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La pandemia COVID-19 ha avuto gravi ripercussioni sulla salute per centinaia di migliaia di americani. Gli impatti di vasta portata del virus hanno portato i pazienti con malattia psoriasica e i loro fornitori a mettere in dubbio la sicurezza degli agenti immunomodulatori e il potenziale per la malattia psoriasica di aumentare il rischio di infezione o di peggiorare gli esiti correlati a COVID. Queste domande sono ancora più pressanti dato che alcune comorbidità legate alla psoriasi e all'artrite psoriasica, come le malattie cardiovascolari, il diabete e l'obesità, sono considerate fattori di rischio COVID-19.

Per affrontare queste preoccupazioni, la National Psoriasis Foundation (NPF) ha convocato una task force per guidare la gestione ottimale della malattia psoriasica durante la pandemia. Quella guida, recentemente pubblicata in Giornale dell'American Academy of Dermatology, include 22 raccomandazioni specifiche sulla gestione della malattia psoriasica, sull'ottimizzazione dell'erogazione delle cure mediche in condizioni di pandemia, sulla riduzione del rischio di infezione e sulla procedura con cautela nei pazienti che sviluppano COVID-19.

Abbiamo parlato con il primo autore, Joel M. Gelfand, MD, per saperne di più sull'ottimizzazione della cura del paziente. Gelfand è professore di dermatologia ed epidemiologia, direttore medico della Dermatology Clinical Studies Unit e direttore del Psoriasis and Phototherapy Treatment Center presso l'Università della Pennsylvania Perelman School of Medicine di Philadelphia.

Come si è evoluto il dilemma clinico del trattamento della malattia psoriasica durante la pandemia dai primi giorni in cui non c'erano praticamente dati disponibili fino ad ora quando sei in grado di pubblicare raccomandazioni basate sull'evidenza?

Gelfand: All'inizio della pandemia c'era un'enorme incertezza e di conseguenza molti pazienti hanno iniziato a sospendere i farmaci da soli. Alcuni medici hanno iniziato a sospendere i farmaci a base immunologica dei pazienti per preoccupazioni teoriche. Poi c'è stata la grande interruzione dell'assistenza medica – le pratiche ambulatoriali sono state chiuse in molte parti del paese in modo che i pazienti non potessero vedere il loro dermatologo – e dati minimi sul virus. Quindi la guida iniziale che è venuta dall'American Academy of Dermatology (AAD) era appropriatamente non impegnativa, se vuoi – ha menzionato che potrebbe esserci un motivo per interrompere i farmaci a base immunologica. La nuova guida della task force NPF, tuttavia, è abbastanza forte, affermando che nella maggior parte dei casi i pazienti dovrebbero continuare la terapia per la malattia psoriasica. Questo è un passaggio abbastanza sostanziale dal “pensare di fermarlo” al dire che la maggior parte delle persone dovrebbe continuare la terapia nella maggior parte dei casi.

Quanto sono preoccupati i fornitori che la malattia psoriasica possa mettere i pazienti a maggior rischio di infezione da SARS-CoV-2 o di esiti avversi associati a COVID-19?

Gelfand: Per quelli di noi che si prendono cura di pazienti con malattie autoimmuni o infiammatorie come la psoriasi, sappiamo che questi pazienti vivono in uno stato di disregolazione immunitaria, quindi la loro suscettibilità alle malattie infettive può essere diversa da quella di altri individui. Nel campo della psoriasi, abbiamo alcuni dati indiretti che suggeriscono che i nostri pazienti sono più inclini alle infezioni e sono ricoverati in ospedale con infezioni gravi. Il mio gruppo ha pubblicato un documento che esamina una varietà di infezioni che sembravano essere più elevate nelle persone con psoriasi, non necessariamente correlate al loro trattamento o ai loro problemi di salute sottostanti.

C'era un documento dal Regno Unito, che includeva più di 17 milioni di pazienti, che ha riscontrato un piccolo aumento del rischio di morte per COVID-19 di circa il 20% (rischio relativo) nei pazienti con psoriasi, artrite reumatoide o lupus. Questa è una scoperta piuttosto convincente perché stavano studiando tutti nella popolazione non selezionata, controllando l'obesità, il fumo e altri fattori di rischio. Ma da quella sola analisi, non sappiamo se tale aumento del rischio sia guidato da artrite reumatoide, lupus o psoriasi, o se sia lo stesso in tutti e tre i gruppi. Anche se quel risultato fosse veramente dovuto alla psoriasi, clinicamente parlando, non pensiamo che sia una differenza così enorme che un paziente debba esserne allarmato. Ora, a livello di popolazione potremmo essere più preoccupati e potremmo ricevere raccomandazioni a livello di popolazione per ridurre il rischio in generale.

Quindi ci sono alcuni motivi per pensare che questi pazienti potrebbero essere più inclini all'infezione da coronavirus, ma i dati sono piuttosto limitati. Nelle raccomandazioni della task force NPF, concludiamo che è probabile che la malattia psoriasica non alteri in modo significativo il rischio. Se studiamo un numero sufficiente di persone per un periodo di tempo sufficientemente lungo, potremmo trovare qualche differenza ma il rischio è probabilmente molto basso.

Quanto è conclusiva l'affermazione NPF che i trattamenti per la psoriasi e l'artrite psoriasica generalmente non influiscono sul rischio di infezione da SARS-CoV-2 o su esiti peggiori?

Gelfand: Questo torna di nuovo all'idea se esiste qualunque rischio associato a queste terapie rispetto a a significativo rischio – dove se sei in terapia X, sarai davvero nei guai. Quello che sappiamo finora da oltre 1.000 segnalazioni di persone su questi agenti, sembra che il fattore trainante sarà ancora l'età e i problemi di salute sottostanti, come diabete, problemi renali, problemi cardiovascolari.

È possibile che questi rischi possano essere leggermente modificati dalle terapie che diamo, ma non abbiamo dati sufficienti per affermarlo definitivamente. Quello che possiamo dire è che, quando guardi molti pazienti con psoriasi, malattie infiammatorie intestinali o artrite reumatoide, per i quali vengono utilizzate terapie simili, l'unica terapia che sembra essere un cattivo giocatore è l'uso cronico di steroidi, in particolare se è più di 10 mg al giorno. Ecco perché ricordiamo ai medici che somministrare cronicamente steroidi per la malattia psoriasica probabilmente non è una grande idea e di provare a portarli a una dose più bassa, se possibile.

Poi ci sono indizi che alcuni dei farmaci biologici come gli inibitori del fattore di necrosi tumorale (TNF) possono effettivamente essere utili e che le persone tendono ad avere risultati migliori rispetto ad altre terapie. Questo è stato ripetuto in molti documenti ora e ci sono studi clinici in corso. Quindi, man mano che emergono più dati, possiamo apprendere che in realtà queste terapie possono effettivamente avere effetti protettivi per le persone.

Quanto è importante il processo decisionale condiviso, quale task force raccomanda guidare le discussioni sulla terapia sistemica?

Gelfand: Riconosciamo che c'è incertezza e che la preferenza del paziente è importante. È qui che entrano in gioco il giudizio clinico e il processo decisionale condiviso. Potresti, ad esempio, avere un paziente che ha una psoriasi piuttosto lieve, non ha avuto una scaglia sulla pelle da anni, è in terapia biologica, ha 75 anni e ha una malattia polmonare. In tale circostanza, l'incertezza potrebbe non essere accettabile per il paziente o il medico, che potrebbero decidere di ritardare l'iniezione successiva fino alla ricomparsa della malattia. Alcune persone possono avere una lunga remissione su alcune delle terapie che abbiamo oggi.

All'estremità opposta dello spettro, potremmo avere una persona più giovane senza problemi di salute sottostanti che ha bisogno di essere sotto metotrexato e un inibitore del TNF per gestire la sua brutta artrite psoriasica e ha già fallito un paio di altri trattamenti. È una persona per la quale i dati iniziali sono rassicuranti: non sembrano essere intrinsecamente a più alto rischio di avere esiti negativi sulla base dei dati esistenti, e in tal caso probabilmente vorresti dire al paziente che il beneficio dimostrato di il trattamento supererà l'incertezza teorica. È così che possiamo cercare di aiutare le persone a valutare ciò che sappiamo sui benefici rispetto all'incertezza nell'ambientazione di una nuova pandemia.

La telemedicina è raccomandata “ove possibile” per gestire i pazienti con malattia psoriasica quando le visite di persona sono limitate a causa di restrizioni locali o condizioni pandemiche. ion tuo punto di vista, wQuali sono i vantaggi e i limiti di questo approccio?

Gelfand: Penso che certamente durante la pandemia e anche oltre, la telemedicina abbia un ruolo importante da svolgere nella gestione di una malattia cronica come la psoriasi. Sappiamo da uno studio ben progettato di April Armstrong che i dermatologi possono ottenere risultati clinici molto simili per i pazienti che li vedono di persona o attraverso la telemedicina. La sfida è che dipende dalla situazione clinica del paziente. Per qualcuno con malattia psoriasica che sta facendo bene in terapia, una visita di telemedicina ha molto senso. Ma un paziente che ha problemi con il trattamento o non risponde bene potrebbe aver bisogno di un esame fisico più dettagliato, e per quei pazienti, non possiamo fare un esame completo con video o fotografie come possiamo di persona.

Ci sono meno dati e qualche incertezza sull'efficacia della telemedicina per gestire l'artrite psoriasica. Sebbene sappiamo di poter ottenere risultati clinici equivalenti con la teledermatologia per la pelle, non sappiamo se possiamo per le articolazioni. Allo stesso modo, se il paziente sta facendo bene in terapia, molti di noi dicono che continueremo con la gestione della telemedicina, ma se il paziente non sta bene, dobbiamo portarlo per un esame più approfondito.

L'altro ammonimento, ovviamente, è che molti dei nostri pazienti hanno un rischio maggiore di cancro della pelle, quindi è fondamentale che siamo in grado di eseguire un esame completo della pelle. Uno dei miei pazienti è stato molto meticoloso e ha scattato una foto del suo cuoio capelluto. Aveva un melanoma. Ma se non l'avesse fatto, forse non saremmo stati in grado di capirlo attraverso l'incontro di telemedicina. Quindi le persone a rischio di cancro della pelle dovrebbero idealmente essere viste di persona allo stesso intervallo che ci si aspetterebbe nelle normali circostanze di cura.

La task force ha sottolineato che la psoriasi non è una controindicazione ai rivestimenti del viso e al lavaggio delle mani, anche quando la malattia colpisce il viso o le mani. È stato difficile trasmettere questo messaggio ai pazienti?

Gelfand: Non è emerso molto dai miei pazienti. Sono davvero preoccupati di contrarre il virus e quindi sono disposti a tollerare gli inconvenienti delle maschere e del lavaggio delle mani. Ma per le persone che dicono di non poter indossare una maschera o lavarsi le mani a causa della psoriasi, devono sapere che possiamo gestirlo dal punto di vista medico e che è importante indossare una maschera e lavarsi le mani in questo ambiente.

Vi è preoccupazione per il potenziale di una “twindemia” di influenza e COVID-19 questo autunno e inverno. Quanto è importante la vaccinazione antinfluenzale in questa stagione per i pazienti con malattie psoriasiche?

Gelfand: Tutti dovrebbero ricevere il vaccino antinfluenzale, ma sappiamo dai dati che il mio gruppo ha pubblicato che le persone con malattia psoriasica hanno meno probabilità di ottenere il vaccino antinfluenzale rispetto alle persone con altre malattie croniche, come l'artrite reumatoide. L'ultima cosa che vuoi fare è presentarti al pronto soccorso con SARS-CoV-2 e virus dell'influenza stagionale. Questo sarà un messaggio importante da inviare ai nostri pazienti.

Secondo la task force, i pazienti con malattia psoriasica dovrebbero ricevere il vaccino antinfluenzale inattivato stagionale e, se stanno assumendo metotrexato, potrebbero considerare di interromperlo temporaneamente per aumentare l'immunogenicità del vaccino antinfluenzale. Cosa c'è dietro quella raccomandazione?

Gelfand: Ciò si basa su uno studio rigoroso che include pazienti con artrite reumatoide che sono stati randomizzati a continuare il loro metotrexato o ritardarlo per 2 settimane. Hanno scoperto che coloro che lo hanno ritardato per 2 settimane hanno avuto una migliore risposta al titolo del vaccino.

Al contrario, non abbiamo davvero discusso molto nelle raccomandazioni sul dosaggio dei biologici, per esempio. I dati sembrano in gran parte rassicuranti sul fatto che i biologici non sembrano alterare in modo significativo le risposte del vaccino, ma stiamo studiando attentamente questo problema.

Le raccomandazioni della task force NPF sono descritte come “Versione 1.” Cosa dobbiamo aspettarci dopo dal gruppo?

Gelfand: Abbiamo fatto incredibili progressi nella scienza del COVID-19 in pochissimo tempo. In futuro, speriamo di disporre di dati migliori per ridurre l'incertezza sull'impatto delle nostre terapie sull'infezione e sugli esiti del virus. Vorremmo avere un'idea migliore dei cosiddetti trasportatori a lungo raggio COVID-19 e di cosa ciò significherà per le persone con malattia psoriasica. Almeno aneddoticamente, ho alcuni pazienti che stavano andando alla grande con il loro trattamento, poi hanno ottenuto il COVID-19 e hanno perso il controllo della loro psoriasi. Non sappiamo se sia una coincidenza o sia veramente una conseguenza del COVID-19, ma la mia sensazione è che avere COVID-19 sia piuttosto negativo per le persone con malattie autoimmuni perché innesca una forte risposta immunologica. Aggiorneremo le cose in tempo reale quando necessario. Ci impegniamo a fornire alle persone i dati migliori e più aggiornati possibile e pubblicheremo aggiornamenti nel Centro risorse NPF COVID-19.

Gelfand ha riportato divulgazioni relative ad Abbvie, Bristol-Myers Squibb, Boehringer Ingelheim, Celgene, Eli Lilly and Company, GlaxoSmithKline, Pfizer Inc, Regeneron, Sanofi, UCB, tra gli altri.

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