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Una delle strane caratteristiche di
la conversazione sanitaria nazionale è come si è evoluta.

Ciò che viene spesso definito Obamacare
iniziò come un tentativo di assicurare l'assicurato. In effetti, il congressuale iniziale
Le stime di Budget Office hanno previsto che l'Affordable Care Act sarebbe ampiamente
riuscendo a fare proprio questo.

Eppure è stato il leader democratico del Senato, Chuck Schumer di New York, a identificare il problema politico con questo obiettivo all'inizio. Circa il 95% di coloro che votano hanno già un'assicurazione, ha osservato Schumer. Quindi Obamacare stava promettendo di spendere una grande quantità di denaro per le persone che non votano.

Forse per quel motivo, il pubblico
il caso della riforma sanitaria ha subito un cambiamento drammatico. Alla vigilia del suo passaggio, praticamente
ogni avvocato che è andato in TV nazionale a sostenere l'Affordable Care Act
nulla da dire sull'assicurazione dell'assicurato.

Invece, il loro messaggio si è concentrato
proteggere i malati dagli abusi delle compagnie assicurative. Più spesso che non,
ciò significava proteggere le persone che migravano da un piano di datori di lavoro al
mercato individuale con una condizione preesistente.

Quel messaggio è continuato. potenzialmente
ogni proposta repubblicana di riforma di Obamacare è stata attaccata dagli avversari come
protezioni indebolenti per quelli con condizioni preesistenti.

Il messaggio non è rivolto agli elettori che
avere un'assicurazione individuale. È rivolto agli elettori con copertura del datore di lavoro che
temono che possano finire nel mercato individuale e essere maltrattati.

Qual è stato il risultato della riforma sanitaria sotto Obamacare? Le cose sono migliorate per le persone con problemi di salute preesistenti o cronici? O sono peggiorati?

Il mercato prima
Obamacare

L'economista di Wharton Mark Pauly e i suoi colleghi hanno condotto uno studio approfondito del mercato individuale nell'era pre-Obamacare. Hanno scoperto che meno dell'1% della popolazione era sia non assicurato che non assicurabile a causa di una condizione preesistente.

Che cosa è successo a quegli americani? Prima di Obamacare, quelli con condizioni preesistenti erano protetti ai sensi della Federal Health Insurance Portability and Accountability Act (1996), che imponeva agli stati di attuare misure per proteggere tali persone.

La maggior parte degli stati ha aderito alla costituzione di pool di rischi, che hanno fornito un'assicurazione sovvenzionata. L'assicurazione assomigliava in genere a un piano Blue Cross standard e gli abbonati premium pagati erano spesso dal 50% al 100% superiori al premio pagato per una copertura comparabile nel singolo mercato.

Questa disposizione non era perfetta. Nel
in alcuni stati c'erano liste d'attesa, per esempio. E spesso c'era un
periodo di attesa per la copertura di condizioni preesistenti. Ma la stragrande maggioranza
sono stati gestiti in questo modo.

L'Affordable Care Act ha introdotto un temporaneo
programma, in vigore nel periodo 2010-2014, prima della piena introduzione graduale della legge, stipulando
che le persone a cui è stata negata la copertura nel singolo mercato erano in grado di farlo
iscriversi a un pool di rischi finanziato a livello federale. Pagherebbero un premio non superiore a
il premio medio addebitato alle persone sane nel singolo mercato.

In un periodo di tre anni, circa 135.000 persone hanno accettato questa offerta.

Significativamente, alla fine di questo periodo, praticamente nessuno nel paese è stato costretto a non essere assicurato a causa di una condizione di salute.

Nonostante questa realtà, Obamacare ha continuato a imporre enormi cambiamenti al mercato, sotto forma di un nuovo importante programma progettato da Washington che ha creato “scambi” fortemente regolamentati per vendere prodotti assicurativi sul mercato individuale o di piccoli gruppi.

La promessa di
Obamacare

Quando era l'Affordable Care Act
messo in atto, molti sostenitori probabilmente immaginavano che sarebbe sembrato un tipico datore di lavoro
piano o una polizza individuale Blue Cross standard. E in molti mercati, quello è
come è iniziato.

Quando Blue Cross del Texas è entrato per la prima volta
lo scambio di Dallas nel 2014, ad esempio, il suo piano assomigliava molto ai piani
ha venduto ai datori di lavoro. La copertura si estendeva praticamente a tutti gli ospedali del
Zona di Dallas-Fort Worth, compresa la prestigiosa Università del Texas
Centro medico sudoccidentale.

Ma dopo aver sostenuto enormi finanziamenti
perdite, l'assicuratore si ritirò l'anno successivo a un piano più restrittivo
che ha trattato UT Southwestern come un ospedale fuori rete. Ciò significava pazienti
affrontato ripide spese vive in cima a una franchigia già grande. Il
l'anno successivo, UT Southwestern fu completamente escluso.

Oggi, nessun piano di scambio in Texas copre UT Southwestern. Lo stesso processo è stato ripetuto in tutto il paese.

Realtà: piani che
Assomiglia a Medicaid, con un'alta franchigia

Molti dei migliori ospedali del paese
oggi sono vietati i pazienti coperti dagli attuali piani di Obamacare. Prendere
MD Anderson Cancer Center di Houston, che è stato nominato il miglior trattamento del cancro in America
ospedale degli Stati Uniti Notizie e rapporto mondiale in 13 degli ultimi 16 anni.

Il sito web dell'ospedale suggerisce che ci vuole anche Medicaid di varietà da giardino, ma non accetta un unico piano di assicurazione sanitaria privata venduto sul singolo mercato del Texas.

Da quando Blue Cross del Minnesota si è ritirato dal mercato individuale nel 2016, la Mayo Clinic dello stato – una volta citata dal presidente Barack Obama come modello per la nazione – è stata vietata a molti Minnesoti coperti dai piani di scambio di Obamacare.

Ad esempio, la maggior parte delle 170.000 persone con Obamacare che vivono nelle Twin Cities non hanno accesso alla Mayo Clinic. Allo stesso modo, Memorial Sloan Kettering appare fuori dai limiti di ogni piano di scambi a New York. Entrambi questi ospedali sono aperti ad alcuni pazienti di Medicaid, sebbene il direttore generale di Mayo abbia predetto pubblicamente che i pazienti di Medicaid alla fine potrebbero dover fare la fila dietro i loro coetanei assicurati privatamente.

A differenza di Texas Blue Cross, molti titani assicurativi affermati come Aetna, Humana e UnitedHealth Group si sono ritirati da un mercato all'altro. Nel frattempo, gli altri assicuratori offrono prodotti che assomigliano molto a Medicaid.

Centene, un appaltatore di Medicaid, è intervenuto per raccogliere più della metà delle contee statunitensi che non avevano assicuratore per il 2018. In effetti, Centene ora fornisce circa 1 su 5 piani Obamacare nel paese.

Il core business di Centene è l'assistenza gestita da Medicaid. Circa il 90% dei suoi iscritti in borsa aveva diritto a sovvenzioni premium a partire dal 2016 e molti ruotano dentro e fuori dai suoi piani Medicaid.

In una controversa decisione del 2014, un piano sanitario del Centene ha rifiutato di pagare per un intervento chirurgico al cervello di emergenza di un paziente bambino presso il Medical Center di Houston. L'ospedale ha dichiarato che il tasso di successo dell'intervento è stato vicino al 90%, mentre gli ospedali in media nazionale solo il 47%. L'assicuratore ha affermato che l'ospedale era fuori dalla sua rete per il piano del paziente, ma ha ceduto dopo che la sua decisione è stata criticata nei rapporti dei media.

Non si sa molto sulla cura dei pazienti gravemente malati con Obamacare o Medicaid. Ma dopo aver condotto un'indagine annuale sul programma Texas Medicaid, The Dallas Morning News ha scoperto centinaia di casi in cui “le cure mediche essenziali sono state ritardate, negate o non fornite a persone con bisogni sanitari critici”.

Molti degli assicuratori che forniscono Medicaid
piani in Texas offrono una copertura simile negli scambi di Obamacare. Uno di Centene
le sussidiarie hanno il più alto tasso di ricorsi da parte dello stato per i casi di rifiuto di cure
Aiuto medico. Offre una copertura simile per scambiare iscritti.

Reti strette

Come notato, quando l'Affordable Care Act
è stata emanata molte persone (in particolare i sostenitori di Obamacare) pensavano che fosse assicurata
il mercato individuale assomiglierebbe molto ai piani del datore di lavoro. In effetti, il
il mandato del datore di lavoro e le singole normative di mercato includevano lo stesso
benefici essenziali. Eppure con il passare del tempo, i due mercati sono divergenti
radicalmente.

Un sondaggio, ad esempio, ha rilevato che quasi tre quarti degli assicuratori (72%) dispongono di reti ristrette nei piani offerti attraverso gli scambi gestiti a livello federale (HealthCare.gov). Ciò è in netto contrasto con il 5% al ​​7% dei piani dei datori di lavoro che limitano le scelte dei lavoratori a una ristretta rete di medici e ospedali.

Un rapporto della società di consulenza sanitaria Avalere ha rilevato che i piani di Obamacare in genere si contraggono con un terzo in meno di medici e ospedali, in media, rispetto ai piani commerciali. Ciò equivale al 42% in meno di specialisti del cuore e medici oncologici, un terzo in meno di operatori di salute mentale e cure primarie e un quarto in meno di ospedali.

Il motivo principale per cui i piani di Obamacare hanno reti strette è quello di contenere i costi. Ciò comporta una riduzione dei premi e rende i piani più interessanti per gli acquirenti, in particolare gli acquirenti che non hanno problemi di salute. Uno studio del 2017 sulla rivista Health Affairs ha rilevato che i premi per i piani di reti strette nello scambio erano inferiori di circa il 16% rispetto ai piani con reti più ampie.

Evitare la cima
ospedali

Come lo erano gli scambi di Obamacare
iscrivendosi ai loro primi membri, Watchdog.org ha contattato 18 ospedali classificati
il massimo da Stati Uniti Notizie e mondo
Rapporto. Ha scoperto che un solo piano in tutto l'Ohio (mutuo medico di
Ohio) includeva la Cleveland Clinic nella sua rete.

In California, il premier Cedars-Sinai Medical Center si trovava in una sola rete di piani Obamacare. A livello nazionale, il 61% dei principali ospedali era coperto solo da uno o due piani Obamacare.

Nel 2018, USA Today ha riferito che il Vanderbilt University Medical Center non era coperto da alcun piano Obamacare nell'area di Nashville, Tennessee. Vanderbilt è un centro medico accademico. I pazienti che si affidavano a cure specialistiche presso Vanderbilt dovevano acquistare copertura dallo scambio e rinunciare ai sussidi.

Evitare la cima
medici

Lo scarso accesso alle cure specialistiche è stato sin dall'inizio un problema. Di volta in volta, i consumatori che si sono iscritti ai piani di Obamacare hanno sentito un ritornello comune quando hanno cercato di consultare un medico: “Non prendiamo Obamacare”.

Parlando con il New York Times, la piccola impresa Amy Moses, ha descritto Obamacare come un sistema a “due livelli”. Sebbene le loro tessere assicurative possano sembrare uguali agli altri americani che hanno una copertura del datore di lavoro, molti iscritti scoprono che i loro piani non sono accettati dallo stesso numero di medici e ospedali. Alcuni descrivono la sensazione di “cittadini di seconda classe”.

In particolare, la mancanza di accesso agli specialisti può essere peggiore per i bambini che per gli adulti. Gli studi hanno scoperto che le specialità pediatriche sono più difficili da accedere rispetto alle specialità per adulti nei piani di Obamacare. In un sondaggio su 1.836 reti di piani d'argento nel 2017, i ricercatori hanno scoperto che due terzi avevano una rete ristretta nelle specialità pediatriche rispetto a circa un terzo delle specialità per adulti.

Cura del cancro

I malati di cancro a New York non hanno scoperto nessuno dei tipici soggetti in oro, argento o bronzo i piani sullo scambio di New York hanno il Memorial Sloan Kettering Cancer Center nelle loro reti. Sloan Kettering è considerato uno dei principali centri oncologici del paese.

Questo non è raro. A livello nazionale, un quarto dei centri oncologici designati dal National Cancer Institute non ha partecipato a piani Obamacare. Molti dei principali centri oncologici hanno riferito di essere in rete in almeno uno ma non in tutti i piani di scambio nei rispettivi stati.

Molti di questi hanno posto il centro di cura del cancro in un livello di condivisione più elevato. Non essere inizialmente curato in un centro per il cancro designato dall'NCI aumenta la probabilità di morire di malattia dal 20% al 50% per vari tumori, secondo un recente studio.

Costo dei farmaci speciali

Un altro problema per gli abbonati Obamacare gravemente malati è lo shock adesivo per coloro che richiedono costosi farmaci speciali. Questi sono farmaci costosi che costano da $ 1.500 a $ 30.000 al mese o più.

Obamacare
gli iscritti spesso trovano piani per coprire un minor numero di farmaci ad alto costo o hanno un livello più elevato
ripartizione dei costi rispetto ai piani sanitari dei dipendenti. Maggiore condivisione dei costi per
droghe costose sono un mezzo per guidare i membri verso droghe più economiche.

Per
ad esempio, i farmaci generici possono essere gratuiti o disponibili a tariffe nominali. Specialità
i farmaci che costano migliaia al mese possono richiedere ai pazienti di pagare un terzo
del costo.

Uno
società, HealthPocket, ha trovato la condivisione dei costi per costosi farmaci speciali in Obamacare
i piani nel 2017 erano molto più di quanto la maggior parte dei pazienti potesse permettersi. Pazienti con
un piano di bronzo a cui fu prescritto Copaxone (per la sclerosi multipla), la Humira Pen (an
farmaco immunosoppressore per artrite, morbo di Crohn e colite ulcerosa)
o Enbrel
(artrite reumatoide) ha dovuto pagare circa $ 2.000 al mese. Il farmaco Tecfidera, usato
per trattare la psoriasi e la sclerosi multipla, ha richiesto una ripartizione dei costi di quasi
$ 3.000.

I pazienti con piani d'argento o d'oro hanno dovuto affrontare costi di tasca propria quasi così alti. La ricerca accademica di Harvard ha scoperto che l'uso della condivisione dei costi formali viene spesso utilizzato come metodo per scoraggiare gli iscritti ad alto costo che non sarebbero redditizi.

Assistenza sanitaria di base

Vedere i medici di base non è sempre facile per gli iscritti a Obamacare. In un'intervista con “Squawk Box” della CNBC, il dirigente sanitario Alan Miller ha spiegato che i fornitori tendono a privilegiare gli appuntamenti, offrendo un accesso favorevole ai pazienti con piani per i datori di lavoro che pagano commissioni più elevate.

Miller è CEO di Universal Health Services, che possiede ospedali e centri di cure ambulatoriali nello Utah. Dice che i rimborsi bassi sono una delle ragioni principali per cui le visite del dipartimento di emergenza non sono passate sotto Obamacare.

Le prove certamente supportano questa teoria. La ricerca di alcuni anni ha scoperto che gli iscritti a Medicaid consideravano più difficile programmare appuntamenti tempestivi rispetto ai pazienti con Medicare o assicurazione privata o anche ai non assicurati disposti a pagare in contanti.

Questa differenza è dovuta ai bassi rimborsi di Medicaid e si è protratta nel tempo. Sembra che la posizione di un paziente in coda dipenda da quanto generoso è il compenso pagato dal suo assicuratore sanitario.

Uno studio ha scoperto che la tassa che Medicaid paga ai medici ha un effetto significativo sulla capacità dei pazienti di vederli.

Perché una corsa al
Bottom on Quality, Access to Care?

Perché l'assicurazione Obamacare sembra così
diverso da quello che ci era stato promesso? Il problema inizia con la valutazione della comunità,
che richiede agli assicuratori di addebitare lo stesso premio a tutti i visitatori, indipendentemente da
stato di salute. Ciò offre agli assicuratori un incentivo a cercare acquirenti sani e
evitare i malati.

Dal momento che le persone sane tendono a scegliere
piano più economico e gli acquirenti malati sono molto più propensi a esaminare attentamente la copertura
sono adatti dettagli, piani con premi bassi e reti di copertura ristrette
attirare i compratori sani che vogliono gli assicuratori.

Inoltre, la legge ha fornito sussidi molto più ampi per la copertura di Obamacare rispetto ai mercati alternativi, incoraggiando così le persone con condizioni di salute a scegliere il mercato di Obamacare ogni volta che ne avevano la possibilità.

Ad esempio, i malati che si sono qualificati per la copertura pensionistica dal proprio datore di lavoro, o per la copertura della continuazione del datore di lavoro dopo aver lasciato un piano di datore di lavoro, o le persone disabili che si sono qualificate per la copertura Medicare o i pazienti affetti da AIDS in trattamento presso cliniche Ryan White sovvenzionate a livello federale. Il risultato netto: un pool in cui le iscrizioni inclinavano più vecchie e più malate.

Quindi avendo attratto costi più elevati
gli iscritti, Obamacare non è riuscito a gestire adeguatamente il proprio rischio. Lo statuto
previsto che gli Stati creino programmi di aggiustamento del rischio da cui trasferire fondi
piani con iscritti più sani a piani con quelli più malati.

Eppure, piuttosto che rimandare agli stati,
che hanno una lunga esperienza nella regolamentazione delle assicurazioni, ha affermato l'amministrazione Obama
in atto un programma federale di adattamento del rischio uguale per tutti in cui il rischio era
valutato male.

I risultati? Ha spinto alcuni assicuratori in bancarotta e altri assicuratori con piccole quote di mercato fuori dal mercato. E alcuni assicuratori hanno trasferito il costo a determinati pazienti attraverso maggiori spese vive, secondo uno studio del 2016 condotto dagli economisti di Harvard e dell'Università del Texas.

I problemi sul lato acquirente del mercato ostacolano anche l'aggiustamento del rischio. Dal momento che il mandato di acquistare l'assicurazione aveva dozzine di scappatoie ed era stato applicato debolmente, e poiché Obamacare ha aumentato i costi di copertura, milioni di persone sane scelgono di non essere assicurate. Solo quando si ammalano si iscrivono, e quindi tendono a scegliere i piani con i sussidi più generosi e i costi diretti più bassi.

Questi ritardatari causano spesso assicuratori
a pagare molto di più nei sinistri di quanto ricevano in premi e sussidi.
Aziende come Centene hanno una soluzione parziale a quel tipo di acquirente
comportamento: limitano gli iscritti a ricevere assistenza solo dai fornitori che lo sono
disposto ad accettare tassi di pagamento più bassi.

Perché sono i premi
e franchigie così alte?

Nei primi quattro anni dell'Obamacare
gli scambi, il premio medio è raddoppiato e alcune famiglie hanno visto il loro premio
aumentare di cinque volte. La franchigia media negli scambi è circa tre volte quella
deducibile in un piano tipico del datore di lavoro.

Perché?

Prima di Obamacare, i clienti per
le assicurazioni del mercato individuale erano indipendenti o coprivano gli acquisti
tra i lavori. Cercavano principalmente protezione finanziaria contro potenziali
spese mediche future.

Obamacare ha attratto un nuovo set di
i clienti che rispondono all'offerta legale di assicurazione sovvenzionata da pagare
le loro attuali spese mediche, compresi i costosi clienti che sono emigrati nel
mercato individuale da altra copertura. Ciò ha distorto il mercato individuale verso
un pool di rischi composto in modo sproporzionato da anziani, meno sani e
individui più costosi da assicurare. Gli aumenti del premio risultanti hanno quindi richiesto a
crescente esodo di clienti non sovvenzionati.

L'esperto di assicurazioni sanitarie Robert Laszewski spiega che siamo in quella che alcune persone chiamerebbero una “spirale della morte” nella parte non sovvenzionata del singolo mercato. Le persone sane stanno abbandonando il mercato, prendendo la decisione razionale di rimanere non assicurate fino a quando non si ammalano.

Ma con il congedo salutare, il costo per coprire gli iscritti rimanenti diventa molto più costoso. Per esempio:

— Tra marzo 2016 e marzo 2018, più di 1 persona su 5 (4,5 milioni) con un'assicurazione individuale è uscita dal mercato.

—Tra le famiglie a medio reddito che non avevano diritto a un sussidio, quasi la metà (47%) abbandonò il mercato.

Sia nella copertura di espansione Medicaid
e negli scambi assicurativi privati, i malati si iscrivono e i sani
non sono. In Medicaid, ad esempio, il costo medio dei nuovi iscritti è del 50%
più del costo di quelli precedentemente iscritti.

Negli scambi, Laszewski dà l'esempio di una famiglia di quattro persone nel nord della Virginia, che è tra il 40% delle famiglie che non si qualificano per un sussidio:

—La famiglia deve affrontare un premio di $ 19.484 più una franchigia di $ 6.500.

—In sostanza, la famiglia dovrà spendere $ 25.984 prima di poter ottenere benefici significativi.

Non sorprende che quasi 29 milioni di persone abbiano deciso di evitare del tutto l'assicurazione sanitaria.

Soluzioni sanitarie

Quale sarebbe l'assicurazione sanitaria individuale
sembra che il mercato sia stato progettato per soddisfare anche le esigenze dei consumatori
altri mercati?

Invece di scappare dai malati
persone, i piani sanitari competerebbero per soddisfare le loro esigenze. Trattamento per il cancro
I Centri d'America, per fare un esempio, vorrebbero entrare nell'individuo
mercato.

La rete di centri pubblicizzerebbe
e cercare attivamente gli iscritti che hanno il cancro. Lo farebbe perché potrebbe ricevere
un premio per ogni paziente che copre i costi previsti delle loro cure.

Potrebbe esserci un vero mercato per
pazienti con cancro, diabete, malattie cardiache e altre condizioni croniche?
Uno esiste già.

Più di un terzo degli anziani su
Medicare partecipa al programma Medicare Advantage, che offre loro
accesso alla copertura privata, simile all'offerta dei piani di assistenza sanitaria. Gli anziani pagano premi classificati dalla comunità e no
si può essere penalizzati a causa di una condizione di salute, proprio come Obamacare.

Ma a differenza di Obamacare, ha esigenze speciali
i piani che attraggono iscritti ad alto costo ricevono integrazioni adeguate al rischio
premio standard per coprire i costi extra delle loro cure.

Aggiustamento del rischio in Medicare Advantage
è fatto dallo stesso Medicare. E come tutti i programmi governativi, è tutt'altro
Perfetto.

Tuttavia, l'economista John Cochrane ha dimostrato come possiamo avere un aggiustamento del rischio basato sul mercato senza il coinvolgimento del governo, e un pezzo del Goodman Institute espande il modo in cui il Congresso può autorizzare i governi statali a creare mercati autenticamente liberi.

Per consentire tali riforme,
Il Congresso dovrebbe autorizzare gli Stati a realizzare i cambiamenti necessari.

Ad esempio, la proposta sulle scelte sanitarie, sviluppata dal gruppo di consenso sulle politiche sanitarie e sostenuta da dozzine di leader politici in tutto il paese, convertirà i fondi Obamacare in sovvenzioni agli Stati e darebbe loro ampia discrezione per riformare i singoli mercati delle assicurazioni sanitarie.

Queste idee, specialmente se combinate con altre modifiche per responsabilizzare i pazienti, potrebbero costituire la base per una vera riforma che aiuti i pazienti malati ad accedere alle cure di cui hanno bisogno.

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