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Nota del redattore: trova le ultime notizie e indicazioni da COVID-19 presso il Centro risorse di Coronavirus Medscape.

Kimberly LeBlanc, PhD, RN

I dispositivi di protezione individuale (DPI) sono stati essenziali per proteggere gli operatori sanitari dal nuovo coronavirus, ma presentano una serie di sfide per la salute, in particolare i danni alla pelle associati all'uso prolungato dei DPI. Medscape ha parlato con Kimberly LeBlanc PhD, RN, presidente della Canadian Association for Wound Ostomy Continence Nurses (NSWOC) e coautore delle raccomandazioni sulle migliori pratiche per prevenire e controllare i danni alla pelle legati ai DPI.

Cosa sta guidando l'aumento delle segnalazioni di danni alla pelle legati all'EPP?
Kimberly LeBlanc, PhD, RN: Non solo stiamo usando più DPI di quanti ne abbiamo nella memoria vivente, ma li stiamo usando in modi che non sono mai stati previsti. Quasi tutti i DPI oggi disponibili sul mercato sono esclusivamente monouso. Dovresti usarlo e buttarlo via. Le maschere non sono mai state progettate per essere indossate per più di 4 ore e certamente non devono essere indossate da un paziente all'altro senza essere cambiate.

Ma abbiamo sperimentato un'enorme carenza globale di DPI così presto nella pandemia che la gente aveva paura di abbandonare il proprio DPI se non potesse essere sostituito. Le infermiere indossavano lo stesso DPI per tutto il turno e la loro pelle ne soffriva davvero.

Abbiamo iniziato a ricevere chiamate quotidiane da infermieri che chiedevano aiuto per questi nuovi problemi di pelle. Il nostro riassunto delle prove si basa sulla ricerca disponibile e sull'opinione degli esperti.
In che modo l'uso prolungato dei DPI influisce sulla pelle degli infermieri e degli altri operatori sanitari che si occupano di pazienti con COVID-19?
Quasi tutti i tipi di DPI (maschere, occhiali, maschere, guanti) possono causare problemi alla pelle. Anche gli abiti possono causare surriscaldamento e sudorazione profusa e, se combinati con l'attrito, possono portare a dermatiti intergiganti.

L'irritazione alle mani è particolarmente comune quando si indossano guanti ad alta frequenza, come lo sono ora. Non solo le mani sono irritate dalla frequente disinfezione e lavaggio delle mani, ma i guanti intrappolano l'umidità e il calore e gli effetti riportati includono dermatite da contatto, macerazione ed erosione dell'epidermide.
Abbiamo appreso alcuni di questi problemi della pelle correlati al PPE dall'epidemia di SARS 2002-2003. Uno studio di Singapore del 2006 ha esaminato le reazioni avverse cutanee correlate all'EPP in 307 membri dello staff, principalmente infermieri. Tra quelli che indossano maschere N95, il 60% ha riferito di un aumento dell'acne, il 36% ha riportato un'eruzione cutanea e il 51% ha riferito prurito o dermatite.
Questi effetti aumentano il rischio di infezione dell'utente. Se hai qualche tipo di lesione facciale a disagio, una nuova imperfezione, un'eruzione cutanea pruriginosa, un'abrasione o una ferita, è più probabile che tocchi inavvertitamente il viso o regoli la maschera. Ogni volta che lo fai, rompi il protocollo PPE e corri il rischio di contaminare il tuo viso.
Inizialmente, ci è stato detto che SARS-CoV-2 è stato trasmesso per contatto con le gocce e che le maschere chirurgiche erano una protezione sufficiente a meno che non si eseguisse una procedura di generazione di aerosol, come intubazione o estubazione. Tuttavia, molto rapidamente, il dibattito si è concentrato sull'eventuale presenza nell'aria del virus. La gente era spaventata e molti hanno iniziato a indossare maschere N95 per tutto il tempo.

A differenza di una maschera chirurgica monouso, le maschere N95 e N99 sono progettate per adattarsi perfettamente alla pelle, formando un sigillo intorno alla bocca e al naso. In ambito sanitario, queste maschere (note anche come “respiratori”, di dimensioni e modelli diversi) sono testate per adattarsi a ciascun membro del personale per garantire che siano a tenuta d'aria prima di essere considerate sicure e protettive. Questo è importante quando si tratta di opzioni per alleviare la pressione della maschera N95 sul viso dell'utente. Più stretto non è migliore. Se indossate per molte ore, le infermiere hanno spesso rientranze arrossate sui loro volti che corrispondono al contorno della maschera.

Il volto di un'infermiera in terapia intensiva dopo aver rimosso la maschera

Come aneddoto, abbiamo sentito da infermieri che hanno persino problemi con le maschere chirurgiche non ermetiche. Se indossati per un turno completo, gli infermieri hanno l'acne e l'evidenza di irritazione cutanea da pressione o sfregamento della maschera sul ponte del naso.

Stiamo anche sentendo dell'ulcerazione dentro o dietro le orecchie dai legami elastici che si estendono intorno alle orecchie. Le persone hanno escogitato molte soluzioni fai-da-te per alleviare l'irritazione e la pressione, come cucire i pulsanti in cappucci chirurgici o fasce per la testa in modo che l'elastico possa avvolgere i pulsanti, piuttosto che le orecchie. Un produttore di maschere sviluppato e fornisce agli ospedali un sottile cinturino in plastica con tacche che si aggirano intorno alla parte posteriore della testa, e i passanti elastici sulla maschera si attaccano a una delle tacche di questo dispositivo anziché alle orecchie.

Queste soluzioni creative sembrano funzionare, ma bisogna fare attenzione a evitare di stringere le maschere, il che aumenterà solo la pressione sul cuoio capelluto e sul viso.

Qual è il più grande colpevole, pressione o umidità?
Sono entrambi. L'umidità si accumula sotto l'EPP, comprese le maschere, e insieme alla pressione, il risultato è un danno cutaneo più significativo legato alla pressione. Le foto drammatiche pubblicate dai PS sui social media mostrano linee di pressione, contusioni e lesioni da DPI e gli sguardi sui loro volti raccontano la storia. Ma quello che non vedi sono le foto di infermiere con acne che brucia indossando maschere.

Un'infermiera tiene un ventilatore vicino per raffreddare la pelle calda e dolorosa sul viso, dopo aver rimosso la maschera bagnata e inzuppata.

Con così tanti diversi elementi e combinazioni di DPI in uso, abbiamo una presa sulle cause di danni alla pelle più legate alla pressione?
Abbiamo visto prove di danni alla pressione ovunque in cui i DPI entrano in contatto con la testa e il viso.

In un sondaggio condotto da operatori sanitari in Cina durante COVID-19, il sito più comune di lesione cutanea correlata all'EPP era il ponte nasale e la causa più comune di questa lesione erano gli occhiali.

La pelle sopra il ponte nasale è più vulnerabile alle lesioni perché è una prominenza ossea. La pelle è più sottile con poco tessuto sottostante. La sostituzione della maschera provoca attrito e taglio e l'accumulo di umidità contribuisce allo sviluppo di danni alla pelle nel tempo.

La pressione di occhiali stretti può essere vista intorno agli occhi, alle guance e al ponte del naso quando viene rimossa. La maggior parte degli operatori sanitari preferisce indossare protezioni per il viso se possibile, ma anche protezioni per il viso possono causare una fascia di pressione sulla fronte. Molti portano entrambi.

Idealmente, la pressione da una maschera o altri DPI dovrebbe essere rilasciata periodicamente, almeno ogni 4 ore. Questo non è sempre possibile, sfortunatamente.

Se un medico avverte la pressione o l'irritazione, ma non ha evidenza di pelle rotta, cosa si può fare per prevenire effetti collaterali sulla pelle?

Schisi cutanee in EPP, con pelle intatta.

Il campo di cura della ferita riconosce quattro fasi della lesione da pressione, dalla fase 1 (eritema non decolorante) alla fase 4 (perdita di tessuto e pelle a tutto spessore). Abbiamo modificato questo modello per le lesioni cutanee correlate all'EPP. Nel nostro documento di buone pratiche e programma educativo, abbiamo identificato tre livelli di danni alla pelle e ai tessuti:

* Il livello 1 è normale, pelle intatta.

* Al livello 2, la pelle è ancora intatta ma arrossata, indicando un danno tissutale sottostante.

* Il livello più alto, livello 3, è pelle non intatta di qualsiasi grado.

I segni di pressione rossi che compaiono comunemente quando si rimuovono i DPI sono noti come eritema reattivo (Figura 2) e dovrebbero mostrare una risoluzione in 20-30 minuti. Se l'eritema non svanisce, suggerisce un danno di livello 2. Non strofinare o massaggiare la pelle eritematosa. L'eritema non sbiancato suggerisce che si è già verificato il danno tissutale sottostante e lo sfregamento può esacerbarlo.

Eritema della pelle dopo aver rimosso gli occhiali e la maschera.

Per ciascuno di questi tre livelli, offriamo un approccio graduale alla prevenzione e alla gestione.

Livello 1
Questo è quando la prevenzione sarà più efficace. Per i DPI sia ermetici che non ermetici, dopo aver lavato il viso, consigliamo di idratare la pelle almeno ogni giorno con un prodotto di prima scelta. Le creme contenenti polimeri di acrilato o dimeticone sono buone opzioni per questo a causa della loro maggiore durata. Non raccomandiamo unguenti, incluso lo zinco. Applicare la crema idratante sulle aree del viso che hanno il maggior contatto con i DPI, come orecchie, fronte e naso. Indipendentemente dal prodotto utilizzato, deve essere applicato da 1 a 2 ore prima di indossare i DPI in modo che sia completamente assorbito e si asciughi completamente prima di indossare i DPI. Il momento migliore è subito dopo il bagno o il lavaggio del viso, a casa prima di andare al lavoro. Se usi cosmetici, evita le basi a base di olio. Anche i prodotti petroliferi (come la vaselina) non sono raccomandati.

Quindi, 5 minuti prima di applicare gli occhiali o la maschera, applicare una salvietta per la protezione della pelle senza alcool (nota anche come protezione della pelle liquida o sigillanti) sul viso, coprendo le aree che potrebbero essere maggiormente colpite dai DPI (la “zona T”), evitando gli occhi e la bocca. Lasciare asciugare questo per 1 minuto in modo che non sia più appiccicoso al tatto prima di indossare il DPI. Sono disponibili molte diverse marche di prodotti per la protezione della pelle senza alcool; Non è consigliabile utilizzare uno spray sul viso perché è difficile controllare dove stai andando.

Per quanto possibile, gli operatori sanitari dovrebbero rimanere idratati per la salute generale della pelle.

Livello 2
Per gli operatori sanitari con eritema non decolorante, ma con la pelle ancora intatta, le raccomandazioni sono le stesse. Utilizzare una crema idratante, lasciarla asciugare e applicare un panno barriera per la pelle prima di indossare i DPI. Il tipo di maschera utilizzato dovrebbe dettare l'uso di eventuali medicazioni aggiuntive tra la pelle e la maschera. Si noti che la pulizia della barriera cutanea riduce il taglio, ma non allevia la pressione.

Sotto le maschere chirurgiche, una sorta di medicazione può essere utilizzata per attutire la pelle dalla pressione della maschera. Le opzioni includono una sottile medicazione in schiuma adesiva, un foglio adesivo in silicone (perforato o non perforato) e un sottile foglio idrocolloidale. Indipendentemente dal tipo utilizzato, dovrebbe essere il più basso profilo possibile e tagliare per coprire l'area desiderata (i modelli per tagliare queste medicazioni sono disponibili nel documento delle migliori pratiche, insieme ad altri suggerimenti su come applicare, valutare e rimuovere le medicazioni)

Sotto le maschere N95, una medicazione potrebbe interferire con l'efficacia della maschera rompendo il sigillo ermetico. Pertanto, prima di applicare una benda, l'operatore sanitario deve consultare il dipartimento di salute e sicurezza della struttura per ottenere l'approvazione e organizzare test di idoneità con la benda in atto. Se la medicazione è approvata, utilizzare una medicazione sottile, semi-occlusiva a basso profilo.

Livello 3
Gli operatori sanitari con aree cutanee non intatte devono seguire la stessa routine per la cura preventiva della pelle e seguire le raccomandazioni per l'uso di medicazioni sotto la maschera. Se ci sono ferite aperte, potrebbe essere necessario un certo tipo di medicazione.

Inoltre, non raccomandiamo l'uso di adesivi o colle per uso topico. Possono essere difficili da rimuovere.

Una volta che la pelle è rotta, è improbabile che guarisca se il PS continua a funzionare nella stessa area e utilizza lo stesso EPP. Pochi infermieri hanno abbastanza giorni liberi tra i turni per far guarire completamente la loro pelle, e anche se lo è, è molto fragile e si romperà di nuovo quando l'infermiera tornerà al lavoro.

Punti di pressione sulla pelle con ferite causate da una maschera.

Gli infermieri devono parlare con i loro responsabili e supervisori della salute e della sicurezza. Mostra loro cosa stai passando. Mostra loro il tuo viso. Sei il ferito che cammina.

Puoi riassumere la sequenza di cure per la pelle che consigli a infermieri e altri professionisti della salute che dovrebbero indossare DPI al lavoro?
Sequenza:

1. A casa (prima di andare al lavoro o 1 o 2 ore prima di indossare i DPI):

2. Al lavoro, prima di indossare i DPI:

Applicare una salviettina protettiva sulla pelle del viso asciutto: fronte, naso, guance, orecchie (se necessario)
Lasciare asciugare 90 secondi, fino a quando non diventano più appiccicosi.

3. Don PPE.

Il loro programma educativo menziona che gli operatori sanitari con condizioni della pelle preesistenti potrebbero vedere che questi sono aggravati dall'uso dei DPI. Puoi spiegare?
La frequente pulizia della pelle provoca dermatite alle mani di molte infermiere: pelle rossa, dolorosa, pruriginosa e persino sanguinamento sul dorso delle mani. Questo tipo di infortunio cutaneo professionale si verifica spesso negli operatori sanitari, specialmente durante l'inverno. Il frequente lavaggio delle mani e l'uso di guanti possono causare rotture della pelle, che fungono quindi da altro punto di ingresso per il virus.

Gli infermieri che sono inclini a patologie della pelle come l'eczema o la psoriasi stanno ora segnalando più problemi a seguito di lavarsi ripetutamente le mani e indossare guanti.

Se non ti prendi cura della tua pelle, avrai un collasso della pelle.

Laura A. Stokowski, RN, MS, è l'editore di Medscape Nurses.

Kimberly LeBlanc PhD, RN, NSWOC, WOCC (C), IIWCC è presidente del Wound Ostomy Continence Institute dell'Associazione canadese di Wound Ostomy Continence Nurses.

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