellata con i tre grandi per una salute ottimale di nutrienti, fibre e antiossidanti. Sono il potere che il tuo corpo sta cercando nel cibo … il potere che non gli dai sempre!

È come se la natura avesse caricato tutte le necessità nutrizionali in un unico pacchetto. Queste sono le varietà colorate di cibi che hai
ho sentito parlare dell '”arcobaleno per il tuo piatto” … un dono di benefici per il tuo benessere …


I sette segreti per una buona dieta

Hai provato una dieta dopo l'altra, senza essere soddisfatto? Se la tua risposta è SÌ a questa domanda, allora questa è per te. Questo libro risponderà alle seguenti domande:

Il cibo crudo è salutare? Hai bisogno di alimenti per animali? Gli integratori sono necessari per soddisfare le tue esigenze nutrizionali? È possibile vivere con una dieta vegana? È meglio mangiare cibi cotti o crudi? Ti piace mangiare una dieta di cibi crudi in un clima freddo? Cosa è importante sapere se vuoi vivere con una dieta cruda al 100%?


43 Svelati segreti nutrizionali

Vi siete mai chiesti come potrebbe essere trovare la Fontana della giovinezza perduta da tempo? Non te lo posso promettere, ma posso darti un secondo vicino.

Abbatti la cortina del mistero che circonda le diete di moda. 43 I segreti nutrizionali dis mistificheranno e sveleranno le risposte di cui hai bisogno prima di iniziare a chiederti dove hai intenzione di conservare tutti quei pasti speciali che costano un braccio e una gamba.


Un manuale di salute

Considerando il corpo umano dal punto di vista fisico come la più perfetta, ingegnosamente economica e la più bella delle macchine viventi, l'autore ha scritto questo manuale per istruzioni pratiche per il suo funzionamento. E vedendo che, come altre macchine, deriva tutta la sua energia dal suo combustibile, l'argomento degli alimenti – le loro proprietà, usi e metodi di preparazione – è stato affrontato con insolita cura. Una fornitura adeguata di combustibile per alimenti a combustione pulita per il motore umano è quindi assolutamente fondamentale sia per la salute che per l'efficienza: siamo letteralmente ciò che mangiamo!

Esatto, sarai in grado di ottenere tutto per un investimento una tantum basso. Inoltre, se hai qualche domanda, sono qui per aiutarti! Mandami una email e sarei felice di risponderti con una risposta il prima possibile!

Stai per ottenere accesso istantaneo a questa guida più venduta anche se sono le 3 del mattino

Psoriasi Remedy For Life ™ ti fornisce risposte a soluzioni pratiche, fatte in casa e naturali, che chiunque vive in qualsiasi parte del mondo può facilmente esibirsi!

Inoltre viene fornito con una garanzia di rimborso di 60 giorni al 100%, perché siamo sicuri che non ti pentirai della tua decisione.

Per iniziare, fai semplicemente clic qui per ordinare a un prezzo limitato.

Psoriasi Remedy For Life ™ è in formato digitale (PDF), il che significa che non è necessario attendere che arrivi. Sarai in grado di imparare i segreti per curare i tuoi problemi di pelle, tra pochi minuti.

Sono sicuro che accetti che per il piccolo investimento, ne valga la pena essere GRATUITO per la psoriasi! Ricorda, sei supportato dalla mia completa garanzia di rimborso di 60 giorni se per qualsiasi motivo non sei soddisfatto dei risultati dopo aver provato il mio rimedio passo dopo passo alla psoriasi!

Non vedo l'ora di ascoltare la tua storia di successo sulla psoriasi!


P.S .: Smetti di nascondere le braccia sotto le maniche lunghe e sudate! Mostra il tuo corpo con fiducia quando impari a diventare completamente libero dalla psoriasi pruriginosa e squamosa! Non importa che cosa abbia causato la tua psoriasi o quanto sia grave o lieve. Il mio trattamento naturale per la psoriasi inizierà a mostrarti i risultati in poche settimane – te lo garantisco! Provalo per ben due mesi e guarda tu stesso!



Psorilax:Per gli uomini |crema psoriasi terme di comano

0

Psorilax: prezzo, funziona, recensioni, opinioni, come si usa

Dott.ssa Angela Goyal

20160729 logo di contenuto indipendente con testo (rgb)

Leggi questo articolo per saperne di più su:

  • come valutare un paziente con psoriasi e quali caratteristiche cliniche esaminare
  • l'importanza di riconoscere al più presto l'artrite psoriasica
  • terapie farmacologiche raccomandate.

Punti chiave

Apprendimento delle linee guida logo cpd

Dopo aver letto questo articolo, “Prova e rifletti” sulle tue conoscenze aggiornate con le nostre domande a scelta multipla. Stimiamo che questa attività richiederà 30 minuti, per un valore di 0,5 crediti CPD.

I medici di medicina generale incontrano spesso pazienti con psoriasi, una condizione che colpisce circa il 2,8% della popolazione del Regno Unito.1 La psoriasi ha un quadro clinico vario e, come disturbo multisistemico, può avere un impatto enorme sulla qualità della vita per l'individuo affetto. Sebbene esistano ampie indicazioni per il trattamento della psoriasi, rimane una mancanza di fiducia nella gestione di questo disturbo rispetto ad altre condizioni.2-4

Nel settembre 2017, la Primary Care Dermatology Society (PCDS) ha pubblicato la sua Psoriasi: percorso di trattamento delle cure primarie, che mira a fornire ai medici generici una guida di consultazione intuitiva e intuitiva per aiutarli a riconoscere e gestire i pazienti con psoriasi.5 Il percorso integra le informazioni complete e i consigli sulla psoriasi già disponibili sul sito Web PCDS.6

Un punto chiave che il PCDS ha cercato di enfatizzare attraverso il suo percorso è che la psoriasi colpisce più della sola pelle: è una condizione cronica, recidivante, infiammatoria che colpisce la pelle, il cuoio capelluto, le unghie e le articolazioni, ed è associata a coagulazione cardiovascolare e psicologica morbidità.

sfondo

La dimensione media di un elenco di medici generici può includere fino a 50 pazienti affetti da psoriasi.1 Di questi pazienti, fino al 30% può sviluppare artrite psoriasica.7,8 La psoriasi è associata ad aumento della mortalità per tutte le cause e morbilità cardiovascolare,9 ed è anche collegato all'aumento dell'ansia, della depressione, dell'idea suicidaria, obesità, consumo eccessivo di alcol e tempo libero dal lavoro.10-12

Sebbene la psoriasi possa verificarsi a qualsiasi età, in genere ha una distribuzione bimodale di insorgenza, con un picco tra i 16 ei 22 anni e un secondo picco tra 57 e 62 anni.13 UN la storia familiare positiva è associata alla psoriasi ed entrambi i sessi sono ugualmente colpiti.14

Diagnosi e valutazione

Le caratteristiche cliniche della psoriasi possono variare; tuttavia, si manifesta in genere come placche rosse opache nettamente delimitate con squame argentee che si disperdono facilmente. I professionisti dovrebbero fare riferimento al percorso PCDS5 per un elenco più ampio di caratteristiche cliniche associate ai diversi tipi di psoriasi e alle diverse aree interessate.

La psoriasi può colpire qualsiasi parte del corpo, comprese le aree della pelle traumatizzata come le cicatrici chirurgiche (questo è noto come fenomeno di Koebner). La psoriasi a placche cronica è la forma più comune e colpisce l'80-85% dei pazienti con psoriasi.13 Le unghie possono essere colpite fino al 50% dei pazienti5 (anche se le stime variano in letteratura) e può causare una distrofia significativa. La psoriasi del cuoio capelluto e dei genitali può essere socialmente imbarazzante e può causare gravi disagi psicologici.

La psoriasi, come qualsiasi altra malattia cronica, richiede un approccio olistico nella valutazione del paziente. L'attenzione dovrebbe essere diretta all'identificazione di eventuali fattori scatenanti o fattori aggravanti, tra cui:5

  • farmaci
  • infezioni
  • fatica
  • fumo
  • assunzione di alcol
  • obesità.

La pelle deve essere valutata con una buona illuminazione e i siti come il cuoio capelluto e le unghie devono essere attentamente esaminati. La psoriasi si trova nelle flessioni e nell'ombelico. I sintomi anodici sono spesso dimenticati, quindi è importante chiederli specificamente.

È necessario eseguire un esame cardiovascolare e potrebbero essere necessari esami del sangue appropriati per valutare il rischio di malattie cardiovascolari utilizzando strumenti come QRISK® 2 o 3,15 o JBS3.16

L'impatto psicosociale dovrebbe essere determinato con la seguente semplice domanda aperta: “Come stai affrontando?” L'indice di qualità della vita dermatologica (DLQI), un questionario validato di 10 domande semplici, può essere utilizzato come punteggio obiettivo di benessere e per monitorare seriamente la qualità della vita.17

Gli autori sottolineano l'importanza di riconoscere l'artrite psoriasica, che può esistere senza lesioni cutanee, ma è più probabile dopo l'instaurazione della malattia della pelle (circa il 75% dei casi).9,18 L'artrite psoriasica deve essere sospettata se ci sono sintomi o segni di:5,13,19

  • artrite infiammatoria (rigidità mattutina prolungata e gonfiore articolare)
  • dattilite (infiammazione di una cifra)
  • la mattina presto torna rigidità, natiche o dolore sciatico
  • dolore al tallone (entesite del tendine di Achille) o fascite plantare.

Il percorso PCDS indica lo strumento di screening dell'epidemiologia della psoriasi (PEST) come uno strumento di screening convalidato per l'artrite psoriasica, anche se i professionisti dovrebbero essere consapevoli che questo non controlla l'artrite psoriasica assiale.5,13

L'artrite psoriasica mostra anche il fenomeno di Koebner e può verificarsi in un'articolazione o tendine traumatizzato. I pazienti che sono sospettati di avere l'artrite psoriasica devono essere indirizzati urgentemente alla reumatologia per prevenire la distruzione permanente dell'articolazione.5

I medici di medicina generale sono vincolati dai tempi delle consultazioni, quindi è probabile che (come con qualsiasi altra malattia cronica) la valutazione riguardi più consultazioni. Gli autori sottolineano il trattamento individuale dei pazienti e i medici di base dovrebbero:

  • consulenza e trattamento su misura in base alle preoccupazioni e ai desideri del paziente
  • discutere e gestire le aspettative
  • stabilire una revisione regolare:
    • sebbene la psoriasi non faccia parte della struttura della qualità e dei risultati, è consigliabile eseguire una revisione annuale dei pazienti con psoriasi
    • i sintomi dell'artrite psoriasica dovrebbero essere esplorati ad ogni revisione
  • offrire opportunità di supporto o indicazioni per:
    • agenzie che forniscono accesso a terapie psicologiche, smettere di fumare, riduzione dell'alcool e gestione del peso
    • gruppi di supporto e associazioni di beneficenza come la Psoriasis Association (www.psoriasis-association.org.uk).

Gestione della psoriasi

Il percorso di trattamento della psoriasi sottolinea l'importanza di affrontare trigger modificabili e fattori esacerbanti e ridurre il rischio di comorbilità. Il percorso si dirama in “consigli per lo stile di vita” e “trattamenti per la pelle”, con l'obiettivo del trattamento di controllare, non curare.

Consigli sullo stile di vita

Vi è un numero crescente di prove a supporto dell'uso degli interventi sullo stile di vita. Gli interventi sullo stile di vita raccomandati includono: miglioramento della dieta *, attività fisica, riduzione dell'alcool, smettere di fumare e tecniche di rilassamento; questi interventi riducono la gravità della psoriasi e migliorano la salute cardiometabolica.5,20 Ciò è particolarmente importante perché i pazienti con psoriasi hanno una maggiore prevalenza di comorbilità che aumentano il rischio di malattie cardiovascolari, tra cui obesità, diabete di tipo 2, ipertensione e dislipidemia.9 La psoriasi può anche essere un fattore di rischio indipendente per l'infarto del miocardio,21 che si ritiene sia dovuto a un legame tra infiammazione cutanea sostenuta e infiammazione vascolare.

* Esistono molte diete e sebbene nessuna dieta sia convalidata per aiutare la psoriasi, un suggerimento ragionevole è di variare i consigli in base alle circostanze del paziente. La dieta mediterranea è la dieta cardioprotettiva più basata sull'evidenza e può essere un buon punto di partenza, ma esistono altre diete come diete a basso contenuto di carboidrati o ipocaloriche.22

Trattamento diretto per la pelle

Si consiglia ai professionisti di fare riferimento al percorso di trattamento della psoriasi5 per un elenco completo delle opzioni di trattamento e consigli sul tipo di psoriasi per cui dovrebbero essere utilizzati.

Gli emollienti sono la base del trattamento della psoriasi per tutti i pazienti e possono essere utilizzati in combinazione con altri trattamenti più “attivi”. Gli emollienti per la psoriasi a placche possono ridurre i sintomi di secchezza e prurito e migliorare l'ipercheratosi.5 Nessuna singola crema idratante è migliore di un'altra e la scelta dovrebbe essere una decisione condivisa tra il paziente e il personale sanitario. In generale, gli unguenti sono il tipo preferito di emolliente da prescrivere; tuttavia, la migliore crema idratante è “quella che il paziente utilizzerà”.

I trattamenti suggeriti per la psoriasi includono:

  • corticosteroidi topici
  • analoghi della vitamina D.
  • prodotti combinati (ad es. acido salicilico e betametasone dipropionato, betametasone dipropionato e calcipotriolo monoidrato)
  • inibitori della calcineurina (ove consentito dal CCG).

Il PCDS riconosce che i suoi consigli sul trattamento possono discostarsi dalle indicazioni SIGN e NICE in termini di ordine di utilizzo del prodotto, ma i consigli PCDS devono essere pratici e facili per il paziente e il medico. Ad esempio, il percorso raccomanda un prodotto di combinazione analogo corticosteroide / vitamina D per il trattamento della psoriasi a placche, mentre NICE raccomanda di applicare un corticosteroide al mattino seguito da un analogo della vitamina D la sera (o viceversa).3,5 Il PCDS afferma nel suo percorso che il suo protocollo di trattamento è “… più centrato sul paziente e clinicamente efficace usando il dosaggio una volta al giorno.’

L'applicazione di emollienti e l'uso di sostituti del sapone, terapie per il cuoio capelluto, ecc., Può essere abbastanza estenuante per il paziente e il PCDS desidera promuovere un trattamento efficace e favorire l'aderenza al trattamento. Naturalmente, qualsiasi trattamento offerto dovrebbe far parte di un processo decisionale condiviso e rivisto periodicamente per verificarne l'accettabilità e l'uso.

Il percorso PCDS distingue tra il trattamento attivo della psoriasi (per combattere un bagliore) rispetto al trattamento di mantenimento della psoriasi (quando le lesioni sono asintomatiche o in remissione).5 Durante i razzi, ogni giorno potrebbero essere necessari trattamenti per indurre la remissione e “ottenerla”; in remissione, i trattamenti possono essere utilizzati due volte a settimana, ad esempio nei fine settimana per “mantenerlo buono”.

Quando fare riferimento

Ci sono consigli sul percorso su quando si dovrebbe prendere in considerazione la segnalazione. Deve essere preso in considerazione un rinvio immediato attraverso una discussione in giornata con un dermatologo per la psoriasi eritrodermica (> 90% della superficie corporea colpita). Prendi in considerazione l'ammissione acuta se il paziente è febbrile o sistemicamente malato (psoriasi instabile) o se c'è una pustulosi diffusa (psoriasi pustolosa generalizzata).

Il rinvio di routine è garantito per la psoriasi che non risponde al trattamento topico o è estesa (definita come> 10% di copertura della superficie corporea totale). Un rinvio urgente può essere giustificato per la psoriasi sintomatica grave o se la psoriasi sta causando un grave disagio psicologico. Sebbene il percorso sia focalizzato sull'assistenza primaria, sono elencati esempi di quali opzioni terapeutiche possono essere fornite ai pazienti in cure secondarie, tra cui fototerapia, terapie sistemiche e sostanze biologiche.5

Conclusione

La guida PCDS rafforza il messaggio che la psoriasi è più di una semplice malattia della pelle. Richiede una valutazione approfondita e una collaborazione lavorativa tra paziente e medico.

La psoriasi è eminentemente controllabile. La maggior parte dei pazienti con psoriasi sono trattati solo nelle cure primarie; questo mette l'onere sui medici di base per ottenere i trattamenti e i consigli giusti. Lo scopo del PCDS nella creazione di questo percorso terapeutico era quello di infondere fiducia tra i medici di base e aiutarli a navigare attraverso la miriade di trattamenti disponibili e dare consigli pratici sul loro utilizzo.

Dott.ssa Angela Goyal

GPwSI Dermatology, Leeds; medico specialista in dermatologia; Fondatore di Inspired Medics.

Dr Kash Bhatti

Dermatologia GPwSI in cliniche comunitarie e ospedaliere, trainer GP; membro del comitato esecutivo del PCDS.

Apprendimento delle linee guida logo cpd

Dopo aver letto questo articolo, “Prova e rifletti” sulle tue conoscenze aggiornate con le nostre domande a scelta multipla. Stimiamo che questa attività richiederà 30 minuti, per un valore di 0,5 crediti CPD.

Punti chiave

  • I pazienti con psoriasi spesso non si lamentano e convivono con le loro condizioni croniche, anche se può essere disabilitante: i medici di base dovrebbero trattare i pazienti con psoriasi come quelli con qualsiasi altra malattia cronica, con l'obiettivo di ottimizzare il trattamento e svolgere periodiche revisioni
  • La psoriasi è molto più di una semplice malattia della pelle: può colpire articolazioni, cuoio capelluto e unghie e può causare gravi comorbilità psicologiche. È anche collegato alla sindrome metabolica e al rischio di malattie cardiovascolari
  • Fai domande sui genitali: i pazienti potrebbero essere troppo imbarazzati o imbarazzati per dire che sono colpiti, ma ti saranno grati di aver sollevato la domanda in quanto può essere scomodo e angosciante per loro
  • Fai lo screening per i sintomi che possono suggerire l'artrite psoriasica
  • È stato dimostrato che i consigli sullo stile di vita riducono la gravità della psoriasi: gli interventi comprendono: miglioramento della dieta, esercizio fisico, riduzione dello stress e del consumo di alcol e cessazione del fumo. L'efficacia degli interventi sullo stile di vita sulla psoriasi non deve essere sottovalutata
  • Chiedi al tuo paziente come stanno affrontando
  • Sottolineare ai pazienti che l'obiettivo del trattamento è controllare la psoriasi, non curarla
  • Prescrivere adeguate quantità di emollienti e terapie attive per i pazienti. Indica i certificati di pagamento anticipato in quanto possono diventare costosi
  • L'esposizione al sole naturale e sicura è una buona opzione di trattamento, ma consiglia al paziente di non “esagerare” e che i saloni di abbronzatura commerciali dovrebbero essere evitati
  • Diffidare dall'uso di corticosteroidi orali in pazienti con psoriasi (ad es. Per curare un'esacerbazione della BPCO) poiché un improvviso ritiro può far precipitare la psoriasi instabile; cerca sempre di svezzare gradualmente i pazienti con corticosteroidi
  • Il sito Web PCDS offre una consulenza completa sulla gestione e fornisce indicazioni sui vari sottotipi di psoriasi.6

BPCO = malattia polmonare ostruttiva cronica; PCDS = Primary Dermatology Society

Azioni di attuazione per STP e ICS

scritto dal dott. David Jenner, GP, Cullompton, Devon

Le seguenti azioni di implementazione sono progettate per supportare gli STP e gli ICS con le sfide legate all'implementazione di nuove linee guida a livello di sistema. Il nostro obiettivo è aiutarti a considerare come fornire miglioramenti all'assistenza sanitaria all'interno delle risorse disponibili.

  • coinvolgere fornitori specializzati e rappresentanti delle cure primarie nello sviluppo di percorsi assistenziali locali con sistemi di assistenza integrati locali, utilizzando questa guida come modello
  • Educare fornitori di cure primarie attraverso eventi gestiti da fornitori specializzati per aiutare la consapevolezza e una migliore gestione della psoriasi e introdurre il percorso locale
  • Includere il percorso dell'assistenza locale, i foglietti illustrativi per i pazienti e le scelte formali economicamente vantaggiose nella guida o nelle app locali per la formulazione, per consentire ai medici di medicina generale di consultare la guida in tempo reale con i pazienti
  • impiegare infermieri specializzati in comunità e / o GPwSI per supportare l'assistenza primaria
  • Identificare fa scattare chiari trigger per il rinvio nel percorso e considera la creazione di un servizio di consulenza di teledermatologia per aiutare a ridurre la domanda di servizi ambulatoriali di dermatologia.

STP = partenariato di sostenibilità e trasformazione; ICS = sistema di assistenza integrato

Riferimenti

  1. Springate D, Parisi R, Kontopantelis E et al. Incidenza, prevalenza e mortalità dei pazienti con psoriasi: uno studio di coorte basato sulla popolazione nel Regno Unito. Br J Dermatol 2016; 176 (3): 650–658.
  2. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Diagnosi e gestione della psoriasi e dell'artrite psoriasica negli adulti. Linea guida SIGN 121. SIGN, 2010. Disponibile su: www.sign.ac.uk/sign-121-diagnosis-and-management-of-psoriasis-and-psoriatic-arthritis-in-adults.html
  3. SIMPATICO. Psoriasi: valutazione e gestione. Linee guida cliniche NICE 153. NICE, 2012 (aggiornato a settembre 2017). Disponibile su: www.nice.org.uk/guidance/cg153
  4. Nelson P, Barker Z, Griffiths C et al. “In superficie”: uno studio qualitativo delle prospettive dei medici generici e dei pazienti sulla psoriasi. BMC Fam Pract 2013; 14: 158.
  5. Bhatti K, Cunliffe T, Goyal A et al, la Primary Care Dermatology Society (PCDS). Psoriasi: percorso di trattamento delle cure primarie. PCDS, 2017. Disponibile su: www.pcds.org.uk/ee/images/uploads/general/Psoriasis_algorithm-web-1.pdf
  6. Cunliffe T. Psoriasi: una panoramica e la psoriasi a placche cronica. PCDS, 2017. www.pcds.org.uk/clinical-guidance/psoriasis-an-overview (accesso 13 marzo 2018).
  7. Lenman M, Abraham S. Diagnosi e gestione dell'artropatia psoriasica nelle cure primarie. Br J Gen Pract 2014; 64 (625): 424–425.
  8. Villani A, Rouzaud M, Sevrain M et al. Prevalenza di artrite psoriasica non diagnosticata tra i pazienti affetti da psoriasi: revisione sistematica e meta-analisi. J Am Acad Dermatol 2015; 73 (2): 242-248.
  9. Dregan A, Chowienczyk P, Molokhia M. Cardiovascolare e morbilità del diabete di tipo 2 e mortalità per tutte le cause tra diversi disturbi infiammatori cronici. Cuore 2017; 103 (23): 1867-1873.
  10. Snast I, Reiter O, Atzmony L et al. Stress psicologico e psoriasi. Una revisione sistematica e una meta-analisi. Br J Dermatol 2017; Epub prima della stampa. DOI: 10.1111 / bjd.16116
  11. Singh S, Taylor C, Kornmehl H, Armstrong A. Psoriasi e suicidalità: una revisione sistematica e una meta-analisi. J Am Acad Dermatol 2017; 3: 425–440.
  12. Al-Jefri K, Newbury-Birch D, Muirhead C et al. Alta prevalenza di disturbi da uso di alcol in pazienti con malattie infiammatorie della pelle. Br J Dermatol 2017; 177 (3): 837–844.
  13. Onere A, Kirby B. Psoriasi e disturbi correlati. In: Griffiths C, Barker J, Bleiker T et al, editori. Il libro di testo di dermatologia di Rook9a edizione. Chichester: Wiley, 2016: 35.1–35.47. Disponibile su: www.rooksdermatology.com/manual/c35-sec-0001?view=chapter
  14. Organizzazione mondiale della sanità (OMS). Rapporto globale sulla psoriasi. Ginevra: OMS, 2016. Disponibile su: apps.who.int/iris/handle/10665/204417
  15. ClinRisk Ltd. Benvenuti in QRISK® Calcolatore del rischio 3-2017. qrisk.org/three/ (accesso 13 marzo 2018).
  16. Società britanniche congiunte per la prevenzione delle malattie cardiovascolari. Calcolatore del rischio JBS3. Disponibile su: www.jbs3risk.com/pages/risk_calculator.htm (consultato il 13 marzo 2018).
  17. Dipartimento di Dermatologia, Università di Cardiff. Indice di qualità della vita in dermatologia (DLQI). sites.cardiff.ac.uk/dermatology/quality-of-life/dermatology-quality-of-life-index-dlqi/ (accesso 13 marzo 2018).
  18. Tillett W, Charlton R, Nightingale A et al. Intervallo tra l'inizio della psoriasi e l'artrite psoriasica confrontando il Datalink di ricerca di pratica clinica del Regno Unito con una coorte ospedaliera. Reumatologia 2017; 56 (12): 2109–2113.
  19. Società di dermatologia di cure primarie. Psoriasi: artrite psoriasica. Disponibile su: www.pcds.org.uk/clinical-guidance/psoriatic-arthropathy (accesso 13 marzo 2018).
  20. Naldi L, Conti A, Cazzaniga S, Patrizi A, Pazzaglia M, Lanzoni A et al. Dieta ed esercizio fisico nella psoriasi: uno studio controllato randomizzato. Br J Dermatol 2014; 170 (3): 634–642.
  21. Jensen P, Skov L. Psoriasi e obesità. Dermatologia 2016; 232 (6): 633–639.
  22. Barrea L, Nappi F, Di Somma C et al. Fattori di rischio ambientale nella psoriasi: il punto di vista del nutrizionista. Int J Environ Res Public Health 2016; 13 (12): 743.

Psorilax:speciale |crema cortisonica per psoriasi inversa

0

Psorilax: prezzo, funziona, recensioni, opinioni, dove si compra

Un medico lavora su campioni Covid-19 (immagine rappresentativa) | Foto: PTI
Un medico lavora su campioni Covid-19 (immagine rappresentativa) | PTI

Dimensione del testo:

Nuova Delhi: Il farmaco Itolizumab – pubblicizzato da Cuba come possibile terapia per prevenire i decessi dovuti a Covid-19 – potrebbe essere la nuova scommessa dell'India contro il coronavirus.

Il farmaco sarà sottoposto a studi clinici in sei ospedali.

L'anticorpo monoclonale Itolizumab è una molecola che ha iniziato a svilupparsi in una joint venture del principale farmaco indiano Biocon in collaborazione con il Center for Molecular Immunology (CIM) per i mercati di India, Cina e Cubano. Il CIM è un istituto di ricerca sul cancro situato nella parte ovest dell'Avana, Cuba.

Tuttavia, Biocon ha ottenuto la licenza per il farmaco come risorsa nella fase iniziale dal CIM, e il team scientifico dell'azienda ha quindi iniziato a sviluppare l'anticorpo per le malattie autoimmuni nel 2006 in India. Successivamente, dopo studi di successo sui pazienti, il farmaco è stato approvato per la commercializzazione in India per la psoriasi a placche nel 2013 con il marchio ALZUMAb.

Biocon ha ora ha ricevuto il permesso di riutilizzare il farmaco per Covid-19 dal regolatore indiano della droga. La società controllerà l'efficacia del farmaco per un anticorpo monoclonale “anti-CD-6 IgG1” in pazienti da moderati a gravi con complicanze di Covid-19.

“Itolizumab è stato usato in India da alcuni anni e la sua sicurezza è stata stabilita. I nostri partner a Cuba, quello con cui la società ha iniziato a sviluppare il farmaco, hanno usato questo farmaco su pazienti Covid-19. I dati iniziali da loro sembrano abbastanza promettenti “, ha affermato Sandeep Athalye, vicepresidente senior e direttore medico, Biocon Biologics.

“Il farmaco inibisce la produzione di citochine pro-infiammatorie, che porta alla sindrome da distress respiratorio acuto e all'insufficienza multiorgano tra i pazienti di Covid-19. Riteniamo che la “tempesta di citochine”, che è una complicazione di Covid-19, possa quindi essere trattata con Itolizumab “, ha aggiunto.

Le prove del farmaco saranno condotte a Nuova Delhi, Mumbai e Bangalore. I siti scelti a Nuova Delhi sono All India Institute of Medical Sciences (AIIMS) e Lok Nayak Jai Prakash Narayan Hospital, secondo il portale del governo Clinical Trial Registry of India (CTRI).

A Bangalore, Narayana Health condurrà le prove, ea Mumbai, presso l'ospedale KEM, B.Y.L. Nair Charitable Hospital e Dr Balabhai Nanavati Hospital faranno le prove.

Athalye sta conducendo le prove in tutti questi sei ospedali.

AIIMS, Nuova Delhi, ha già iniziato le prove, mentre il dott. Balabhai Nanavati Hospital e Narayana Health probabilmente inizieranno presto una volta arruolati i pazienti idonei, secondo i funzionari che guidano le prove in questi ospedali.

Il resto è anche in procinto di iniziare le prove. La durata stimata delle prove è di tre mesi.


Leggi anche: Remdesivir riduce i tempi di recupero dei pazienti Covid da 15 giorni a 11: Nuovo studio peer-reviewed


Dettagli del processo

Si tratta di una sperimentazione in aperto, il che significa che nessuna informazione sarà nascosta ai ricercatori e ai partecipanti sul corso del trattamento somministrato.

Secondo i dettagli della sperimentazione pubblicata sul portale CTRI, tutti i pazienti idonei che entrano nello studio saranno randomizzati in rapporto 2: 1 per ricevere il trattamento A e B, rispettivamente. Significa che il gruppo A avrà il doppio delle persone nel gruppo B.

Mentre il trattamento A significherebbe la migliore terapia di supporto insieme a Itolizumab, il trattamento B significa la migliore terapia di supporto, che comprende altre terapie come antivirali, antibiotici, idrossiclorochina o ossigenoterapia.

“Le migliori cure di supporto saranno secondo gli standard delle istituzioni”, secondo il sito web CTRI.

“Poiché Itolizumab è un farmaco sperimentale, non è noto il beneficio per i pazienti con Covid-19 che presentano complicanze come la sindrome da rilascio di citochine (CRS). Tuttavia, i risultati di questo studio possono essere utili per la società in generale a livello nazionale e internazionale “, secondo il breve riassunto della sperimentazione sul portale.

Il CRS è una risposta eccessiva da parte del sistema immunitario in cui l'immunità del corpo attacca i tessuti sani.

Il risultato principale del processo analizzerà il tasso di mortalità di un mese tra i due gruppi.

In che modo Cuba ha usato itolizumab?

Cuba, la scorsa settimana, ha dichiarato:uso di due droghe prodotto dalla sua industria biotecnologica che riduce l'iperinfiammazione nei pazienti gravemente malati di Covid-19 ha fortemente ridotto il bilancio delle vittime di coronavirus ”.

Dei due farmaci propagandati come possibili ragioni alla base della bassa mortalità, uno è Itolizumab. Il paese ha riportato solo due morti negli ultimi nove giorni con oltre 200 casi attivi.

Cuba ritiene che il farmaco “sembra aiutare a calmare la tempesta di citochine, una pericolosa risposta eccessiva da parte del sistema immunitario in cui attacca i tessuti sani e il virus invasore”.

Secondo una notizia rapporto di Reuters: “Gli scienziati avvertono che sono necessari grandi studi controllati con placebo per valutare la sicurezza e l'efficacia di questi farmaci nel trattamento di Covid-19”.

Kiran Mazumdar-Shaw, presidente esecutivo di Biocon, è tra i distinti fondatori-investitori di ThePrint. Fare clic qui per i dettagli sugli investitori.


Leggi anche: Il dispositivo di purificazione del sangue di Biocon ottiene un cenno del regolatore per il trattamento di pazienti Covid critici


ThePrint è ora su Telegram. Per i migliori report e opinioni su politica, governance e altro, iscriviti a ThePrint su Telegram.

Iscriviti al nostro canale YouTube.

Psorilax:A buon prezzo online |che cosa si può fare per la psoriasi che creme

0

Psorilax: prezzo, funziona, recensioni, opinioni, come si usa

Il sondaggio sulla consegna di farmaci topici di Global Rx Dermatology fornisce informazioni chiave sul settore, compresi fatti e cifre molto utili e importanti, opinioni di esperti e gli ultimi sviluppi in tutto il mondo. Il rapporto sul mercato globale è un documento importante per ogni appassionato di mercato, decisore politico, investitore e giocatore. Il rapporto fornisce fluttuazioni del valore CAGR durante il periodo di previsione 2019-2026 per il mercato. I rapporti di mercato di Rx Dermatology Topical Drug Delivery forniscono dati su modelli e miglioramenti e indirizzano settori e materiali aziendali, limiti e avanzamenti. In questo rapporto, viene fornita un'analisi SWOT approfondita e un'analisi degli investimenti che prevede opportunità imminenti per gli operatori del mercato di Rx Dermatology Topical Drug Delivery.

Il mercato globale della consegna di farmaci per dermatologia Rx globale dovrebbe raggiungere 40.646,26 milioni di USD entro il 2026 da 29.475,18 milioni di USD nel 2018, crescendo a un CAGR del 4,2% nel periodo di previsione dal 2019 al 2026.

Scarica la copia di esempio gratuita in PDF di (e-mail protetta) https://databridgemarketresearch.com/request-a-sample/?dbmr=global-rx-dermatology-topical-drug-delivery-market

Analisi competitiva:

Alcuni dei principali attori che operano in questo mercato sono Galderma Laboratories, LP, Hisamitsu Pharmaceutical Co., Inc., Pfizer Inc., LEO Pharma A / S, GlaxoSmithKline plc., ALLERGAN, Bayer AG, 3M, Bausch Health Companies Inc., The Lubrizol Corporation, Cipla Inc., Kaken Pharmaceutical Co., Ltd. tra gli altri.

I farmaci topici svolgono un ruolo importante nella terapia delle malattie dermatologiche. I farmaci per dermatologia topica incorniciano una grande percentuale di prodotti nel mercato dei farmaci. Questi prodotti sono fabbricati attraverso processi di produzione specializzati come riempimento di volume preciso, miscelazione su larga scala, riscaldamento e imballaggio.

La somministrazione topica di farmaci può essere effettuata nel corpo attraverso percorsi oftalmici, rettali, vaginali e cutanei come vie topiche. Nel settore della dermatologia, la pelle svolge un ruolo importante nella somministrazione di farmaci topici per il trattamento delle malattie della pelle nei pazienti. I preparati topici vengono applicati sulla pelle per effetti superficiali, locali o sistemici. Le formulazioni topiche includono ingredienti terapeuticamente attivi che aiutano a trattare le malattie della pelle nei pazienti.

Il rilascio topico di farmaci è uno dei modi più efficaci di rilascio di farmaci in quanto fornisce risultati terapeutici ottimali. A poco a poco, il sistema topico di consegna dei farmaci è diventato sempre più importante nell'industria farmaceutica. La risposta farmacologica, sia l'effetto terapeutico desiderato sia l'effetto indesiderato indesiderato di un farmaco dipendono dalla concentrazione del farmaco nel luogo di azione, che a sua volta dipende dalla forma di dosaggio e dall'entità dell'assorbimento del farmaco nel sito di azione. Nel settore della dermatologia, molecola di farmaco applicata sulla pelle che penetra principalmente attraverso il tortuoso e continuo percorso intercellulare. Questi prodotti sono disponibili in diverse forme come unguenti, creme, lozioni, gel e altri che hanno la capacità di essere assorbiti nel corpo e mostrano rispettivamente la risposta positiva nella guarigione della ferita.

Mercato globale della consegna di farmaci topici dermatologici per tipo di prodotto (semisolido, liquido, solido), applicazione (infezioni della pelle, dermatite, antiaging, acne, iperpigmentazione, rosacea, tumore della pelle, psoriasi, onicomicosi, altri), categoria (marchiato, generico ), Geografia (Nord America, Europa, Asia-Pacifico, Sud America, Medio Oriente e Africa) – Tendenze e previsioni del settore fino al 2026

Segmentazione: Mercato globale della consegna di farmaci per dermatologia Rx globale

Il mercato globale della consegna di farmaci topici dermatologici Rx è segmentato in base al tipo di prodotto, all'applicazione e alla categoria.

  • Sulla base del tipo di prodotto, il mercato è segmentato in solido, liquido e semisolido. Il solido è sottosegmentato in polvere e altri. Il liquido viene suddiviso in soluzione, emulsione, sospensione, lozione e altri. Semisolid è sottosegmentato in creme, gel, unguenti, pasta, altri.
    • Nel dicembre 2016, Pfizer Inc. ha ricevuto l'approvazione da parte della Food and Drug Administration (FDA) statunitense per il prodotto chiamato EUCRISATM (crisaborole) unguento al 2%. È un nuovo inibitore topico non steroideo della fosfodieterasi-4 (PDE-4). È usato per il trattamento della dermatite atopica da lieve a moderata (AD). Con questo lancio del prodotto l'azienda ha costruito un patrimonio nel settore dell'infiammazione e dell'immunologia.
  • Sulla base dell'applicazione, il mercato è segmentato in acne, dermatite, psoriasi, infezioni della pelle, antiaging, cancro della pelle, iperpigmentazione, onicomicosi, rosacea, altri.
    • Nel marzo 2017, Galderma Laboratories, L.P., produttori del marchio Cetaphil hanno lanciato sette nuovi prodotti per la cura della pelle del viso. Con questo lancio dei prodotti il ​​portafoglio Cetaphil dell'azienda è aumentato. La società ha ora un'ampia gamma di soluzioni specializzate per i pazienti con problemi di pelle, tra cui idratazione e altri.
  • Sulla base della categoria, il mercato è segmentato in generico e marchiato.
    • Nel febbraio 2016, Allergan plc ha ricevuto un'approvazione per il suo prodotto ACZONE (dapsone) Gel, 7,5% dalla Food and Drug Administration (FDA) degli Stati Uniti. Questo prodotto è un nuovo trattamento topico di prescrizione che è utile per il trattamento dell'acne nei pazienti di età pari o superiore a 12 anni. Il prodotto ha aiutato il paziente a trattare facilmente l'acne che alla fine ha contribuito ad aumentare le entrate.

Richiedi questo rapporto dal nostro esperto @ https://databridgemarketresearch.com/inquire-before-buying/?dbmr=global-rx-dermatology-topical-drug-delivery-market

Recenti sviluppi:

  • Nell'aprile 2016, Allergan plc ha acquisito Topokine Therapeutics, Inc. con un pagamento anticipato di 85,8 milioni di USD ed è stato idoneo a ricevere tappe potenziali di sviluppo e commercializzazione fino a 260,0 milioni di USD.
  • Nel febbraio 2019, Kaken Pharmaceutical Co., Ltd. ha concluso un accordo di licenza e distribuzione esclusiva per la formulazione topica di onicomicosi nella Repubblica popolare cinese. Secondo l'accordo Kaken Pharmaceutical Co., Ltd., ha fornito il diritto esclusivo per lo sviluppo e la commercializzazione del Prodotto in RPC e questo ha portato a un'elevata generazione di entrate.
  • Nell'aprile 2019, The Lubrizol Corporation ha lanciato il suo nuovissimo modificatore di reologia 2 in 1 multifunzionale, polimero Carbopol Style 2.0. Il prodotto ha i benefici per la cura della pelle come l'aspetto liscio lucido, le texture uniche e altro. Con questo lancio il portafoglio prodotti dell'azienda è aumentato, il che ha comportato una maggiore generazione di entrate.
  • Nell'agosto 2018, Cipla INC. Ha ricevuto l'approvazione finale per la nuova domanda abbreviata di farmaci (ANDA) per Diclofenac Sodium Topical Gel, 1% dalla Food and Drug Administration degli Stati Uniti (US FDA). Per questo motivo l'azienda ha aumentato il proprio portafoglio di prodotti e una forte posizione sul mercato, specialmente nel campo della dermatologia.
  • Nel novembre 2010, 3M ha rilanciato la linea Cavilon Professional Skin Care. Questo prodotto ha aiutato a prevenire danni alla pelle da umidità, attrito e traumi adesivi. Il portafoglio di prodotti dell'azienda è aumentato per quanto riguarda la dermatologia archiviata e quindi le entrate sanitarie.

Opportunità:

BASSA PENETRAZIONE BIOLOGICA:

I biologici sono i farmaci che sono fatti da proteine ​​animali o umane che hanno la capacità di trattare rispettivamente le malattie. Hanno la capacità di trattare il numero di malattie come la psoriasi, l'artrite psoriasica, altri tipi di artrite e malattie infiammatorie intestinali. A causa della scarsa attività dei farmaci biologici nel trattamento di eventuali malattie del derma, i farmaci topici stanno superando il mercato a fini terapeutici e quindi la sua domanda è in aumento sul mercato.

AUMENTO DEL CONCORSO CHE GUIDA AD ALTI INVESTIMENTI IN R&S PER INNOVARE NUOVI PRODOTTI:

La malattia della pelle negli ultimi tempi è una delle principali malattie tra le persone per le quali sono disponibili trattamenti. Uno dei trattamenti avanzati è il sistema topico di rilascio del farmaco in cui la pelle svolge un ruolo importante poiché il farmaco viene applicato sulla pelle che ha la capacità di trattare le aree colpite. Numero di aziende ha preso l'iniziativa nel fornire alta qualità di prodotti o farmaci per il trattamento delle malattie della pelle. Ciò comporta il processo di innovazione nella ricerca farmaceutica. L'aumento del numero di malattie richiede un trattamento adeguato per il quale i farmaci topici svolgono attualmente un ruolo importante. Di conseguenza, molte aziende hanno aumentato le proprie strutture di ricerca e sviluppo al fine di fornire i farmaci che saranno ritenuti un fattore importante per guidare il mercato in futuro.

AUMENTO DI FUSIONI E ACQUISIZIONI:

Le industrie farmaceutiche probabilmente subiscono la maggior parte delle attività di fusione e acquisizione (M&A) rispetto a qualsiasi altra industria che coinvolge numero di operazioni e spese in denaro. Questa attività è necessaria a causa dell'aumento dello sviluppo di un nuovo farmaco nell'industria farmaceutica. Ad esempio, a luglio 2018, Leo Pharma ha acquisito un'unità globale di dermatologia su prescrizione della Bayer AG (Germania) a un prezzo non divulgato. Lo scopo di questa acquisizione era di espandere il loro prodotto nei farmaci per la pelle. Leo Pharma sviluppa ulteriormente l'attività di dermatologia su prescrizione con questa acquisizione. L'aumento delle acquisizioni e delle fusioni aiuta le aziende a rafforzare i propri ricavi insieme a strutture di ricerca e sviluppo e produzione e questo ultimo aiuto nella crescita del mercato particolare.

MERCATO EMERGENTE:

L'elevata accessibilità per i pazienti sta portando a maggiori investimenti da parte del settore privato. Molte aziende si stanno concentrando sull'intraprendere sviluppi strategici per aumentare la loro presenza nelle economie emergenti. Insieme a questo, l'invecchiamento della popolazione e l'aumento del reddito disponibile contribuiranno alla crescita del mercato. Il mercato di consegna di farmaci topici ha una grande opportunità in quanto questa piattaforma ha nuovi elementi che sono stati incorporati per il trattamento di malattie della pelle e delle mucose. Le condizioni della pelle stanno aumentando in tutto il mondo, che alla fine richiede un trattamento. Aumentare la consapevolezza delle malattie della pelle è anche un fattore che sta aiutando il mercato a crescere in futuro.

sfide:

EFFETTI COLLATERALI:

L'effetto collaterale dei farmaci si verifica nell'uomo a causa dell'uso a lungo termine dei farmaci. Ci sono alcuni effetti collaterali che possono verificarsi nel corpo del paziente dopo aver consumato farmaci topici. Ad esempio, il consumo a lungo termine di corticosteroidi può causare difetti alla nascita nel nascituro. I farmaci topici possono fornire un trattamento migliore ma a parte questo anche il prodotto ha effetti collaterali. Ciò accade a causa dell'uso eccessivo di trattamenti topici che aumentano il rischio di effetti collaterali sia cutanei che sistemici e quindi ostacolano la crescita del mercato.

RICHIAMO DEL PRODOTTO:

Negli ultimi anni, il numero di richiami di prodotti nel mercato topico della consegna di droghe è aumentato enormemente. Tali richiami di prodotti possono verificarsi a causa di inadempienze come difetti di progettazione o di fabbricazione che possono essere negoziati con la sicurezza, l'efficacia e la purezza del farmaco o dei dispositivi di rilascio del farmaco da parte di un'azienda produttrice di farmaci. Ad esempio, a luglio 2016, GlaxoSmithKline (Regno Unito) ha annunciato il richiamo dell'unguento Bactroban e della crema Bactroban a causa della presenza di contaminazione durante la produzione; queste formulazioni sono state usate localmente per le infezioni della pelle. Inoltre, a giugno 2016, il cerotto per emicrania di Teva Phamaceutical chiamato Zecuity è stato richiamato per aver riportato gravi ustioni e potenziali cicatrici permanenti. Il richiamo dei prodotti influisce sui ricavi dell'azienda e, in definitiva, sul mercato particolare.

Nota: se hai esigenze particolari, faccelo sapere e ti offriremo il rapporto come desideri.

Informazioni sulla ricerca di mercato di Data Bridge:

Data Bridge Market Research si è affermata come una società di ricerca e consulenza di mercato non convenzionale e neoterica con un livello di resilienza senza precedenti e approcci integrati. Siamo determinati a scoprire le migliori opportunità di mercato e promuovere informazioni efficienti per far prosperare il tuo business sul mercato. Data Bridge si impegna a fornire soluzioni adeguate alle complesse sfide aziendali e avvia un processo decisionale senza sforzo.

Contatto:

Ricerche di mercato di Data Bridge

Tel: + 1-888-387-2818

E-mail: (E-mail protetto)

Psorilax:a che serve |fucicort crema per psoriasi

0

Psorilax: prezzo, funziona, recensioni, opinioni, originale


Punti chiave

Domanda
Il trattamento con risankizumab continuo è efficace e sicuro negli adulti con psoriasi a placche da moderata a grave?

I risultati
In questo studio clinico randomizzato di fase 3 in 2 parti su 507 pazienti, una percentuale significativamente maggiore di pazienti trattati con risankizumab rispetto al placebo ha raggiunto una risposta al trattamento alla settimana 16 e con risankizumab continuo a lungo termine rispetto al ritiro dal placebo a 52 e 104 settimane . I tassi di eventi avversi emergenti dal trattamento erano simili a quelli con placebo e sono rimasti stabili nel tempo.

Senso
Questi risultati supportano l'uso del dosaggio di risankizumab per 12 settimane come regime efficace e ben tollerato per il mantenimento dell'efficacia clinica in pazienti con psoriasi a placche da moderata a grave.

Importanza
Risankizumab inibisce selettivamente l'interleuchina 23, una citochina che contribuisce all'infiammazione psoriasica.

Obbiettivo
Per valutare l'efficacia e la sicurezza di risankizumab vs placebo e trattamento continuo vs astinenza negli adulti con psoriasi a placche da moderata a grave.

Design, impostazione e partecipanti
Studio multinazionale, di fase 3, randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo, condotto dal 6 marzo 2016 al 26 luglio 2018. Un totale di 507 pazienti idonei presentava una psoriasi a placche cronica da moderata a grave stabile per 6 mesi o più, superficie corporea coinvolgimento dell'area maggiore o uguale al 10%, indice di gravità e indice di gravità (PASI) maggiore o uguale a 12 e punteggio di valutazione globale del medico statico (sPGA) maggiore o uguale a 3. È stata condotta un'analisi dell'intenzione per il trattamento .

interventi
I pazienti sono stati randomizzati (4: 1, tecnologia di risposta interattiva) a risankizumab, 150 mg, per via sottocutanea o placebo alle settimane 0 e 4 (parte A1). Tutti i pazienti hanno ricevuto risankizumab alla settimana 16. Alla settimana 28, i pazienti randomizzati a risankizumab che hanno raggiunto un punteggio sPGA di 0/1 sono stati randomizzati 1: 2 a risankizumab o placebo ogni 12 settimane (parte B).

Principali risultati e misure
Gli endpoint co-primari per la fase della parte A1 includevano proporzioni di pazienti che raggiungevano un miglioramento maggiore o uguale al 90% di PASI (PASI 90) e punteggio sPGA di 0/1 alla settimana 16. Il PASI misura la gravità di eritema, infiltrazione e desquamazione ponderata per area di coinvolgimento cutaneo sopra la testa, il tronco, le estremità superiori e le estremità inferiori; i punteggi vanno da 0 (nessuna malattia) a 72 (attività massima della malattia). La sPGA valuta lo spessore medio, l'eritema e il ridimensionamento di tutte le lesioni psoriasiche; i punteggi vanno da 0 (chiaro) a 4 (grave), con 0/1 che indica chiaro o quasi chiaro. Gli endpoint primari e secondari nella parte B includevano la percentuale di pazienti randomizzati che raggiungevano un punteggio sPGA di 0/1 alla settimana 52 (primaria) e alla settimana 104 (secondaria).

risultati
Dei 563 pazienti sottoposti a screening, 507 sono stati randomizzati a risankizumab (n = 407) o placebo (n = 100). La maggior parte dei pazienti erano uomini (356 (70,2%)); l'età media era di 51 anni (intervallo interquartile, 38-60 anni). Alla settimana 16, 298 pazienti (73,2%) nel gruppo di trattamento vs 2 pazienti (2,0%) trattati con placebo hanno ottenuto una risposta PASI 90 e 340 pazienti (83,5%) trattati con risankizumab vs 7 pazienti (7,0%) trattati con placebo hanno raggiunto sPGA 0 / 1 punteggi (differenze aggiustate per placebo: PASI 90: 70,8%; IC 95%, 65,7% -76,0%; sPGA 0/1: 76,5%; IC 95%, 70,4% -82,5%; P<.001 per entrambi). Alla settimana 28, 336 responder sono stati randomizzati a risankizumab (n = 111) o all'interruzione del trattamento (n = 225). Alla settimana 52, il punteggio sPGA 0/1 è stato raggiunto da 97 pazienti (87,4%) trattati con risankizumab contro 138 pazienti (61,3%) trattati con placebo. Alla settimana 104, il punteggio sPGA 0/1 è stato raggiunto da 90 pazienti (81,1%) trattati con risankizumab vs 16 pazienti (7,1%) trattati con placebo (differenze aggiustate per placebo: settimana 52: 25,9%; IC al 95%, 17,3% -34,6 %; settimana 104: 73,9%; IC 95%, 66,0% -81,9%; P<.001 per entrambi). I tassi di eventi avversi emergenti dal trattamento erano simili tra risankizumab (186 (45,7%)) e placebo (49 (49,0%)) nella parte A1 e sono rimasti stabili nel tempo.

Conclusioni e rilevanza
Risankizumab ha mostrato un'efficacia superiore rispetto al placebo per 16 settimane e l'interruzione del trattamento per 2 anni. Risankizumab è stato ben tollerato, senza risultati inattesi sulla sicurezza durante la sperimentazione di 2 anni.

Registrazione di prova
Identificatore ClinicalTrials.gov: NCT02672852

La psoriasi è una malattia cronica immuno-mediata che colpisce circa 100 milioni di persone in tutto il mondo.1, 2 La psoriasi ha un'influenza negativa sulla qualità della vita dei pazienti e aumenta il rischio di mortalità precoce e prevalenza di comorbidità, tra cui malattie cardiovascolari, ipertensione, iperlipidemia, diabete e depressione.3-5 È ora possibile ottenere una clearance completa o quasi completa con i trattamenti biologici disponibili destinati a varie citochine coinvolte nella patogenesi della malattia, in particolare l'interleuchina 17 (IL-17), IL-23 e il fattore di necrosi tumorale α6, 7; tuttavia, la durata della risposta con molti agenti biologici è limitata nella pratica clinica dopo 1 o 2 anni a causa della perdita dell'effetto del trattamento nel tempo.8-10

Una citochina regolatoria chiave, IL-23 è essenziale per la differenziazione, l'attivazione e la sopravvivenza delle cellule patogene T helper 17.6 Nella psoriasi viene attivato il percorso cellulare dell'helper 17 IL-23 / T, che influenza la formazione della placca cutanea e l'infiammazione cronica.6, 11 Studi clinici hanno dimostrato che l'inibizione selettiva di IL-23 attraverso anticorpi diretti contro la subunità p19 ha prodotto un'efficacia elevata e duratura associata a riduzioni nell'espressione infiammatoria delle citochine nella pelle.12-16 L'inibizione selettiva di IL-23 può offrire ulteriori vantaggi in termini di sicurezza rispetto agli agenti biologici che colpiscono IL-17 preservando la funzione delle cellule IL-23 indipendenti, IL-17 che sono coinvolte nella difesa mucocutanea e nell'integrità del tessuto barriera.17

Risankizumab è un anticorpo monoclonale G1 immunoglobulinizzato che si lega con elevata affinità alla subunità p19 e inibisce selettivamente IL-23.18 Durante tutto il programma di sperimentazione clinica, risankizumab somministrato ogni 12 settimane ha dimostrato un'efficacia costantemente elevata e duratura,15, 19, 20 mostrando un'efficacia sostenuta nell'88% dei pazienti che hanno risposto all'indagine di gravità e area di gravità della settimana 16 (PASI) 90 attraverso 52 settimane di trattamento in UltIMMa-1 e UltIMMa-2.16 Precedenti studi di fase 3 in pazienti con psoriasi a placche da moderata a grave hanno anche dimostrato un'efficacia superiore per risankizumab vs placebo, adalimumab e ustekinumab alla settimana 16, che è stata sostenuta per le settimane 44 vs adalimumab e 52 vs ustekinumab.15, 16

Qui, riportiamo i risultati di IMMhance (NCT02672852), che ha valutato l'efficacia e la sicurezza di risankizumab vs placebo per 16 settimane in pazienti con psoriasi a placche da moderata a grave; sono stati valutati anche il mantenimento della risposta a seguito della sospensione del farmaco e la risposta dopo la ritirata nei pazienti che hanno manifestato recidiva dopo la sospensione del farmaco.

Studio dello studio e pazienti

Lo studio IMMhance è stato uno studio di 2 anni, di fase 3, multinazionale, in doppio cieco, controllato con placebo, con ritiro randomizzato e ritrattamento confrontando risankizumab, 150 mg, con placebo. Il processo è stato condotto in 60 siti in Australia, Belgio, Canada, Repubblica Ceca, Francia, Germania, Giappone, Corea del Sud e Stati Uniti. Il protocollo di prova è disponibile nel Supplemento 1.

I pazienti eleggibili (età ≥18 anni) hanno avuto una psoriasi a placche cronica da moderata a grave stabile per 6 mesi o più, con o senza artrite psoriasica, con coinvolgimento della superficie corporea maggiore o uguale al 10%, PASI maggiore o uguale a 12, e punteggio di Physician's Global Assessment (sPGA) statico maggiore o uguale a 3. Il PASI misura la gravità dell'eritema, dell'infiltrazione e della desquamazione ponderata dall'area del coinvolgimento cutaneo su testa, tronco, estremità superiori e estremità inferiori; i punteggi vanno da 0 (nessuna malattia) a 72 (attività massima della malattia). Negli studi clinici, un miglioramento maggiore o uguale al 75% è spesso considerato clinicamente significativo. La sPGA valuta lo spessore medio, l'eritema e il ridimensionamento di tutte le lesioni psoriasiche; i punteggi vanno da 0 (chiaro) a 4 (grave), con 0/1 che indica chiaro o quasi chiaro. Gli end point primari e secondari nella parte B includevano la percentuale di pazienti randomizzati che raggiungevano un punteggio sPGA di 0/1 alla settimana 52 (primaria) e alla settimana 104 (secondaria). Ulteriori dettagli sono disponibili negli eMetodi nel Supplemento 2. I pazienti dovevano essere candidati alla terapia sistemica o alla fototerapia; i criteri completi di inclusione ed esclusione sono elencati nella eTable 1 nel Supplemento 2.

Lo studio è stato condotto in conformità con le Linee guida per le buone pratiche cliniche definite dalla Conferenza internazionale sull'armonizzazione dei requisiti tecnici per i prodotti farmaceutici per uso umano, la Dichiarazione di Helsinki,21 e le normative locali applicabili. Tutti i documenti relativi allo studio sono stati approvati da un comitato di revisione istituzionale o da un comitato etico istituzionale in ciascun sito di sperimentazione e tutti i pazienti hanno fornito un consenso informato scritto prima della partecipazione. I partecipanti non hanno ricevuto una compensazione finanziaria.

Nelle parti A e B, i pazienti sono stati assegnati in modo casuale tramite la tecnologia di risposta interattiva utilizzando la randomizzazione a blocchi. Le randomizzazioni sono state stratificate in base al peso basale (≤100 vs> 100 kg) e alla precedente esposizione a un inibitore del fattore α di necrosi tumorale (sì vs no). I pazienti, gli investigatori e il personale dello studio coinvolti nella conduzione o nell'analisi della sperimentazione sono rimasti ciechi rispetto ai compiti di trattamento randomizzati fino al completamento dello studio. Per mantenere l'accecamento, risankizumab e il suo placebo corrispondente avevano un aspetto identico.

Dopo un periodo di screening (1-6 settimane), i pazienti sono entrati in un periodo di trattamento in doppio cieco di 16 settimane (parte A1). Tutti i pazienti nella parte A1 sono stati assegnati in modo casuale 4: 1 a ricevere risankizumab, 150 mg o placebo per via sottocutanea alle settimane 0 e 4 (eFigura 1 nel supplemento 2). Alla settimana 16, tutti i pazienti hanno ricevuto risankizumab, 150 mg (parte A2). Alla settimana 28 (parte B in doppio cieco), i pazienti inizialmente randomizzati a risankizumab che hanno raggiunto un punteggio sPGA di 0 o 1 (0/1) alla settimana 28 sono stati assegnati in modo casuale 1: 2 per continuare a risankizumab, 150 mg o placebo ( sospensione del trattamento) ogni 12 settimane (settimane 28-88). I pazienti con una risposta inadeguata alla terapia iniziale (sPGA ≥2 alla settimana 28) hanno ricevuto risankizumab in aperto, 150 mg, ogni 12 settimane. I pazienti inizialmente assegnati al placebo che hanno raggiunto sPGA 0/1 sono stati incrociati per ricevere la somministrazione in cieco di risankizumab, 150 mg, ogni 12 settimane (settimane 28-88). A partire dalla settimana 32, i pazienti che avevano risposto al trattamento e poi manifestato recidiva (punteggio sPGA ≥3) nella parte B sono stati ritirati con risankizumab in aperto, 150 mg. Il follow-up finale è stato alla settimana 104.

Nella parte A1, gli endpoint coprimari erano il raggiungimento di PASI 90 e sPGA 0/1 alla settimana 16. Gli end point secondari classificati erano (in ordine classificato) il raggiungimento di PASI 75, PASI 100, sPGA 0 e Dermatology Life Quality Life Indice (DLQI) 0/1 alla settimana 16. Nella parte B, l'end point primario era il raggiungimento di sPGA 0/1 alla settimana 52. L'end point secondario classificato era il raggiungimento di sPGA 0/1 alla settimana 104. End point pre-specificati aggiuntivi incluso il raggiungimento di PASI 75, PASI 90, PASI 100, sPGA 0/1, sPGA 0 e DLQI 0/1 in tutte le visite. Ulteriori endpoint prespecificati tra i pazienti randomizzati alla settimana 28 includevano anche il tempo alla perdita di PASI 90 e il tempo alla ricaduta (sPGA ≥3). Un elenco completo dei risultati secondari classificati valutati è incluso nella eTable 2 nel Supplemento 2; le valutazioni dei risultati di efficacia sono dettagliate negli eMetodi nel Supplemento 2.

La sicurezza è stata valutata dal numero e dalla percentuale di pazienti con eventi avversi emergenti dal trattamento (eventi avversi) e anomalie di laboratorio e attraverso la caratterizzazione degli eventi avversi segnalati. Gli eventi avversi emergenti dal trattamento sono stati definiti come qualsiasi evento avverso verificatosi dopo la prima dose del farmaco in studio e fino a 105 giorni dopo l'ultima dose del farmaco in studio. Tutti gli eventi avversi sono stati codificati utilizzando il Dizionario medico per le attività normative (https://www.meddra.org/), con la loro gravità valutata utilizzando i Criteri di tossicità comune reumatologici, versione 2.0.22 Gli eventi avversi gravi sono stati definiti come qualsiasi con un grado maggiore o uguale a 3 secondo i Criteri di tossicità comune reumatologici, versione 2.0. Tutti gli eventi cardiovascolari, indipendentemente dalla gravità, sono stati giudicati da un comitato indipendente per la valutazione degli eventi cardiovascolari maggiori.

Sulla base dei risultati degli studi di risankizumab di fase 1 e fase 2,19, 20 la percentuale di pazienti che hanno raggiunto PASI 90 e sPGA 0/1 alla settimana 16 doveva essere almeno del 65% e dell'80%, rispettivamente, per risankizumab e 5% per il placebo. Sulla base di un'analisi provvisoria di uno studio di risankizumab di fase 2,20 la percentuale di responder a risankizumab che perderà la risposta sPGA 0/1 dovrebbe essere, al massimo, il 10% dei pazienti randomizzati per continuare il trattamento con risankizumab e circa il 25% dei pazienti randomizzati alla sospensione del trattamento alla settimana 52. Supponendo che l'80% di i pazienti che assumono risankizumab raggiungeranno sPGA 0/1 vs 5% trattati con placebo alla settimana 28, la randomizzazione dei pazienti che rispondono al risankizumab per continuare il risankizumab o l'interruzione del trattamento in uno schema 1: 2 richiederebbe almeno 102 pazienti per essere nuovamente randomizzati a risankizumab e 204 randomizzato al ritiro per avere almeno il 90% di potenza per rilevare una differenza di sPGA 0/1 alla settimana 52. Questa dimensione del campione richiederebbe 400 pazienti da assegnare a risankizumab (100 per placebo usando una randomizzazione 4: 1) alla randomizzazione iniziale . Il potere di confrontare la percentuale di pazienti che hanno raggiunto PASI 90 e sPGA 0/1 alla settimana 16 era previsto superiore al 99%.

L'efficacia è stata analizzata nella popolazione con intenzione di trattare, in particolare tutti i pazienti randomizzati nella parte A1 e quelli randomizzati alla settimana 28 nella parte B. Le analisi di sensibilità sono state prespecificate e condotte utilizzando la popolazione per protocollo (eTable 3 nel Supplemento 2) per gli end point primari nelle parti A1 e B per garantire la coerenza dei risultati di efficacia quando i pazienti con una deviazione del protocollo sono stati esclusi. La sicurezza è stata valutata in tutti i pazienti che hanno ricevuto almeno 1 dose del farmaco in studio. Ulteriori dettagli sui metodi statistici sono descritti negli eMetodi nel supplemento 2. In entrambe le parti dello studio, è stata utilizzata una procedura dettagliata per testare ogni confronto a un livello di significatività di 0,05 con il livello α complessivo conservato a 0,05. Tutti gli endpoint secondari primari e classificati erano categorici e, come tali, sono stati testati utilizzando la stima della differenza di rischio di Cochran-Mantel-Haenszel stratificata in base al peso basale (≤100 kg vs> 100 kg) e prima dell'esposizione a un inibitore del fattore necrosi tumorale α ( 0 vs ≥1). Le analisi sono state condotte utilizzando SAS, versione 9.4 (SAS Institute Inc) o successiva utilizzando il sistema operativo UNIX.

Lo studio è stato condotto dal 6 marzo 2016 al 26 luglio 2018. Dei 563 pazienti valutati per l'idoneità, 507 sono stati assegnati in modo casuale a risankizumab (n = 407) o placebo (n = 100) (Figura 1); 500 su 507 pazienti (98,6%) hanno completato la parte A1 e 496 su 507 pazienti (97,8%) sono entrati nella parte A2, di cui 443 pazienti (87,4%) hanno completato la parte B. Sono state riportate deviazioni del protocollo in 49 su 507 pazienti (9,7%) (eTable 4 nel Supplemento 2). Nella parte A, 407 pazienti trattati con risankizumab e 100 pazienti trattati con placebo sono stati inclusi nell'analisi degli endpoint coprimari. Nella parte B, 111 pazienti randomizzati a risankizumab e 225 pazienti randomizzati alla sospensione del trattamento sono stati inclusi nell'analisi dell'end point primario.

Dati demografici e caratteristiche della malattia erano simili al basale (Tabella 1). La maggior parte dei pazienti erano uomini (356 (70,2%)), l'età mediana era di 51 anni (intervallo interquartile (IQR), 38-60 anni) e il peso mediano era di 89,7 kg (IQR, 76,5-103,6 kg). La maggior parte dei pazienti era di razza bianca (402 (79,3%)) seguita da razza asiatica (79 (15,6%)); 281 pazienti (55,4%) avevano avuto precedente esposizione alla terapia con agenti biologici. Anche i dati demografici e le caratteristiche della malattia al basale erano simili tra i pazienti randomizzati a risankizumab rispetto al placebo nella parte B (Tabella 1) (n = 336), e nel complesso erano simili ai pazienti inizialmente randomizzati a risankizumab (eTable 5 nel Supplemento 2). Sono stati inclusi in questo studio cinquantacinque pazienti senza tubercolosi attiva che avevano ottenuto un test di rilascio dell'interferone-gamma positivo (QuantiFERON; Qiagen) (24 con e 31 senza trattamento di profilassi della tubercolosi).

Nella parte A, 298 pazienti (73,2%) trattati con risankizumab vs 2 pazienti (2,0%) trattati con placebo hanno ottenuto una risposta PASI 90 (P <.001) e 340 pazienti (83,5%) trattati con risankizumab contro 7 pazienti (7,0%) trattati con placebo hanno ottenuto punteggi sPGA 0/1 (differenze aggiustate per placebo: PASI 90: 70,8%; IC 95%, 65,7% -76,0% ; sPGA 0/1: 76,5%; IC 95%, 70,4% -82,5%; P <.001 per entrambi) (Tabella 2; eFigura 2 nel Supplemento 2). Una percentuale significativamente maggiore di pazienti che ricevevano risankizumab ha anche raggiunto gli end point secondari di PASI 75 (361 (88,7%)), sPGA 0 (189 (46,4%)), PASI 100 (192 (47.2%)) e DLQI 0/1 ( 266 (65,4%)) rispetto al placebo (8 (8,0%), 1 (1,0%), 1 (1,0%) e 3 (3,0%), rispettivamente (Tabella 2; eFigure 2 ed eFigure 3 nel Supplemento 2). parte B, una percentuale significativamente maggiore di pazienti randomizzati a risankizumab continuo (97 (87,4%)) ha raggiunto l'end point primario di sPGA 0/1 alla settimana 52 e ha classificato l'end point secondario di sPGA 0/1 (90 (81,1%)) alla settimana 104 rispetto a quelli randomizzati alla sospensione del trattamento con placebo (138 (61,3%) e 16 (7,1%)), rispettivamente (differenze aggiustate per placebo: settimana 52: 25,9%; IC 95%, 17,3% -34,6%; settimana 104: 73,9%; IC 95%, 66,0% -81,9%; P <.001 per entrambi) (Tabella 2, Figura 2). I risultati per gli endpoint primari dalle analisi di sensibilità nella popolazione per protocollo erano coerenti con i risultati nella popolazione con intenzione di trattare: 296 (74,0%) e 335 (83,8%) pazienti che ricevevano risankizumab hanno raggiunto PASI 90 e sPGA 0/1 alla settimana 16 vs 2 (2,0%) e 6 (6,1%) pazienti che hanno ricevuto placebo, rispettivamente (eTable 6 nel supplemento 2) e 96 (88,1%) pazienti che hanno ricevuto risankizumab hanno raggiunto sPGA 0/1 alla settimana 52 vs 136 (61,5%) ricevere placebo (eTable 7 nel Supplemento 2).

Nella parte A1, percentuali significativamente più elevate di pazienti trattati con risankizumab rispetto al placebo hanno raggiunto sPGA 0/1 (32,9% vs 0,0%) (eFigura 2A nel supplemento 2), PASI 90 (7,1% vs 0,0%) (efigura 2B nel supplemento 2), e PASI 75 (27,0% vs 1,0%) (figura 3 nel supplemento 2) alla settimana 4 e tutti i punti temporali successivi (P <.001 per tutti). Allo stesso modo, percentuali significativamente più elevate di pazienti che assumevano risankizumab (2,2% e 2,2%) rispetto a placebo (0,0% e 0,0%) hanno raggiunto la completa clearance delle lesioni psoriasiche (PASI 100 e sPGA 0, rispettivamente) a partire dalla settimana 4 (P = .046 alla settimana 4 per entrambi) (eFigure 2C e 2D nel supplemento 2). Per gli esiti riportati dai pazienti, percentuali significativamente più elevate di pazienti che hanno ricevuto risankizumab hanno raggiunto DLQI 0/1 a partire dalla settimana 12 (primo punto di misurazione dopo aver iniziato la terapia) rispetto a quelli trattati con placebo (59,7% vs 2,0%, rispettivamente; P < . 001) (eFigure 2E nel supplemento 2).

Nella parte B, percentuali significativamente più elevate di pazienti randomizzati a risankizumab continuo hanno raggiunto sPGA 0/1 (91,9%; P= .005) (Figura 2A) e PASI 90 (88,3%; P= .002) (Figura 2B) rispetto a quelli randomizzati al placebo (sospensione della terapia) a partire dalla settimana 40 (81,8% vs 75,1%, rispettivamente). Allo stesso modo, percentuali significativamente più elevate di pazienti randomizzati a risankizumab continuo rispetto al placebo hanno raggiunto la PASI 75 (eFigura 4 nel Supplemento 2) (95,5% vs 89,8%, P= .046), PASI 100 (62,2% vs 40,9%, P<.001) e sPGA 0 (63,1% vs 40,9%, P<.001) a partire dalla settimana 40 (Figura 2C e D) e sPGA 0/1 (ultima osservazione portata avanti analisi) a partire dalla settimana 36 (95,5% vs 88,8%, P= .022) (eFigura 5 nel supplemento 2). Il tempo mediano a sPGA maggiore o uguale a 3 (recidiva) era significativamente diverso tra i pazienti randomizzati al placebo (295 giorni; IQR, 211-428 giorni) vs risankizumab continuo (non determinabile a causa del basso numero di recidive in questo gruppo ( 5/111; 4,5%); log-rank P<.001; hazard ratio (HR), 0,028; 95% CI, 0,011-0,068) (figura 6 nel supplemento 2). Analogamente, il tempo mediano alla perdita di PASI 90 era significativamente diverso tra i pazienti randomizzati al placebo (210 giorni; IQR, 113-296 giorni) vs risankizumab continuo (non determinabile in questo gruppo a causa del numero basso che ha perso la risposta PASI 90 ( 23/104; 22,1%); log-rank P<.001; HR, 0,108; 95% CI, 0,069-0,168) (figura 7 nel supplemento 2).

Per i 153 pazienti che hanno raggiunto sPGA 0/1 alla settimana 28 e hanno avuto una ricaduta (sPGA ≥3) dopo l'interruzione del trattamento, 128 pazienti (83,7%) hanno recuperato la risposta sPGA 0/1 a 16 settimane dopo il ritrattamento (figura 8 nel supplemento 2) . La clearance completa (PASI 100 o sPGA 0) è stata raggiunta da 65 pazienti (42,5%) e 64 pazienti (41,8%), rispettivamente, che hanno avuto una ricaduta durante l'interruzione a 16 settimane dopo il ritrattamento (Figura 8 nel Supplemento 2). PASI 75 e PASI 90 risposte sono state raggiunte anche da più pazienti dopo 16 settimane di ritrattamento (PASI 75: da 30 (19,6%) a 146 (95,4%); PASI 90: da 6 (3,9%) a 116 (75,8%)) (eFigure 8 ed eFigure 9 nel supplemento 2).

Nella parte A1, eventi avversi sono stati riportati in 186 pazienti (45,7%) e eventi avversi gravi sono stati riportati in 8 pazienti (2,0%) trattati con risankizumab; nel gruppo placebo, eventi avversi si sono verificati in 49 pazienti (49,0%) e eventi avversi gravi si sono sviluppati in 8 pazienti (8,0%) (Tabella 3). Gli eventi avversi segnalati più frequentemente nel 5% o più dei pazienti in entrambi i gruppi erano rinofaringite (risankizumab, 21 (5,2%); placebo, 6 (6,0%)), infezione delle vie respiratorie superiori (risankizumab, 6 (1,5%); placebo, 5 (5,0%)) e psoriasi (risankizumab, 2 (0,5%); placebo, 5 (5,0%)) (eTable 8 nel Supplemento 2). Durante la parte A1 (Tabella 3) non sono stati osservati eventi di tubercolosi attiva, grave ipersensibilità, infezioni opportunistiche o morte (inclusi decessi non trattati). Infezioni gravi erano simili tra le braccia (eTable 9 nel Supplemento 2). Sia i tumori che gli eventi epatici sono stati riportati in 3 pazienti (0,7%) trattati con risankizumab, tutti non gravi (eTable 9 nel Supplemento 2). Un paziente (1,0%) in trattamento con placebo ha avuto un evento cardiovascolare avverso maggiore (ictus).

Nella parte B, eventi avversi sono stati riportati in 91 pazienti (82,0%) e eventi avversi gravi sono stati segnalati 13 pazienti (11,7%), randomizzati alla terapia con risankizumab continuo e 155 (68,9%) e 17 (7,6%), rispettivamente, pazienti randomizzati al placebo ( Tabella 3). Gli eventi avversi segnalati più frequentemente nel 5% o più dei pazienti nella parte B erano rinofaringite (risankizumab, 24 (21,6%); placebo, 45 (20,0%)), infezione delle vie respiratorie superiori (risankizumab, 16 (14,4%); placebo, 23 (10,2%)), artralgia (risankizumab, 10 (9,0%); placebo, 13 (5,8%)), mal di testa (risankizumab, 8 (7,2%); placebo, 7 (3,1%)), influenza (risankizumab , 7 (6,3%); placebo, 8 (3,6%)) e mal di schiena (risankizumab, 4 (3,6%); placebo, 12 (5,3%)) (eTable 8 nel Supplemento 2). Il profilo AE era simile negli altri bracci di trattamento nelle parti A2 e B (eTable 10 nel Supplemento 2) e durante il ritrattamento in pazienti che avevano avuto una ricaduta (eTable 11 nel Supplemento 2). Durante la parte B non sono stati osservati eventi di tubercolosi attiva o grave ipersensibilità tra i pazienti randomizzati (Tabella 3). Infezioni gravi erano simili tra le braccia (eTable 9 nel Supplemento 2). Sono stati riportati tumori in 2 pazienti (1,8%) trattati con risankizumab continuo e 6 pazienti (2,7%) trattati con placebo (eTable 9 nel Supplemento 2); 5 pazienti (2 trattati con risankizumab; 3, placebo) hanno interrotto il trattamento a causa di questi eventi avversi. Sono stati segnalati eventi epatici in 8 pazienti (7,2%) trattati con risankizumab continuo e 5 pazienti (2,2%) trattati con placebo (eTable 9 nel Supplemento 2); nessun paziente randomizzato ha sospeso il farmaco in studio a causa di eventi epatici nella parte B. In 2 pazienti (1,8%) sono stati segnalati eventi cardiovascolari avversi maggiori in trattamento continuo con risankizumab (ictus e morte per causa sconosciuta, né considerati correlati al risankizumab). La morte si è verificata in 2 pazienti (1,8%) sottoposti a terapia con risankizumab continuo (crisi epilettiche e causa sconosciuta), entrambi considerati non correlati a risankizumab.

Tra i 500 pazienti che hanno ricevuto risankizumab in qualsiasi momento durante lo studio, 426 pazienti (85,2%) hanno riportato 1792 eventi avversi (259,7 eventi avversi / 100 pazienti-anno) (tabella 12 nel supplemento 2). Sono stati segnalati eventi avversi gravi in ​​55 pazienti (11,0%) (93 eventi avversi gravi; 13,5 eventi avversi / 100 anni-paziente). Gli eventi avversi segnalati più frequentemente nel 5% o più dei pazienti sono stati rinofaringite (117 (23,4%)), infezione delle vie respiratorie superiori (77 (15,4%)), mal di testa (34 (6,8%)) e mal di schiena (28 (5,6%)). Non ci sono stati eventi di tubercolosi attiva o grave ipersensibilità tra i pazienti trattati con risankizumab durante lo studio. Infezioni gravi (1,4 eventi / 100 anni-paziente) sono state riportate in 9 pazienti (1,8%) e 15 tumori (2,2 eventi / 100 anni-paziente) sono stati riportati in 13 pazienti (2,6%). Sono stati segnalati eventi epatici in 23 pazienti (4,6%), di cui 1 paziente (0,2%) ha avuto un evento grave (cirrosi epatica). In 4 pazienti (0,8%) sono stati segnalati sei eventi cardiovascolari avversi principali (3 ictus, 2 infarti del miocardio e 1 morte cardiovascolare (causa sconosciuta); 0,9 eventi / 100 anni-paziente, nessuno considerato correlato a risankizumab). La morte si è verificata in 4 pazienti (0,8%) pazienti (crisi epilettiche, carcinoma epatico metastatico e 2 di causa sconosciuta), tutti considerati non correlati al risankizumab.

In questo studio di fase 3, risankizumab ha dimostrato un'efficacia superiore rispetto al placebo e all'interruzione del trattamento negli adulti con psoriasi a placche da moderata a grave, come evidenziato dal raggiungimento di tutti gli end point primari e secondari classificati. Nella parte dello studio controllata con placebo, i tassi di efficacia erano significativamente più alti nei pazienti trattati con risankizumab a partire dalla settimana 4 rispetto al placebo. Nella parte B, i tassi di efficacia erano significativamente più alti nei pazienti con risposta randomizzata a risankizumab continuo rispetto a quelli con randomizzazione alla sospensione del trattamento a partire dalla settimana 40, o l'equivalente di una singola dose dimenticata alla settimana 28. La maggior parte dei pazienti ritirati con risankizumab per 16 settimane ha ripreso la risposta clinica dopo aver avuto una ricaduta durante l'interruzione del trattamento.

Durante la parte della sperimentazione controllata con placebo, gli eventi avversi emergenti dal trattamento erano simili con risankizumab e placebo. Oltre la settimana 16, gli eventi avversi emergenti dal trattamento sono rimasti stabili nel tempo con risankizumab e non sono stati identificati ulteriori problemi di sicurezza nei pazienti per 2 anni. Nel complesso, l'efficacia e la sicurezza osservate in questo studio erano coerenti con i risultati riportati in altri 3 studi di fase 3, a supporto del profilo rischio-beneficio di risankizumab.15, 16

Nella pratica clinica, nei pazienti con psoriasi trattati con agenti biologici si osservano frequentemente lacune di trattamento, che richiedono quindi la valutazione del mantenimento della risposta senza il farmaco e la capacità di riguadagnare la risposta dopo la ricaduta.23-26 A seguito di una singola dose dimenticata alla settimana 28, sono state osservate differenze significative nelle soglie di efficacia a partire dalla settimana 40 per i pazienti trattati con risankizumab continui rispetto alla sospensione del trattamento. Tuttavia, i tempi mediani alla perdita di risposta (PASI 90) e recidiva (sPGA ≥3) sono stati di 30 settimane (210 giorni; 42 settimane dall'ultima dose) e 42 settimane (295 giorni; 54 settimane dall'ultima dose), rispettivamente, dimostrando significativa durata della risposta di risankizumab dopo il ritiro. Altri studi clinici su pazienti con psoriasi a placche hanno valutato il tempo alla perdita di risposta dopo l'interruzione da trattamenti biologici,27-31 incluso uno studio con guselkumab in cui i pazienti con una risposta iniziale al trattamento che erano stati ritirati dal farmaco in studio verso il placebo avevano un tempo mediano alla perdita della risposta PASI 90 di 15 settimane (23 settimane dopo l'ultima dose di guselkumab).14 La maggior parte dei pazienti che hanno manifestato recidive durante l'interruzione del trattamento ha ripreso la propria risposta dopo un ritrattamento di risankizumab di 16 settimane, in linea con una segnalazione di ritrattamento con guselkumab dopo la perdita di risposta durante l'interruzione del trattamento.32 Sono necessari ulteriori studi per valutare i potenziali predittori di risposta a seguito della sospensione di risankizumab. Indipendentemente da ciò, i dati di 2 anni di terapia con risankizumab continuo supportano chiaramente il dosaggio ogni 12 settimane per mantenere la clearance cutanea ottimale.

Limitazioni e punti di forza

Una limitazione importante della sperimentazione è stata la mancanza di misurazioni della qualità della vita durante la parte B e il follow-up per correlare la perdita della risposta di efficacia con i cambiamenti nella qualità della vita. Poiché un precedente rapporto aveva dimostrato che esisteva una correlazione tra perdita di efficacia e riduzione della qualità della vita dopo il ritiro da un inibitore dell'IL-23, questa associazione sarebbe stata una scoperta importante per confermare con risankizumab.14 Un'altra limitazione riguarda i tempi dell'ultima dose di trattamento e dell'ultima valutazione. Durante tutto lo studio, risankizumab è stato somministrato in base alla dose di carico raccomandata dall'etichetta e successivamente ogni dose di mantenimento di 12 settimane; tuttavia, vi è stato un intervallo prolungato (16 settimane) tra la dose finale alla settimana 88 e la valutazione finale di efficacia alla settimana 104. Questo intervallo prolungato ha comportato potenzialmente un lieve calo delle risposte sPGA e PASI alla settimana 104 rispetto alla settimana 88, come evidenziato da i tassi di risposta sPGA 0/1 più alti e più stabili dall'ultima osservazione portata avanti (efigura 5 nel supplemento 2).

Alcuni punti di forza di questo studio sono stati l'inclusione di un'alta percentuale di pazienti con precedente esposizione alla terapia biologica (55,4%), l'inclusione di 55 pazienti senza tubercolosi attiva con risultati positivi del test di analisi del rilascio di interferone-gamma (24 con e 31 senza trattamento di profilassi della tubercolosi ) e l'inclusione di pazienti provenienti da diverse aree geografiche, consentendo la generalizzazione a una popolazione più ampia. Inoltre, questo studio ha incluso dati di efficacia e sicurezza in doppio cieco di 2 anni con risankizumab, fornendo ulteriore supporto per la durata della risposta con risankizumab ed estendendo il profilo rischio-beneficio a 2 anni, un anno in più rispetto alle relazioni precedenti.

L'inibizione selettiva di IL-23 con risankizumab ha dimostrato un'efficacia elevata e duratura che è stata mantenuta con un dosaggio ogni 12 settimane durante 2 anni di terapia. Il profilo di sicurezza globale di risankizumab era paragonabile a quello del placebo alla settimana 16 ed è rimasto stabile nel tempo senza nuovi risultati sulla sicurezza. Insieme, questi risultati supportano l'uso della dose di risankizumab di 12 settimane come regime efficace e sicuro per il mantenimento dell'efficacia clinica nei pazienti con psoriasi a placche da moderata a grave.

Accettato per la pubblicazione: 20 febbraio 2020.

Pubblicato online: 8 aprile 2020. doi: 10.1001 / jamadermatol.2020.0723

Accesso libero: Questo è un articolo ad accesso aperto distribuito secondo i termini della Licenza CC-BY-NC-ND. © 2020 Blauvelt A et al.JAMA Dermatology.

Autore corrispondente: Andrew Blauvelt, MD, MBA, Oregon Medical Research Center, 9495 SW Locust St, Ste G, Portland, OR 97223 (ablauvelt@oregonmedicalresearch.com).

Contributi dell'autore: Drs Geng and Williams had full access to all of the data in the study and take responsibility for the integrity of the data and the accuracy of the data analysis.

Concept and design:Blauvelt, Igarashi, Flack, T. Wu, Langley.

Acquisition, analysis, or interpretation of data:Blauvelt, Leonardi, Gooderham, Papp, Philipp, J. J. Wu, Flack, Geng, T. Wu, Camez, Williams, Langley.

Drafting of the manuscript:Blauvelt, Geng, Williams.

Critical revision of the manuscript for important intellectual content:Blauvelt, Leonardi, Gooderham, Papp, Philipp, J. J. Wu, Igarashi, Flack, Geng, T. Wu, Camez, Williams, Langley.

Statistical analysis:Geng, T. Wu, Langley.

Administrative, technical, or material support:Papp, J. J. Wu, Williams, Langley.

Supervision:Blauvelt, J. J. Wu, Igarashi, Flack, Camez, Williams.

Conflict of Interest Disclosures: Dr Blauvelt has served as a scientific adviser and/or clinical study investigator for AbbVie, Aclaris, Almirall, Arena, Athenex, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Dermavant, Dermira, Eli Lilly and Company, FLX Bio, Forte, Galderma, Janssen, Leo, Novartis, Ortho, Pfizer, Regeneron, Sandoz, Sanofi Genzyme, Sun Pharma, and UCB Pharma, and as a paid speaker for AbbVie. Dr Leonardi has received honoraria or fees for serving on advisory boards, as a speaker, and as a consultant, as well as grants as an investigator from AbbVie, Actavis, Amgen, Celgene, Coherus, Dermira, Eli Lilly, Galderma, Janssen, Leo, Merck, Novartis, Pfizer, Sandoz, Stiefel, UCB, and Wyeth. Dr Gooderham has received honoraria or fees for serving on advisory boards, as a speaker, and as a consultant, as well as grants as an investigator from AbbVie, Amgen, Akros, Arcutis, Boehringer Ingelheim, BMS, Celgene, Coherus, Dermavant, Dermira, Eli Lilly, Galderma, GSK, Janssen, Kyowa Hakko Kirin Pharma, Leo Pharma, MedImmune, Merck, Novartis, Pfizer, Regeneron, Roche, Sanofi Genzyme, Sun Pharma, Takeda, UCB, and Valeant. Dr Papp has received honoraria or fees for serving on advisory boards, as a speaker, and as a consultant, as well as grants as principal investigator from AbbVie, Amgen, Astellas, Baxalta, Baxter, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Celgene, Coherus, Dermira, Eli Lilly, Forward Pharma, Galderma, Genentech, GlaxoSmithKline, Janssen, Kyowa-Hakko Kirin, Leo Pharma, MedImmune, Merck-Serono, Merck Sharp & Dohme, Novartis, Pfizer, Regeneron, Roche, Sanofi Genzyme, Stiefel, Sun Pharma, Takeda, UCB, and Valeant. Dr Philipp has received honoraria or fees for serving on advisory boards, as a speaker, and as a consultant, as well as grants as an investigator from AbbVie, Almirall, Amgen, Biogen, BMS GmbH, Boehringer Ingelheim, Celgene, Dermira, Eli Lilly, GSK, Hexal, Janssen Cilag, Leo Pharma, Maruho, MSD, Merck, Mundipharma, Novartis, Pfizer, UCB Pharma, and VBL Therapeutics. Dr J. J. Wu has been an investigator for AbbVie, Amgen, Eli Lilly, Janssen, and Novartis; a paid consultant for AbbVie, Almirall, Amgen, Bristol-Myers Squibb, Celgene, Dermira, Dr Reddy’s Laboratories, Eli Lilly, Janssen, LEO Pharma, Novartis, Promius Pharma, Regeneron, Sun Pharmaceutical, UCB, and Valeant Pharmaceuticals North America LLC; and a speaker for AbbVie, Amgen, Celgene, Novartis, Regeneron, Sanofi Genzyme, Sun Pharmaceutical, UCB, and Valeant Pharmaceuticals North America LLC. Dr Igarashi has received honoraria or fees for serving on advisory boards, as a speaker, and as a consultant, as well as grants as an investigator from AbbVie, Celgene, Eli Lilly, Kyowa Kirin, Janssen, Maruho and Novartis. Dr Flack is a full-time employee of Boehringer Ingelheim. Drs Geng, T. Wu, and Williams are full-time employees of AbbVie and may own stock/options. Dr Camez is a former full-time employee of AbbVie and may own stock/options. Dr Langley has served as principal investigator for and is a paid member of the scientific advisory board or served as a speaker for AbbVie, Amgen, Celgene, Janssen, Leo, Lilly, Merck, Novartis, Pfizer, and Boehringer Ingelheim.

Funding/Support: Funding for the study was provided by AbbVie and Boehringer Ingelheim.

Role of the Funder/Sponsor: Boehringer Ingelheim contributed to the design of the study and participated in data collection. AbbVie participated in data analysis and interpretation of the data. AbbVie and Boehringer Ingelheim participated in writing, review, and approval of the manuscript. All authors had full access to the data, reviewed and approved the final version, and were responsible for the decision to submit the manuscript for publication.

Data Sharing Statement: See Supplement 3.

Additional Contributions: AbbVie and Boehringer Ingelheim funded the IMMhance study; Boehringer Ingelheim contributed to its design and participated in data collection. AbbVie participated in data analysis and interpretation of the data, and in writing, review, and approval of the abstract. All authors had access to relevant data. Medical writing support was provided by Daniel O’Brien, PhD (AbbVie), and editorial assistance was provided by Maria Hovenden, PhD (Complete Publication Solutions, LLC), and was funded by AbbVie.

Additional Information: Dr Blauvelt was the coordinating investigator for IMMhance.

2.

World Health Organization. Global Report on Psoriasis. World Health Organization; 2016.

4.

Vanaclocha
         F, Crespo-Erchiga
         V, Jiménez-Puya
         R,
     et al; Investigadores del estudio AQUILES.  Immune-mediated inflammatory diseases and other comorbidities in patients with psoriasis: baseline characteristics of patients in the AQUILES study.  Actas Dermosifiliogr. 2015;106(1):35-43. doi:10.1016/j.ad.2014.06.003 PubMedGoogle ScholarCrossref
5.

Elmets
         CA, Leonardi
         CL, Davis
         DMR,
     et al.  Joint AAD-NPF guidelines of care for the management and treatment of psoriasis with awareness and attention to comorbidities.  J Am Acad Dermatol. 2019;80(4):1073-1113. doi:10.1016/j.jaad.2018.11.058 PubMedGoogle ScholarCrossref
8.

Iskandar
         IYK, Warren
         RB, Lunt
         M,
     et al; BADBIR Study Group.  Differential drug survival of second-line biologic therapies in patients with psoriasis: observational cohort study from the British Association of Dermatologists Biologic Interventions Register (BADBIR).  J Invest Dermatol. 2018;138(4):775-784. doi:10.1016/j.jid.2017.09.044 PubMedGoogle ScholarCrossref
10.

van den Reek
         JMPA, van Vugt
         LJ, van Doorn
         MBA,
     et al.  Initial results of secukinumab drug survival in patients with psoriasis: a multicentre daily practice cohort study.  Acta Derm Venereol. 2018;98(7):648-654. doi:10.2340/00015555-2900 PubMedGoogle ScholarCrossref
12.

Blauvelt
         A, Papp
         KA, Griffiths
         CE,
     et al.  Efficacy and safety of guselkumab, an anti-interleukin-23 monoclonal antibody, compared with adalimumab for the continuous treatment of patients with moderate to severe psoriasis: Results from the phase III, double-blinded, placebo- and active comparator-controlled VOYAGE 1 trial.  J Am Acad Dermatol. 2017;76(3):405-417. doi:10.1016/j.jaad.2016.11.041 PubMedGoogle ScholarCrossref
13.

Reich
         K, Papp
         KA, Blauvelt
         A,
     et al.  Tildrakizumab versus placebo or etanercept for chronic plaque psoriasis (reSURFACE 1 and reSURFACE 2): results from two randomised controlled, phase 3 trials.  Lancet. 2017;390(10091):276-288. doi:10.1016/S0140-6736(17)31279-5 PubMedGoogle ScholarCrossref
14.

Reich
         K, Armstrong
         AW, Foley
         P,
     et al.  Efficacy and safety of guselkumab, an anti-interleukin-23 monoclonal antibody, compared with adalimumab for the treatment of patients with moderate to severe psoriasis with randomized withdrawal and retreatment: results from the phase III, double-blind, placebo- and active comparator-controlled VOYAGE 2 trial.  J Am Acad Dermatol. 2017;76(3):418-431. doi:10.1016/j.jaad.2016.11.042 PubMedGoogle ScholarCrossref
15.

Reich
         K, Gooderham
         M, Thaçi
         D,
     et al.  Risankizumab compared with adalimumab in patients with moderate-to-severe plaque psoriasis (IMMvent): a randomised, double-blind, active-comparator-controlled phase 3 trial.  Lancet. 2019;394(10198):576-586. doi:10.1016/S0140-6736(19)30952-3 PubMedGoogle ScholarCrossref
16.

Gordon
         KB, Strober
         B, Lebwohl
         M,
     et al.  Efficacy and safety of risankizumab in moderate-to-severe plaque psoriasis (UltIMMa-1 and UltIMMa-2): results from two double-blind, randomised, placebo-controlled and ustekinumab-controlled phase 3 trials.  Lancet. 2018;392(10148):650-661. doi:10.1016/S0140-6736(18)31713-6 PubMedGoogle ScholarCrossref
19.

Krueger
         JG, Ferris
         LK, Menter
         A,
     et al.  Anti-IL-23A mAb BI 655066 for treatment of moderate-to-severe psoriasis: Safety, efficacy, pharmacokinetics, and biomarker results of a single-rising-dose, randomized, double-blind, placebo-controlled trial.  J Allergy Clin Immunol. 2015;136(1):116-124.e7. doi:10.1016/j.jaci.2015.01.018PubMedGoogle ScholarCrossref
23.

Brezinski
         EA, Armstrong
         AW.  Off-label biologic regimens in psoriasis: a systematic review of efficacy and safety of dose escalation, reduction, and interrupted biologic therapy.  PLoS One. 2012;7(4):e33486. doi:10.1371/journal.pone.0033486 PubMedGoogle Scholar
24.

Doshi
         JA, Takeshita
         J, Pinto
         L,
     et al.  Biologic therapy adherence, discontinuation, switching, and restarting among patients with psoriasis in the US Medicare population.  J Am Acad Dermatol. 2016;74(6):1057-1065. doi:10.1016/j.jaad.2016.01.048PubMedGoogle ScholarCrossref
26.

Svedbom
         A, Dalén
         J, Mamolo
         C, Cappelleri
         JC, Petersson
         IF, Ståhle
         M.  Treatment patterns with topicals, traditional systemics and biologics in psoriasis—a Swedish database analysis.  J Eur Acad Dermatol Venereol. 2015;29(2):215-223. doi:10.1111/jdv.12494 PubMedGoogle ScholarCrossref
27.

Paller
         AS, Siegfried
         EC, Langley
         RG,
     et al; Etanercept Pediatric Psoriasis Study Group.  Etanercept treatment for children and adolescents with plaque psoriasis.  N Engl J Med. 2008;358(3):241-251. doi:10.1056/NEJMoa066886 PubMedGoogle ScholarCrossref
28.

Gottlieb
         AB, Evans
         R, Li
         S,
     et al.  Infliximab induction therapy for patients with severe plaque-type psoriasis: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial.  J Am Acad Dermatol. 2004;51(4):534-542. doi:10.1016/j.jaad.2004.02.021 PubMedGoogle ScholarCrossref
29.

Papp
         K, Crowley
         J, Ortonne
         JP,
     et al.  Adalimumab for moderate to severe chronic plaque psoriasis: efficacy and safety of retreatment and disease recurrence following withdrawal from therapy.  Br J Dermatol. 2011;164(2):434-441. doi:10.1111/j.1365-2133.2010.10139.x PubMedGoogle ScholarCrossref
30.

Papp
         K, Thaçi
         D, Marcoux
         D,
     et al.  Efficacy and safety of adalimumab every other week versus methotrexate once weekly in children and adolescents with severe chronic plaque psoriasis: a randomised, double-blind, phase 3 trial.  Lancet. 2017;390(10089):40-49. doi:10.1016/S0140-6736(17)31189-3 PubMedGoogle ScholarCrossref
31.

Papp
         KA, Reich
         K, Paul
         C,
     et al.  A prospective phase III, randomized, double-blind, placebo-controlled study of brodalumab in patients with moderate-to-severe plaque psoriasis.  Br J Dermatol. 2016;175(2):273-286. doi:10.1111/bjd.14493 PubMedGoogle ScholarCrossref
32.

Gordon
         KB, Armstrong
         AW, Foley
         P,
     et al.  Guselkumab efficacy after withdrawal is associated with suppression of serum IL-23-regulated IL-17 and IL-22 in psoriasis: VOYAGE 2 study.  J Invest Dermatol. 2019;139(12):2437-2446.e1. doi:10.1016/j.jid.2019.05.016 PubMedGoogle ScholarCrossref