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Nell'ambito del 50 ° anniversario di Dermatology News, è intrigante pensare a dove un viaggio nella macchina del tempo di 5 decenni fa avrebbe trovato il campo della dermatologia pediatrica e valutare i cambiamenti nella specialità durante il periodo in cui Dermatology News (operando allora come “Skin & Allergy News”) ha segnalato innovazioni e cambiamenti nella pratica della dermatologia.

Quindi, a partire dal 1970, avremmo scoperto che la dermatologia pediatrica non esisteva come specialità organizzata. Fu solo 3 anni dopo, nell'ottobre 1973 a Città del Messico, che si tenne il primo simposio internazionale di dermatologia pediatrica e fu fondata la Società internazionale di dermatologia pediatrica. Ho contattato Andrew Margileth, MD, 100 anni lo scorso luglio, e ancora attivo docente volontario in dermatologia pediatrica presso l'Università di Miami, per aiutarmi a “tornare indietro” a quei giorni. Margileth ha commentato come il primo simposio è stato “brillantemente orchestrato da Ramon Ruiz-Maldonado,” dell'Istituto Nazionale di Pediatria in Messico, e che è stato il suo “Aha momento per la pratica futura!” Quell'incontro ha stimolato le discussioni sullo sviluppo della Society for Pediatric Dermatology l'anno successivo, con Alvin Jacobs, MD; Samuel Weinberg, MD; Nancy Esterly, MD; Sidney Hurwitz, MD; William Weston, MD; e Coleman Jacobson, MD, come alcuni dei primi “padri e madri fondatori”, e la società è stata ufficialmente fondata nel 1975.

Il campo della dermatologia pediatrica era abbastanza “infantile” 50 anni fa, con pochi professionisti. Ma i primi leader nel campo hanno riconosciuto che fino al 30% delle visite di assistenza primaria pediatrica includevano problemi della pelle e che la formazione per dermatologi e pediatri sulle malattie della pelle nei bambini era limitata. C'erano chiaramente esigenze cliniche ed educative per stabilire una sottospecialità di dermatologia pediatrica e nei successivi 1-2 decenni il campo si espanse. La rivista Pediatric Dermatology è stata fondata (nel 1982), la Sezione di Dermatologia è stata istituita dall'American Academy of Pediatrics (nel 1986) e sono stati lanciati programmi di borse di studio presso centri accademici selezionati. Ed erano passati 30 anni dalla nostra linea temporale prima che la sottospecialità formale della dermatologia pediatrica fosse istituita attraverso l'American Board of Dermatology (2000).

Il campo della dermatologia pediatrica si è evoluto e maturato rapidamente. I libri di testo standard di riferimento sono stati sviluppati negli Stati Uniti e in tutto il mondo (e ovviamente online). La dermatologia pediatrica è una parte essenziale del curriculum di base per i tirocinanti dermatologi. Le organizzazioni che promuovono la ricerca pediatrica si sono sviluppate per influenzare la ricerca di base, traslazionale e clinica nelle condizioni nei neonati attraverso gli adolescenti, come la Pediatric Dermatology Research Alliance (PeDRA). E gli incontri in tutto il mondo ora includono sessioni di dermatologia pediatrica e aiutano a diffondere i progressi nella diagnosi e nella gestione dei disturbi della pelle pediatrici.

La pratica della dermatologia pediatrica: come è cambiata?

È oltre lo scopo di questo articolo cercare di esaminare in modo completo tutti i cambiamenti nella pratica della dermatologia pediatrica. Ma la revisione dell'evoluzione di alcuni stati di malattia (scelte influenzate dalle mie discussioni con la mia guida storica di 100 anni, Margileth) mostra esempi di dove siamo stati e dove stiamo andando nei prossimi 5, 10 o 50 anni. .

Emangiomi e malformazioni vascolari

Alcuni dei primi studi di storia naturale sugli emangiomi furono condotti all'inizio degli anni '60, stabilendo che gli emangiomi cutanei standard avevano un tipico decorso clinico di crescita, plateau e involuzione piuttosto rapida nel tempo. Di interesse, il primo autore dell'articolo caratteristico è stato Margileth, pubblicato nel 1965 in JAMA. Questo era ancora in un momento in cui l'identificazione degli emangiomi dell'infanzia (o “HOI” come diciamo in commercio) era confusa con le malformazioni vascolari e nessuno aveva riconosciuto le varianti distinte dei tumori come gli emangiomi congeniti a involuzione rapida e non coinvolgenti (RICH o NICH), angiomi trapuntati o emangioendoteliomi. La sindrome PHACE non è stata ancora descritta (che è stata fatta nel 1996 da Ilona Frieden, MD e colleghi). E per un certo periodo, gli emangiomi sono stati trattati con i raggi X, prima che fosse riconosciuto l'impatto negativo di tali radiazioni. Sembra che, come conseguenza dell'uso della radioterapia e come contraccolpo della radioterapia, effetti collaterali e potenziali tossicità, anche lesioni deformanti e funzionalmente significative siano state “seguite clinicamente” per involuzione naturale, con una sensibilità che non fa nulla potrebbe essere meglio che fare la cosa sbagliata.

Nel corso dei successivi 15 anni, il riconoscimento di emangiomi funzionalmente significativi, la deformazione associata alla loro proliferazione e il riconoscimento della sindrome PHACE hanno reso gli emangiomi dell'infanzia un'area di preoccupazione, con steroidi sistemici e occasionalmente agenti chemioterapici (come la vincristina) utilizzati per problemi lesioni.

Sono passati ormai 12 anni da quando il lavoro di Christine Léauté-Labrèze, MD, et al., Dell'Università di Bordeaux (Francia), ha portato alla svolta del propranololo per il trattamento dell'emangioma, cambiando profondamente la gestione dell'emangioma in una terapia medica incredibilmente efficace ampiamente studiato, testato in studi clinici formali e approvato dalle autorità di regolamentazione. E quanto sia interessante che ciò sia stato perseguito dopo la possibilità (ma abile) osservazione che a un bambino che ha sviluppato ipertensione come effetto collaterale degli steroidi sistemici per il trattamento dell'emangioma nasale è stato prescritto il propranololo per l'ipertensione e il suo emangioma nasale si è rapidamente ridotto, con una risposta superiore e molto più veloce di quello ai corticosteroidi.

L'evoluzione della gestione degli emangiomi ha un'altra storia al suo interno, quella della ricerca collaborativa. L'Hemangioma Investigator Group è stato formato per adottare un approccio collaborativo per caratterizzare e studiare emangiomi e tumori correlati. Iniziando con dermatologi pediatrici energici e perspicaci e con pochi fondi, hanno cambiato la nostra base di conoscenze su come si presentano gli emangiomi, i fattori di rischio per il loro sviluppo e le caratteristiche e i reperti di più organi associati a PHACE e altri emangiomi sindromici. La nostra conoscenza di queste lesioni è ora ampia e basata sull'evidenza, e l'impatto sulla cura è enorme! L'HIG ha anche influenzato la pratica di pediatri e altri specialisti, inclusi otorinolaringoiatri, ematologi / oncologi e chirurghi, collabora con gruppi di difesa per sostenere i pazienti e le famiglie e aiuta a guidare i pazienti e le famiglie a contribuire alla ricerca in corso.

Le malformazioni vascolari (VM) riflettono un incredibile cambiamento nella nostra comprensione delle vie di sviluppo e della fisiopatologia dei tumori dei vasi sanguigni e, di fatto, voglie diverse dalle lesioni vascolari! In primo luogo, un lavoro importante ha separato gli emangiomi dell'infanzia ei tumori simili all'emangioma dalle malformazioni vascolari, con il pensiero che gli emangiomi avevano una fase di rapida crescita, spesso derivanti da lesioni che erano minimamente evidenti o non evidenti alla nascita, a differenza delle malformazioni, che erano ” errori di programmazione ”, tutti presenti alla nascita e che dovrebbero essere abbastanza statici con una crescita proporzionata nel corso della vita. Gli approcci alle malformazioni vascolari erano limitati alla scleroterapia, al laser e / o alla chirurgia. Sebbene questo schema generale di classificazione sia ancora utile, il nostro senso del “perché e come” delle malformazioni vascolari è notevolmente diverso. Le malformazioni vascolari – ancora utilmente suddivise in malformazioni capillari, linfatiche, artero-venose venose o miste – sono per lo più associate a mutazioni ereditarie o somatiche. Le mutazioni si trovano più comunemente in due percorsi del segnale: percorsi RAS / MAPK / ERK e PI3K / AKT / mTOR, con serie specifiche di mutazioni osservate in lesioni sia localizzate che multifocali, con o senza crescita eccessiva o altre anomalie sistemiche. La scoperta di mutazioni specifiche ha portato alla possibilità che inibitori di piccole molecole, molti già esistenti come farmaci antitumorali, vengano utilizzati come terapie mirate per la VM.

E progressi simili nella comprensione di altre voglie, con o senza caratteristiche sindromiche, vengono compiuti costantemente. Le mutazioni nei nevi melanocitici congeniti, nei nevi epidermici, nei tumori acquisiti (pilomatricomi) e in altre lesioni, insieme a un costante lavoro epidemiologico, traslazionale e clinico, fanno evolvere la nostra conoscenza e potenziali terapie.

Disturbi infiammatori della pelle: acne, psoriasi e dermatite atopica

La cura dei disturbi cutanei infiammatori pediatrici si è evoluta, ma più lentamente per alcune malattie rispetto ad altre. L'acne vulgaris è ora riconosciuta come molto più comune sotto i 12 anni rispetto al passato, presumibilmente riflettendo i primi cambiamenti puberali nei nostri preadolescenti. Negli ultimi 30 anni, la terapia si è evoluta con l'uso di retinoidi topici (ancora sottoutilizzati dai pediatri, considerati una “lacuna pratica”), terapia ormonale con contraccettivi orali combinati e isotretinoina orale, un agente sistemico potente ma altamente efficace per acne refrattaria. Linee guida pediatriche specifiche sono arrivate molto più tardi, con raccomandazioni di esperti formulate dall'American Acne and Rosacea Society e approvate dall'American Academy of Pediatrics nel 2013. Negli ultimi anni, c'è stata una spinta da parte degli esperti per un uso più giudizioso degli antibiotici per l'acne (orale e topico) per ridurre al minimo l'emergere di resistenza batterica. Ci sono domande senza risposta man mano che evolviamo la nostra cura: come saranno usati i nuovi antiandrogeni topici? Lo spironolattone entrerà a far parte della terapia ormonale sotto i 18 anni? Saranno le intuizioni su alcuni ceppi di Cutibacterium acnes essere associato a un peggioramento dell'acne si traduce in strategie basate sul microbioma o sui vaccini?

La psoriasi pediatrica ha sofferto, essendo “indietro nella rivoluzione” degli agenti biologici a causa dell'approvazione ritardata di qualsiasi agente biologico per il trattamento della psoriasi pediatrica negli Stati Uniti fino a pochi anni fa, ed è in ritardo rispetto all'Europa e altrove nel mondo di quasi una decade. Solo quest'anno abbiamo ampliato oltre un agente biologico approvato per i minori di 12 anni e due per i 12 anni e oltre, con altre approvazioni previste, inclusi gli agenti per l'interleuchina (IL) -17 e IL-23. È stato riconosciuto che la psoriasi degli adulti è associata a un'ampia serie di comorbidità, tra cui obesità e malattie cardiache precoci, e ora sono in corso ricerche su come anche i bambini sono a rischio, con nuove raccomandazioni su come sottoporre a screening i bambini affetti da psoriasi, fornite in primo luogo da PeDRA e poi nelle nuove linee guida della psoriasi pediatrica dell'American Academy of Dermatology-National Psoriasis Foundation.

La dermatite atopica pediatrica (AD) è nei suoi primi anni di rivoluzione. Nel periodo di 50 anni del nostro esperimento mentale, l'AD è aumentata in prevalenza dal 5% o meno della popolazione pediatrica al 10% -15%. Il trattamento della maggior parte delle persone è rimasto lo stesso nel corso dei decenni: buona cura della pelle, creme idratanti frequenti, corticosteroidi topici per i razzi e gestione dell'infezione, se notata. Gli inibitori topici della calcineurina (TCIs) hanno ampliato l'approccio terapeutico quando sono stati introdotti nel 2000 e nel 2001, ma l'avvertenza in scatola ha portato alcuni professionisti a ridurre al minimo il loro uso di questi utili agenti. Ma gli studi più recenti sono decisamente rassicuranti sul loro uso sicuro nei bambini.

La fobia degli steroidi, così come le preoccupazioni sui potenziali effetti collaterali dei TCIs, hanno portato a un trattamento insufficiente dell'AD infantile. È abbastanza comune vedere più bambini durante le ore di ufficio di dermatologia pediatrica con eczema scarsamente controllato, aree di eczema ad alta superficie corporea, sonno compromesso, infezioni secondarie e ansia e depressione, specialmente nei nostri adolescenti da moderati a gravi. Il campo è “caldo” con nuovi agenti topici e sistemici, compresi i nostri pochi anni di esperienza con il crisaborolo topico, un inibitore della fosfodiesterasi (PDE) -4; e dupilumab, un IL-4-alfa bloccante – il primo agente biologico approvato per l'AD e il primo agente sistemico (diverso dai corticosteroidi orali), appena esteso da 12 anni a 6 anni di età! Mentre dupilumab viene studiato per i bambini più piccoli, altri farmaci biologici (inclusi IL-13 e IL-31 bloccanti) stanno conducendo studi pediatrici e / o adolescenti, gli inibitori JAK orali e topici stanno includendo gli adolescenti negli studi clinici di base e altri nuovi agenti topici sono in fase di studio, compreso un agente modulante il recettore degli idrocarburi arilici e altri inibitori della PDE-4.

Dermatologia pediatrica procedurale

La prima generazione di dermatologi pediatrici era considerata specialista in dermatologia medica. La cura delle condizioni discusse sopra, così come le genodermatosi, i dilemmi diagnostici e la gestione delle manifestazioni dermatologiche della malattia sistemica e di altre condizioni, erano il “pane quotidiano” dell'assistenza dermatologica pediatrica. Quando ero in formazione, il mio mentore Paul Honig, MD, presso il Children’s Hospital di Philadelphia ha avuto una procedura di mezza giornata ogni settimana, dove si prendeva cura di alcuni pazienti che avevano bisogno di terapia con azoto liquido per le verruche o che avevano bisogno di biopsie. Era raro avere un'ampia parte procedurale / chirurgica della pratica della dermatologia pediatrica. Ma questa è ormai una parte di routine di molti specialisti del settore. Come è avvenuto questo cambiamento?

Il cambiamento fondamentale iniziò con l'introduzione del laser a colorante pulsato per il trattamento delle voglie del vino di porto nei bambini con cicatrici minime e un articolo fondamentale pubblicato nel New England Journal of Medicine nel 1989. Le lesioni vascolari comprese le macchie di vino di porto erano dermatologi comuni e pediatrici hanno gestito questi pazienti sia per la diagnosi che per la gestione medica. Inoltre, le residenze di dermatologia in questo momento offrivano formazione in chirurgia cutanea, escissioni (compresa la chirurgia di Mohs) e riparazioni, e gli apprendisti in dermatologia pediatrica erano “formati” ad alti livelli di competenza. Poiché i laser sono stati incorporati nel lavoro e nelle pratiche di residenza in dermatologia, i dermatologi pediatrici hanno sviluppato l'esposizione e l'abilità per svolgere questo lavoro. Un ulteriore vantaggio era la conoscenza di come gestire i bambini e gli adolescenti in modo appropriato all'età, con la considerazione dei metodi per ridurre al minimo il dolore e l'ansia delle procedure. Nel giro di pochi anni, i dermatologi pediatrici sono stati in prima linea nell'uso degli anestetici topici (EMLA e lidocaina liposomiale) e hanno avuto i privilegi dell'anestesia generale per la chirurgia laser ed escissionale.

Quindi, mentre i dermatologi pediatrici eseguono ancora “piccole procedure” ogni ora nella maggior parte degli studi (crioterapia per le verruche, cantaridina per il mollusco, biopsie di rasatura e punzonatura), un sottogruppo ora dispone di ampie pratiche procedurali, che negli ultimi anni si sono estese ai laser delle lesioni del pigmento (a trattare il nevo di Ota, ad esempio), laser per capelli e combinazioni di laser, inclusa la CO frazionata2 tecnologia, per trattare cicatrici ipertrofiche, costrittive e / o deformanti.

Il futuro

Come sarà la dermatologia pediatrica tra 10, 20 o 50 anni?

Non ho ancora discusso alcune delle malattie più impegnative nel nostro campo, tra cui epidermolisi bollosa, ittiosi e disturbi neurocutanei e altre malattie genetiche della pelle che hanno un impatto incredibile sulla vita dei bambini affetti e delle loro famiglie, con morbilità incredibile e con molti condizioni che riducono la durata della vita. Ma queste sono le condizioni in cui “il futuro sta accadendo adesso” e non vediamo l'ora che le nostre nuove tecniche di terapia genica contribuiscano a trasformare la nostra cura.

E altri aspetti della pratica? Faremo una grande percentuale di pratica al telefono (o qualunque dispositivo abbiamo allora – ricorda, il primo iPhone è stato rilasciato solo 13 anni fa)?

I nostri pazienti useranno i propri sistemi di imaging per valutare i loro nevi e le escrescenze della pelle e forse per diagnosticare e gestire le loro eruzioni cutanee?

Avremo prevenuto i nostri disturbi infiammatori della pelle o li “spegneremo” in tenera età con una terapia aggressiva nella vita infantile?

Prevedo solo che tutti noi in dermatologia saremo ancora una risorsa per i nostri pazienti pediatrici, dal neonato al giovane adulto, attraverso il nostro lavoro di prevenzione, cura, guarigione e riduzione al minimo dell'impatto della malattia, e si spera che ci godiamo i piaceri di vedere i nostri pazienti svilupparsi in modo sano. ed evolverti! Come il nostro campo.

Eichenfield è professore di dermatologia e pediatria e vicepresidente del dipartimento di dermatologia presso l'Università della California, San Diego, e capo di dermatologia pediatrica e adolescenziale al Rady Children’s Hospital di San Diego. Eichenfield riporta rapporti finanziari con 20 aziende farmaceutiche che producono prodotti dermatologici, inclusi prodotti per le malattie qui discusse.

Questo articolo è originariamente apparso su MDedge.com, parte del Medscape Professional Network.

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