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Il lupus eritematoso sistemico (LES) si manifesta prevalentemente tra le donne più giovani di colore e in individui con un basso background socioeconomico. Da ricerche precedenti, è stato visto che alcuni degli ostacoli che hanno portato a scarsi risultati per i pazienti con lupus includono la mancanza di un gran numero di terapie mirate, studi clinici senza successo e un accesso ridotto alle cure.1,2

Consigliere reumatologico ha parlato con Karen H. Costenbader, MD, MPH, un importante reumatologo, avvocato del lupus e presidente del comitato consultivo medico-scientifico della Lupus Foundation of America (LFA).

Consulente reumatologico: Parliamo di LFA in modo più dettagliato. Qual è il significato dell'organizzazione?

Karen Costenbader, MD: Tutto ciò che LFA fa è guidato dalla sua missione di migliorare la qualità della vita delle persone con lupus attraverso programmi di ricerca, educazione e advocacy. Aiutare le persone che stanno sperimentando l'effetto di questa malattia è al centro di tutto ciò che LFA fa.

LFA si impegna a fondo per affrontare le principali sfide della ricerca, diagnosi, trattamento e gestione delle malattie del lupus, concentrandosi anche sulle aree di maggiore necessità e con il potenziale di avere il massimo effetto nel minor tempo possibile. Ciò include il lavoro per identificare le cause del lupus, controllarne i sintomi e creare un chiaro percorso verso lo sviluppo di trattamenti migliori e una cura. Stratificato nell'ambito degli sforzi dell'organizzazione per far avanzare e finanziare la ricerca è il suo lavoro con i Centri per il controllo e la prevenzione delle malattie (CDC) e l'Ufficio per la salute delle minoranze per condurre studi sull'arruolamento di studi clinici nel lupus. Inoltre, il programma di advocacy di LFA svolge un ruolo importante nel portare avanti la sua missione e dare voce alle persone che sperimentano l'effetto del lupus. L'LFA sta davvero guidando il campo del lupus a livello nazionale.

Consulente reumatologico: Ci sono stati cambiamenti riguardo al lupus dall'inizio di questi sforzi?

Dott. Costenbader: La LFA è stata coinvolta in campagne per la consapevolezza del lupus ormai da molti anni e penso che ci sia stata una crescente consapevolezza della malattia in (Stati Uniti). In effetti, la LFA ha condotto uno studio fondamentale sul ritardo nella diagnosi del lupus e sulla natura eterogenea della malattia. Hanno esaminato una vasta popolazione e hanno scoperto che il tempo medio tra i primi sintomi di lupus di un paziente e la sua diagnosi era di 6 anni, che è troppo lungo. Il team ha condotto una vasta campagna di sensibilizzazione su come la diagnosi precoce può ridurre il danno d'organo e che le persone con lupus che vengono attentamente monitorate fanno molto meglio.

Consulente reumatologico: Per quanto riguarda la diagnosi di lupus, qual è la sensibilità degli strumenti diagnostici attuali? È possibile apportare miglioramenti per rilevare e diagnosticare meglio la malattia?

Dott. Costenbader: Il lupus può essere difficile da diagnosticare e per diagnosticare la malattia sono necessari sia acume che esperienza. Il lupus è una malattia autoimmune, guidata dagli autoanticorpi. Spesso i pazienti mi dicono che hanno avuto un “test del lupus” positivo e presumo che significhino un test anticorpale antinucleare. Ma questo anticorpo non è molto specifico per il lupus, quindi non è un buon test diagnostico.

Ci sono anche altri autoanticorpi che vediamo nel lupus. Potrebbero esserci risultati patologici nei reni, sulla pelle o in altri organi, ma l'intero quadro deve essere messo insieme per escludere altre possibili condizioni. Sarebbe bello se i medici stessero considerando il lupus alla prima presentazione, ma devono anche assicurarsi di pensare a molte altre possibili diagnosi. È davvero impegnativo.

Ci sono molti sforzi e ricerche in corso sui biomarcatori per il lupus. Il nostro Santo Graal sarà quello di trovare 1 o più biomarcatori che dicono “È il lupus!” Ma ci sono così tanti tipi di lupus correlati che (trovare i biomarcatori) potrebbe non essere possibile; tuttavia, avere biomarcatori diversi per i vari tipi di lupus sarà utile perché non solo rivelerebbe che un paziente potrebbe sviluppare il lupus, ma potrebbe anche indicare se lo sviluppo è del rene rispetto al tipo sanguigno di lupus. Profili di espressione genica, genetica e test a base di citochine sono in fase di sviluppo per aiutare a rilevare il lupus e le sue forme.

Consulente reumatologico: Per quanto riguarda il tuo recente articolo sul raggiungimento del “primo consenso in assoluto sugli ostacoli alla ricerca, allo sviluppo di farmaci, alle cure e all'accesso” nel lupus: qual è stata la tua esperienza in questo progetto e cosa possono significare i risultati di questo studio per altri reumatologi?

Dott. Costenbader: Il progetto Indirizzare Lupus Pillars for Health Advancement (ALPHA) è la prima volta che un comitato consultivo globale si riunisce per discutere e pensare alle barriere per il lupus in generale. In passato, vi è stato solo consenso su altri argomenti, inclusi i criteri di classificazione del lupus e le linee guida per il trattamento.

Questa volta abbiamo fatto un passo indietro e pensato a dove siamo, dove vogliamo essere e quali sono le barriere per i pazienti con lupus. C'è molta eccitazione legata alle malattie autoimmuni, tra cui l'artrite reumatoide e la psoriasi, per le quali è entrata sul mercato una recente alluvione di nuovi farmaci. Questo è dove vogliamo stare con il lupus. Negli ultimi 60 anni negli Stati Uniti e in Europa è stato approvato un solo farmaco approvato dalla Food and Drug Administration (FDA) statunitense. Ci possono essere molte ragioni per questo e perché lo sviluppo di farmaci è stato lento; ecco perché mettiamo insieme le nostre teste per risolvere questi problemi.

Gli studi di ricerca che hanno portato all'approvazione della FDA di belimumab sono stati enormi studi condotti su oltre 500 pazienti con lupus in 2 studi globali. Tali studi enormi possono essere difficili e condurre studi più piccoli e più intelligenti e arruolare le giuste popolazioni delle persone più colpite dalla malattia può rendere più efficaci gli studi clinici sul lupus. Inoltre, non avere le giuste misure di esito potrebbe essere il motivo per cui alcuni studi clinici per il lupus non hanno avuto successo. Tendiamo a utilizzare endpoint compositi di lupus che misurano contemporaneamente il danno o l'attività di molti organi in molti sistemi di organi diversi, ma questo potrebbe essere il modo sbagliato di procedere.

I giovani, soprattutto donne, e spesso individui con uno stato socioeconomico inferiore e non bianchi, sono colpiti dal lupus. La prevalenza del lupus è più elevata nelle persone di origine africana, ispanica, nativa americana e asiatica. Pertanto, arruolare le popolazioni rappresentative giuste negli studi clinici è stata una sfida.

Numerose barriere sono state identificate come parte del progetto ALPHA e trovare un consenso su quali fossero le più importanti è stata una sfida. Tuttavia, è stato molto incoraggiante ed energico per la comunità globale riunirsi su questi temi. L'eterogeneità del lupus è stata identificata come la barriera principale allo sviluppo di trattamenti clinicamente significativi, al progresso dell'assistenza clinica e al miglioramento dell'accesso e del valore. Lo studio ha convalidato le sfide conosciute nel lupus, identificando i 5 principali ostacoli al miglioramento dei risultati nel lupus: studi clinici, biomarcatori, diagnosi del lupus, differenziazione dei suoi sottotipi e misure di esito per la malattia.

Un'altra domanda che il consiglio globale ha cercato di affrontare è come possiamo ottenere un migliore accesso alle cure per i pazienti con lupus. Negli Stati Uniti, le persone hanno Medicaid, nessuna assicurazione sanitaria, nessun accesso nelle popolazioni rurali o una combinazione di tutti i fattori. Queste popolazioni affrontano enormi ostacoli nell'ottenere cure mediche tempestive e di alta qualità per il lupus.

Consulente reumatologico: Esiste una correlazione tra salute mentale e lupus, come accade con molte altre malattie autoimmuni? In che modo i medici possono controllare meglio tali pazienti?

Dott. Costenbader: Esiste sicuramente una connessione complicata tra lupus e salute mentale, tra cui ansia e depressione, e altre condizioni mentali e neurologiche.

Negli ultimi 1 anno e mezzo abbiamo osservato la depressione del lupus e della prediagnosi. La prevalenza della depressione è risultata molto più elevata nelle donne che in seguito hanno sviluppato il lupus, sebbene possano esserci molte ragioni per questo. Esiste un periodo prediagnostico in cui le persone non si sentono bene, ma non hanno ancora ricevuto diagnosi di lupus e durante questo periodo possono svilupparsi o essere diagnosticate con depressione. Inoltre, sarebbe importante sapere se la depressione in qualche modo sta innescando lo sviluppo del lupus.

In un altro studio, abbiamo seguito una coorte di donne che avevano risposto a domande sul disturbo post-traumatico da stress (PTSD) e abbiamo osservato che le donne che avevano PTSD avevano un rischio molto più elevato di sviluppare il lupus.

Inoltre, abbiamo visto forti legami con la violenza infantile, che è correlata al PTSD e alla depressione, sia nello studio sulla salute degli infermieri che nello studio sul lupus delle donne di colore. L'esperienza di violenza infantile è stata vista come correlata allo sviluppo del lupus. I meccanismi sono sconosciuti, ma potrebbero essere dovuti all'influenza dell'asse surrenalico ipotalamico o agli ormoni dello stress.

D'altra parte, i pazienti con diagnosi di lupus hanno spesso febbre, affaticamento, dolori articolari e / o dolori muscolari e potrebbero non essere in grado di lavorare. Possono anche sviluppare effetti avversi dai loro farmaci, quindi non sorprende che il lupus sia associato a effetti sulla salute mentale. Dobbiamo lavorare su questo aspetto e trattare i pazienti con lupus con cura e consapevolezza dell'effetto della malattia sulla salute mentale.

Consulente reumatologico: In che modo i medici possono contribuire a colmare queste lacune e affrontare le barriere? Sono già in corso interventi?

Dott. Costenbader: I medici devono incontrarsi e parlare di queste barriere. Sfortunatamente disponiamo di risorse limitate, ma se mettiamo insieme le nostre teste, speriamo di essere in grado di elencare come i reumatologi possono gestire meglio il lupus, come possono prendersi cura dei loro pazienti, come le parti interessate possono essere coinvolte e quali ostacoli affrontare prima . Alcune di queste sfide sono strutturali, specialmente negli Stati Uniti, e dobbiamo affrontarle. L'accesso all'assistenza sanitaria negli (Stati Uniti) e in molti altri paesi è minacciato. Come affrontiamo questo problema e sosteniamo maggiori finanziamenti per il trattamento e la ricerca sul lupus? Il National Institutes of Health (NIH), ad esempio, in genere sviluppa un piano strategico per le questioni che devono essere affrontate e il lupus dovrebbe essere in quella lista. Se raggiungiamo un consenso e applichiamo i nostri sforzi alle barriere che circondano il lupus, ciò ci aiuterà ad affrontare i problemi tra cui biomarcatori, accesso e difesa del lupus. Penso che sia dove andremo dopo.

Consulente reumatologico: Infine, come riassumeresti dove si trova oggi il lupus e in che modo altri reumatologi possono contribuire alla causa?

Dott. Costenbader: Il consenso globale sul progetto ALPHA, i cui risultati abbiamo appena pubblicato, fornisce uno schema di dove si trova il campo del lupus in questo momento e ci mostra le aree che dobbiamo affrontare al fine di migliorare la vita delle persone con il lupus. C'è molta speranza per una migliore consapevolezza, trattamento e accesso alle cure e si riconosce che i pazienti con lupus di oggi ricevono cure migliori e hanno risultati migliori. Vogliamo farmaci più nuovi e più intelligenti in modo che i pazienti non debbano essere esposti agli steroidi per lunghi periodi di tempo.

Ci stiamo anche rendendo conto che abbiamo studiato i meccanismi di base, i geni e i fattori ambientali per un po 'e ancora non capiamo completamente il lupus. Ci rendiamo conto che la malattia è complicata e ha molte sottomaschere; nel lupus, nessun 2 pazienti sono uguali. Il lupus spesso colpisce anche i pazienti svantaggiati dal punto di vista medico che non hanno accesso alle cure, rendendolo incredibilmente stimolante per loro e per noi. Dobbiamo migliorare e raggiungere questo primo consenso globale è un importante passo avanti. Incoraggio gli altri a visitare il sito Web di LFA per saperne di più sul progetto ALPHA e sui suoi prossimi passi.

Divulgazione: il dott. Costenbader ha dichiarato affiliazioni con l'industria farmaceutica.

Riferimenti

1. Manzi S, Raymond S, Tse K, et al. Costruzione del consenso globale e definizione delle priorità delle sfide fondamentali del lupus: il progetto ALPHA. Lupus Sci Med. 2019; 6: e000342.

2. Lupus Foundation of America. La comunità internazionale del lupus raggiunge il primo accordo in assoluto sugli ostacoli alla ricerca, allo sviluppo di farmaci, alle cure e all'accesso. Pubblicato il 19 luglio 2019. Accesso al 6 agosto 2019.

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