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Fonte: Science Photo Library

Un adolescente che mostra le vescicole simili a eruzioni cutanee che sono comuni con lesioni da impetigine non bollose

L'impetigine è un'infezione della pelle altamente contagiosa causata quando i batteri entrano nella pelle danneggiata o rotta ed è più comune nei bambini piccoli di età fino a quattro anni. In Inghilterra e Galles, l'incidenza dell'impetigine nei bambini di età compresa tra 0 e 4 anni è di 84 per 100.000 e 54 per 100.000 nei bambini di età compresa tra 5 e 14 anni(1).

L'infezione da impetigine di solito si risolve da sola entro due o tre settimane; tuttavia, con un trattamento efficace, l'infezione dovrebbe risolversi in sette-dieci giorni(2),(3).

Mentre l'impetigine colpisce generalmente lo strato superiore della pelle, possono verificarsi infezioni secondarie e complicazioni (vedi sotto), che possono essere pericolose per la vita se non trattate(3).

Questo articolo delinea i sintomi dell'infezione attiva, la gestione appropriata, la prevenzione e quando fare riferimento.

Sintomi

Esistono due forme di impetigine: non bollosa (il tipo più comune) e bollosa. Le loro principali differenze sono riassunte nella Tabella 1 e possono essere viste nelle fotoguide A e B(2),(3),(4).

Entrambi i tipi iniziano con la comparsa di lesioni multiple; piccole vescicole rosse o piaghe che scoppiano e si seccano per formare croste gialle. Questo può quindi estendersi e diffondersi ad altre parti del corpo. Il rossore varia con il colore naturale della pelle; pertanto, nei pazienti con pigmentazione della pelle più scura, si vedrebbero piaghe con iperpigmentazione(5),(6).

I siti di infezione comuni includono il viso (ad esempio intorno al naso e alla bocca), le flessioni, le mani e gli arti, ma l'infezione può anche verificarsi su altre aree del corpo, come addome, glutei e regioni perineali(3).

Tabella 1. Impetigine non bollosa e bollosa
Non bolloso Bolloso
Fonte: NICE 2,4, NHS informa 3
  • Inizialmente appare come piaghe rosse; questi scoppiano rapidamente per formare spesse croste dorate.
  • Le croste si seccano e lasciano segni rossi che svaniscono nell'arco di pochi giorni o poche settimane.
  • Più comunemente si verificano intorno al naso e alla bocca, ma anche su altre aree del viso e degli arti.
  • Le ferite possono essere pruriginose, ma non dolorose.
  • L'infezione sistemica è rara.
  • Forma più comune; osservato nel 70% dei casi e più comune nei bambini di età compresa tra 2 e 5 anni.
  • Presenta inizialmente come piccole vesciche piene di liquido (0,5-2 cm di diametro), note come bolle.
  • Le bolle si diffondono rapidamente e scoppiano dopo diversi giorni per formare una crosta gialla.
  • Più comunemente si verificano sul tronco o sugli arti.
  • Le vesciche si formano quando le tossine rilasciate dai batteri causali causano una perdita di adesione cellulare nell'epidermide. Le vesciche possono essere dolorose e l'area circostante può essere pruriginosa.
  • Segni di infezione sistemica, linfoadenopatia e piressia, più comuni con impetigine bollosa.
  • Forma meno comune che può verificarsi a tutte le età, ma è più frequente nei bambini di età inferiore a 2 anni.

impetigine non bollosa e bollosa

Fotoguida: impetigine bollosa e non bollosa

Fonte: Science Photo Library

UN: Lesioni da impetigine non bollose
B: Impetigine bollosa. Primo piano di un'eruzione cutanea sulla mano di un bambino di 4 anni con impetigine bollosa

Cause e trasmissione

L'infezione si verifica a causa di una rottura della pelle (ad es. Un taglio, graffio o puntura d'insetto) o di una condizione della pelle sottostante (ad es. Eczema, scabbia, herpes simplex, ustioni)(3).

Staphylococcus aureus (S. aureus) è l'organismo eziologico più comune per l'impetigine nel Regno Unito; tuttavia, Streptococcus pyogenes, che può coesistere con S. aureus e resistente alla meticillina S. aureus (MRSA), sono anche agenti causali(4),(7).

La trasmissione avviene direttamente attraverso il contatto ravvicinato con una persona infetta (comunemente attraverso le mani) o indirettamente tramite oggetti contaminati (ad es. Giocattoli, vestiti, asciugamani). Ha un periodo di incubazione da quattro a dieci giorni; pertanto, l'infezione viene spesso trasmessa inconsapevolmente(4). Non è più contagioso una volta che si applica la crosta dopo 48 ore di trattamento antibiotico.

Fattori di rischio

Tempo umido, aree affollate, scarsa igiene e condizioni cutanee preesistenti (es. Eczema) sono fattori di rischio per lo sviluppo di impetigine(4). Poiché l'impetigine è contagiosa, se si verifica o si sospetta un'epidemia locale significativa in una scuola o in una casa di cura, è necessario il rinvio al team di protezione sanitaria locale(4),(8),(9).

I pazienti immunocompromessi sono più inclini a sviluppare complicanze e se è presente un'infezione diffusa, i pazienti devono essere indirizzati alle cure secondarie in base al giudizio clinico (4).

Diagnosi

Una diagnosi formale si basa esclusivamente sulla storia e sull'aspetto clinico, con ulteriori domande per escludere altre condizioni(4). L'anamnesi dovrebbe includere l'inizio, la durata e la localizzazione delle lesioni e dovrebbero essere identificate potenziali fonti di infezione (ad es. Traumi cutanei, punture di insetti e contatto con persone con sintomi simili)(4). Una storia di altre condizioni dovrebbe essere presa per identificare le condizioni della pelle sottostanti che potrebbero anche richiedere un trattamento o immunosoppressione che possono mettere il paziente a maggior rischio di complicanze(4).

Di solito non sono necessarie ulteriori indagini a meno che l'infezione non sia ricorrente, persistente o diffusa. Se l'impetigine è ricorrente, devono essere presi in considerazione i tamponi per coltura e sensibilità(2).

Diagnosi alternative, come infezione da herpes zoster (fuoco di Sant'Antonio), eczema, varicella o mollusco contagioso, devono essere prese in considerazione nei casi ricorrenti o in quelli che non rispondono al trattamento(4),(10).

Complicazioni

L'infezione può progredire fino a complicazioni più gravi, come infezioni profonde dei tessuti molli (cellulite o osteomielite), glomerulonefrite e setticemia(4). Come per tutte le infezioni sospette, i farmacisti devono essere consapevoli dei segni di sepsi (come confusione, tachipnea, tachicardia, piressia, ipotensione, pelle fredda e umida, vomito e diarrea) e l'importanza del rinvio urgente in ospedale per un trattamento urgente.

Se la pelle è arrossata, calda e dolorosa, si dovrebbe sospettare la cellulite(11),(12). I pazienti con sospetta cellulite periorbitale / orbitale (cioè infezione intorno o nell'occhio) devono essere indirizzati a cure secondarie(12). Se i sintomi peggiorano rapidamente, questo potrebbe essere un segno di fascite necrotizzante e si consiglia una revisione urgente in un pronto soccorso(4).

La sindrome della pelle ustionata da stafilococco è una grave complicanza dell'impetigine, in cui viene rilasciata una tossina Stafilococconoi batteri causano danni alla pelle, con conseguente formazione di vesciche estese dolorose e il distacco dello strato superiore della pelle (vedere Figura 1)(3). È necessaria assistenza specialistica per una gestione efficace, poiché i pazienti avranno bisogno di antibiotici per via endovenosa(3).

sindrome della pelle ustionata da stafilococco spl 20

Figura 1: Un bambino di due mesi con sindrome della pelle ustionata da stafilococco

Fonte: DermPics / Science Source / SCIENCE PHOTO LIBRARY

Sebbene l'impetigine di solito si risolva senza lasciare cicatrici, possono verificarsi cicatrici; soprattutto se la lesione è graffiata, cosa che dovrebbe essere sconsigliata. Può verificarsi iperpigmentazione post-infiammatoria ed è più comune in quelli con pigmentazione della pelle più scura(6).

La psoriasi guttata è una condizione della pelle auto-limitante e non infettiva che può svilupparsi dopo un'infezione da impetigine(3). Piccole papule squamose si sviluppano sul petto e sugli arti. Questo è più comunemente osservato nei pazienti giovani.

Gestione

Una gestione efficace si basa sull'assicurare che vengano adottati comportamenti che aiutino a ridurre al minimo la possibilità di diffusione e favorire il recupero, insieme alla farmacoterapia per ridurre i tempi di recupero o gestire le complicanze.

Gestione farmacologica

La gestione è tipicamente completata con la terapia topica o sistemica. La terapia orale è tipicamente riservata ai pazienti che mostrano segni di infezione sistemica.

Trattamento topico

La terapia topica deve essere utilizzata nell'impetigine non bollosa localizzata(2). L'agente topico viene applicato dopo la rimozione delle croste infette con acqua e sapone. Gli svantaggi del trattamento topico sono che l'applicazione può essere difficile se le lesioni sono particolarmente diffuse e non può sradicare gli organismi dalle vie respiratorie.

La crema al perossido di idrogeno all'1% (applicata due o tre volte al giorno per cinque giorni) è raccomandata dal National Institute for Health and Care Excellence (NICE) come trattamento di prima linea per l'impetigine non complicata e non bollosa(2),(4). Il perossido di idrogeno è efficace quanto l'uso di un antibiotico topico e gli effetti avversi, come irritazione e sbiancamento della pelle, sono minimi, così come una bassa incidenza di sviluppo di resistenza rispetto agli antibiotici topici(2).

La crema di acido fusidico al 2% (applicata tre volte al giorno per cinque giorni) può essere utilizzata se il perossido di idrogeno è inefficace o inadatto (ad es. Se le lesioni sono intorno agli occhi)(2),(13). Questo può essere fornito contro una direzione locale del gruppo di pazienti dai farmacisti della comunità per il trattamento dell'impetigine nei bambini dai due anni in su(14). È importante notare che sono stati riportati tassi di resistenza elevati con l'uso di acido fusidico e il suo uso dovrebbe pertanto essere limitato(2).

La crema di mupirocina 2% (applicata tre volte al giorno per cinque giorni) è consigliata se si sospetta o si conferma la resistenza all'acido fusidico(4).

Per tutti e tre i trattamenti la durata può essere estesa a sette giorni se ritenuto necessario nelle infezioni più diffuse; tuttavia, l'acido fusidico topico non deve essere utilizzato per più di dieci giorni per evitare lo sviluppo di sensibilizzazione e resistenza(13).

È importante ricordare ai pazienti di lavarsi le mani prima e dopo l'applicazione di crema o unguento e di completare il corso prescritto anche dopo che i sintomi sono migliorati. Sottolinea la necessità di continuare a utilizzare il trattamento per il corso prescritto, anche se l'infezione sembra essersi risolta.

Trattamento antibiotico sistemico

Questi sono necessari con l'infezione sistemica; ad esempio, pazienti con ingrossamento dei linfonodi e delle ghiandole, febbre e diarrea(4). Gli antibiotici orali con copertura batterica gram-positiva sono indicati nelle infezioni sistemiche, infezioni che sono diffuse (ad es. Impetigine bollosa), complicate (come sopra) o ricorrenti(2),(4). Poiché l'impetigine è altamente contagiosa, consigliare ai pazienti di chiamare prima il proprio medico di famiglia poiché potrebbe non essere necessaria una consultazione faccia a faccia e potrebbe aiutare a prevenire la diffusione. Inoltre, se un paziente si presenta in farmacia, spiegare loro che è contagioso e che devono adottare adeguate pratiche igieniche generali ed evitare di visitare la farmacia o il medico di famiglia. Dopo la consultazione, il team della farmacia deve seguire i consigli generali di igiene relativi al lavaggio delle mani e alla pulizia delle superfici toccate dal paziente.

Una scelta appropriata di antibiotici orali sarebbe la flucloxacillina o un macrolide (ad esempio claritromicina o eritromicina) nei pazienti allergici alla penicillina(2),(4). Di solito è sufficiente un breve ciclo di trattamento di cinque giorni(2). La durata del corso può essere aumentata a sette giorni, se necessario, in base al giudizio clinico e in base alla gravità e al numero di lesioni(2).

Se i sintomi non si sono risolti o sono peggiorati entro sette giorni, il paziente deve essere rivalutato per escludere diagnosi differenziali, come elencato sopra.

Qualsiasi terapia antimicrobica recente che il paziente possa aver ricevuto deve essere presa in considerazione prima di prescrivere una terapia antibiotica topica o orale. Una combinazione di antibiotici orali e topici dovrebbe essere evitata a causa del rischio di sviluppo di resistenza(2).

Se l'infezione è ricorrente e l'MRSA viene identificato a seguito di un tampone nasale, è necessario chiedere consiglio alla microbiologia locale poiché il trattamento dipenderà dai modelli di resistenza locale(2). L'unguento nasale alla mupirocina o la crema nasale alla neomicina possono essere prescritti come trattamento di soppressione dell'MRSA. Assicurarsi che il paziente non abbia un'allergia all'olio di arachidi quando fornisce la crema alla neomicina. I membri della stessa famiglia possono anche essere sottoposti a tampone per identificare ed eliminare portatori e reinfezioni(7).

Consulenza non farmaceutica

I pazienti e i loro genitori / tutori devono essere informati delle misure igieniche che aiuteranno la guarigione e ridurranno la diffusione ad altre parti del corpo, prevengono le infezioni secondarie e riducono la diffusione ad altri. I farmacisti dovrebbero consigliare ai pazienti di:

  • Lavarsi le mani regolarmente, in particolare dopo aver toccato un'area interessata;
  • Non condividere il trattamento topico (se più membri della stessa famiglia sono infetti, assicurarsi che venga fornita la crema per ogni paziente);
  • Non toccare, graffiare o pizzicare le lesioni in quanto ciò può aiutare a evitare cicatrici;
  • Evitare il contatto ravvicinato con i bambini, quelli con diabete o coloro che sono immunocompromessi;
  • Stare lontano dalla scuola, dalle strutture per l'infanzia o dal lavoro fino a quando le lesioni non saranno guarite, secche e incrostate o 48 ore dopo l'inizio del trattamento antibiotico a causa della natura altamente contagiosa dell'infezione;
  • Non andare in palestra o praticare sport di contatto;
  • Tenere le piaghe e le vesciche pulite e asciutte – consigliare loro di coprirle con indumenti larghi di bende di garza (questo può essere più difficile per le lesioni sul viso) e di bagnare le lesioni in acqua calda prima di applicare creme per rimuovere le croste ove possibile;
  • Non condividere panni per il viso, asciugamani o altri prodotti per la cura personale per prevenire l'infezione. Inoltre, spiega che è necessario lavare ad alta temperatura panni, lenzuola e asciugamani per uccidere i batteri. Per prevenire la diffusione nei bambini, i giocattoli devono essere lavati con detersivo e acqua calda;
  • Non preparare cibo per altre persone se sono infette. Spiega che gli addetti alla manipolazione degli alimenti sono tenuti per legge a informare immediatamente i datori di lavoro se hanno l'impetigine;
  • Taglia le unghie dei bambini per evitare danni ai siti infetti e infezioni secondarie.
  • Garantire un trattamento ottimale di eventuali condizioni cutanee preesistenti (ad es. Eczema, pidocchi, scabbia o punture di insetti)(2),(3),(4),(8).

Casi studio

Caso di studio 1: un bambino di cinque anni con un'eruzione cutanea sul viso

Consultazione

Un padre entra in farmacia preoccupato per un'eruzione cutanea pruriginosa sul viso del suo bambino di cinque anni. All'esame, si nota che il bambino presenta piccole piaghe rosse di circa 1 cm intorno alla bocca e al naso e croste gialle dove sono scoppiate. Il padre è preoccupato che il bambino abbia la varicella e chiede se possa essere contagioso per suo figlio che ha 18 mesi.

Diagnosi

A causa del prurito, della formazione di croste e della posizione dell'eruzione, si sospetta un'impetigine non bollosa. Ulteriori domande sulla durata e sulla posizione rivelano che le piaghe si sono sviluppate tre giorni fa e sono presenti solo in quest'area.

Dopo aver chiesto perché sospettava la varicella, spiega che il bambino aveva la varicella l'anno scorso e pensava di averla di nuovo. Spieghi che questo non si ripresenta e una volta che qualcuno ha la varicella non ritorna. Ulteriori domande rivelano che il bambino non ha altre condizioni e non è immunocompromesso.

Consigli e raccomandazioni

Fornire una crema al 2% di acido fusidico tramite la direzione del gruppo di pazienti (PGD) della farmacia. Spiegare al paziente di usarlo tre volte al giorno per cinque giorni, anche se i sintomi sembrano risolversi. Inoltre, consigliare al bambino di essere tenuto fuori dalla scuola fino a 48 ore dopo il primo utilizzo della crema antibiotica.

Per quanto riguarda le preoccupazioni del padre circa la diffusione dell'infezione, spiegare l'importanza dell'igiene delle mani per l'intera famiglia, evitando di condividere asciugamani o panni per il viso, pulire i giocattoli con acqua e sapone e lavare gli asciugamani ad alta temperatura. Le unghie del bambino devono essere tagliate corte per evitare di graffiare le lesioni. Avvisare che il bambino dovrebbe essere isolato dal fratello minore, ove possibile, mentre è ancora contagioso, e se il bambino più piccolo sviluppa sintomi simili, dovrà contattare il proprio medico di famiglia per una prescrizione in quanto ha meno di due anni e non è adatto per trattamento sotto PGD. Sottolinea che anche se è rimasta della crema dall'infezione del primo bambino, questa non dovrebbe essere usata poiché c'è il rischio di diffondere l'infezione.

Caso di studio 2: un adolescente si presenta con un'eruzione cutanea secca e screpolata

Consultazione

Un paziente di 15 anni chiede consiglio per quello che hanno descritto come un brutto attacco di eczema. Hanno una storia di malattia di Crohn, per la quale stanno attualmente seguendo un ciclo di riduzione del prednisolone a seguito di una recente riacutizzazione.

Diagnosi

All'esame l'infezione risulta essere caratteristica dell'impetigine non bollosa per la comparsa di lesioni rosse con croste. La pelle è molto secca e screpolata e sospetti che i batteri siano entrati nella pelle rotta e abbiano causato l'infezione. L'infezione è limitata a questo sito e l'area circostante non è gonfia o calda. Per il resto il paziente sta bene senza febbre.

Consigli e raccomandazioni

Il paziente è immunosoppresso a causa del loro uso di corticosteroidi e, come tale, è ad alto rischio di complicanze. Pertanto, il rinvio al proprio medico di famiglia per il trattamento con antibiotici orali è appropriato, come da consiglio NICE(2). Il paziente non ha allergie ai farmaci note, quindi una prescrizione di flucloxacillina 500 mg quattro volte al giorno per cinque giorni sarebbe ragionevole.

Spiegare al paziente che l'eczema e il recente corso di steroidi sono fattori di rischio per lo sviluppo di impetigine. Incoraggiali a discutere la gestione del loro eczema con il loro medico di famiglia per aiutare a gestire i razzi e prevenire future infezioni secondarie. Consigliare al paziente di mantenere i siti di eczema puliti e ben idratati, in particolare se assumono steroidi che potrebbero renderli più suscettibili alle infezioni

Caso di studio 3: un bambino ha sviluppato un'eruzione cutanea dopo un possibile contatto con un bambino con mollusco contagioso

Consultazione

Una madre ti chiede di esaminare un'eruzione cutanea che suo figlio di un anno ha sviluppato sulla pancia un paio di giorni fa. Alla figlia di un'amica è stato recentemente diagnosticato un mollusco contagioso e lei pensa che potrebbe essere simile.

Diagnosi

Sebbene sia possibile che se i bambini fossero stati in contatto tra loro, il virus potrebbe essere stato trasmesso, ma la presenza di vescicole piene di liquido sull'addome del bambino, piuttosto che nelle flessioni, sembra essere più probabile caso di impetigine bollosa. La caratteristica fossetta osservata nelle papule del mollusco contagioso non è visibile e alcune vesciche sono esplose formando una crosta gialla. Questa forma di impetigine è più comune nei bambini di età inferiore a due anni.

Consigli e raccomandazioni

L'impetigine bollosa deve essere trattata con antibiotici orali. Inviare la madre al medico di base per prescrivere antibiotici ed escludere altre diagnosi differenziali. Consiglia alla madre di chiamare l'ambulatorio e spiegare che si sospetta l'impetigine a causa della sua natura contagiosa. Il medico probabilmente prescriverà un corso di cinque giorni di flucloxacillina liquida orale. Poiché l'infezione sistemica è più comune con questa forma di impetigine e può essere grave nei bambini piccoli, consigliare alla madre di prestare attenzione a temperatura elevata, pelle fredda e umida, irritabilità o sonnolenza.

Riguardo agli Autori

Preet Panesar è il principale farmacista antimicrobico ed Emily Green è un farmacista a rotazione, entrambi presso l'University College London Foundation Hospitals.

Contatto: preet.panesar@nhs.net; emily.green15@nhs.net

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