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Una recente revisione sistematica della letteratura ha confermato che le terapie biologiche possono riattivare il virus dell'epatite B (HBV) nei pazienti con psoriasi a placche.1 Sebbene lo studio abbia scoperto che qualsiasi precedente esposizione all'HBV era associata al rischio di riattivazione virale, i pazienti con HBV cronica avevano molte più probabilità di sperimentare la riattivazione rispetto a quelli con evidenza di esposizione all'HBV ma senza epatite. La profilassi antivirale ha notevolmente ridotto il rischio di riattivazione virale nella coorte cronica dell'HBV.1 I risultati dello studio sottolineano l'importanza dello screening di tutti i pazienti con psoriasi per l'infezione da HBV prima di prescrivere un farmaco biologico o altra terapia immunosoppressiva.1,2

Screening per l'esposizione al virus dell'epatite B.

In tutto il mondo, circa 2 miliardi di persone sono state esposte all'HBV e oltre 350 milioni vivono con l'HBV cronico.2,3 Negli Stati Uniti, ogni anno vengono diagnosticati 21.000 casi di HBV e tra 850.000 e 2,2 milioni di persone hanno HBV cronico.4 Pertanto, la maggior parte dei dermatologi incontrerà pazienti con psoriasi che sono stati o saranno esposti all'HBV. Tutti gli agenti immunosoppressori (biologici e non biologici) sono associati ad un aumentato rischio di riattivazione dell'epatite e molti agenti usati per trattare la psoriasi hanno effetti immunomodulatori.2 Inoltre, alcuni trattamenti per la psoriasi sono potenzialmente epatotossici.1-3 Pertanto, gli esperti raccomandano di sottoporre a screening tutti i pazienti con psoriasi per infezione da HBV prima di iniziare la terapia immunosoppressiva.1-3 I rapporti dei pazienti sull'esposizione all'epatite sono inaffidabili perché molte persone eliminano il virus senza mai rendersi conto di essere infetti.

Come minimo, i pazienti devono essere sottoposti a screening per i seguenti marcatori sierologici: antigene di superficie dell'epatite B (HBsAG), anticorpo di superficie dell'epatite B (anti-HBs o HBsAb) e anticorpo totale dell'epatite B (anti-HBc o HBcAb).2 I risultati sierologici vengono combinati per identificare le diverse fasi dell'infezione da HBV (vedere la tabella).5 I pazienti senza evidenza di esposizione all'HBV sono considerati “sensibili” e devono essere inoculati contro l'HBV prima di iniziare la terapia immunosoppressiva.2 Una vaccinazione di richiamo deve essere presa in considerazione per i pazienti che sono stati vaccinati ma che hanno un titolo HBsAb <10 mIU / mL, indicando la mancata risposta alla vaccinazione.2 I pazienti che hanno riscontrato un'infezione da HBV acuta o cronica devono essere indirizzati a un epatologo per la valutazione e ulteriori test prima di iniziare la terapia immunosoppressiva.2

Terapia biologica e riattivazione dell'epatite B.

I medici in genere preferiscono i nuovi agenti biologici per la gestione dei pazienti con psoriasi con disfunzione epatica perché sono meno epatotossici rispetto agli agenti immunosoppressori più vecchi come il metotrexato e la ciclosporina.1-3 Classi di agenti biologici usati per trattare la psoriasi includono inibitori del fattore di necrosi tumorale (TNF) -α e anticorpi monoclonali che bloccano varie interleuchine (IL).1

Gli studi condotti su pazienti con HBV cronico e artrite reumatoide o malattia di Crohn hanno collegato gli inibitori del TNF-a ad un alto rischio di riattivazione dell'HBV.6,7 Il meccanismo alla base della riattivazione dell'HBV non è chiaro, sebbene l'evidenza degli studi in vitro e in vivo suggerisca che il blocco del TNF-α comprometta la capacità del sistema immunitario di eliminare il virus.6 L'inibizione del TNF-α può anche migliorare la replicazione dell'HBV.

Sebbene non esista una definizione universale di riattivazione dell'HBV, viene comunemente definita come “un aumento della replicazione dell'HBV di almeno 1 log 10 copie / mL o la conversione del DNA dell'HBV sierico da negativo a positivo.”1 Subito dopo la reazione dell'HBV, i pazienti che presentavano uno screening positivo per HBsAG mostreranno un aumento dei livelli sierici di HBV-DNA, mentre i pazienti che inizialmente presentavano uno screening negativo per HBsAg o avevano un livello sierico non rilevabile di HBV-DNA verranno sottoposti a screening positivo per HBsAG o HBV-DNA sierico .6

Le conseguenze della riattivazione dell'HBV sono potenzialmente gravi. Sebbene alcuni pazienti possano manifestare nient'altro che un aumento asintomatico degli enzimi epatici sierici, altri possono sviluppare un'epatite grave o soffrire di insufficienza epatica potenzialmente fatale.8 La mitigazione della lesione epatica dipende dalla diagnosi precoce e dalla gestione appropriata, che può includere la terapia immunosoppressiva e l'inizio della terapia antivirale.6

Quantificazione del rischio di riattivazione dell'epatite B nei pazienti con psoriasi mediante terapia biologica

L'esame più completo del rischio di riattivazione dell'epatite nei pazienti con psoriasi trattati con terapia biologica è stata un'analisi sistematica che comprendeva 49 studi (3 virus dell'epatite C (HCV), 46 HBV): 1 prospettico, 15 retrospettivi e 33 serie o rapporti di casi.1 Le terapie biologiche utilizzate negli studi includevano gli inibitori del TNF-α etanercept (53%), adalimumab (22%), infliximab (8%) e golimumab (0,3%); il bloccante IL-12/23 ustekinumab (13%); il secukinumab bloccante IL-17 (0,9%); e 2 prodotti biologici non più commercializzati (alefacept ed efalizumab).1

Cumulativamente, gli studi hanno incluso 215 pazienti con psoriasi da moderata a grave ampiamente classificati come affetti da HBV cronico (n = 40) o come sieropositivi per HBV ma senza epatite attiva (n = 175).1 Quest'ultimo gruppo consisteva principalmente di pazienti con infezione da HBV passata risolta, ma potrebbe aver incluso alcuni che avevano avuto un'infezione da HBV occulta o un risultato anti-HBc falso positivo.1

Nella coorte cronica di HBV, il 20% dei pazienti (8/40) ha avuto una riattivazione dell'HBV, che si è tradotta in un tasso di riattivazione annuale del 14%.1 Stratificare i pazienti con HBV cronico secondo l'uso della profilassi antivirale ha prodotto un tasso di riattivazione molto più basso per i pazienti che hanno ricevuto la profilassi (3/26) rispetto a quelli che non lo hanno fatto (5/14; 12% contro 36%, rispettivamente); i tassi di riattivazione annuali erano rispettivamente del 7,7% vs 26%.1 Il tasso di riattivazione per i pazienti che erano positivi per l'anti-HBc ma che non avevano l'epatite era dell'1% (2/175) e il tasso di riattivazione annuale era trascurabile dello 0,32%.1

La revisione ha diverse imitazioni, tra cui la decisione degli autori di non stratificare i risultati per uso biologico, la mancanza di studi randomizzati controllati e la qualità incoerente degli studi incorporati.1 I risultati supportano la sicurezza delle terapie biologiche per i pazienti con precedente esposizione all'HBV che non hanno l'HBV cronico, tuttavia, e suggeriscono che questi pazienti potrebbero non richiedere la profilassi.

È possibile che il rischio di riattivazione virale differisca tra gli inibitori del TNF-α e che inibitori più potenti possano comportare un rischio maggiore.9,10 Ad esempio, i tassi di riattivazione dell'HBV riportati nei pazienti positivi all'HBsAg trattati con inibitori del TNF-α più potenti infliximab, adalimumab o certolizumab variano dal 12% al 39% rispetto all'1% al 5% con etanercept.10 Tuttavia, questi intervalli combinano i tassi osservati nei pazienti trattati per condizioni diverse e non possono essere estrapolati in modo affidabile ai pazienti con psoriasi. Inoltre, compromettere l'affidabilità delle valutazioni del rischio tra gli inibitori del TNF-a è il fatto che la maggior parte dei tassi di incidenza provengono da casi clinici o studi retrospettivi e non da studi ben condotti.9

I bloccanti di IL sono nuovi agenti usati per trattare la psoriasi e si sa meno su come influenzano il rischio di riattivazione dell'HBV con un uso prolungato in pazienti con psoriasi. In un piccolo studio con ustekinumab in pazienti con concomitante psoriasi ed esposizione a HBV, 2 su 7 pazienti con HBV cronica che non hanno ricevuto la profilassi antivirale hanno sperimentato la riattivazione dell'HBV (29%) rispetto a nessun paziente che aveva avuto HBV occulto o che hanno ricevuto profilassi antivirale.11 Il gruppo di studio della Società europea di microbiologia clinica e malattie infettive (ESCMID) ha condotto revisioni dei tassi di malattie infettive associate a varie interleuchine, immunoglobuline e fattori di complemento che includevano numerosi bloccanti IL approvati per la psoriasi a placche negli Stati Uniti o nell'Unione europea.12 Il gruppo ha concluso che ustekinumab era associato a un basso rischio di riattivazione dell'HBV, ma che i bloccanti IL-17 secukinumab, ixekizumab o brodalumab non aumentavano il rischio di riattivazione dell'HBV.12 Un avvertimento è che alcuni studi sui bloccanti dell'IL-17, inclusi gli studi di fase 3 per ixekizumab in pazienti con psoriasi, hanno escluso le persone con HBV cronico, i cui dati mostrano un rischio più elevato di riattivazione virale con l'uso di immunosoppressori.13

Conclusione

Nei pazienti con psoriasi precedentemente esposti all'HBV o che hanno l'HBV cronico, le terapie immunosoppressive possono causare riattivazione virale, sebbene il rischio sia minimo per i pazienti con infezione risolta o occulta. Gli studi hanno associato terapie sia biologiche che biologiche con un rischio di riattivazione. Pertanto, lo screening è consigliato per tutti i pazienti con psoriasi che contemplano il trattamento con un agente immunosoppressivo e il monitoraggio della carica virale dell'HBV in pazienti che sono anti-HBC positivi ma HBsAG-negativi. Sebbene gli agenti biologici siano sicuri da usare in pazienti con psoriasi con HBV cronico, il trattamento deve essere intrapreso in consultazione con un epatologo e questi pazienti devono essere monitorati per segni di riattivazione virale. Sono necessari studi prospettici su larga scala per comprendere meglio il rischio di riattivazione dell'HBV in pazienti con psoriasi sottoposti a trattamento con terapie biologiche e per confrontare il rischio di riattivazione tra diverse terapie biologiche.

Riferimenti

  1. Snast I, Atzmony L, Braun M, Hodak E, Pavlovsky L. Rischio di riattivazione del virus dell'epatite B e C in pazienti con psoriasi su terapie biologiche: uno studio di coorte retrospettivo e una revisione sistematica della letteratura. J Am Acad Dermatol. 2017; 77 (1): 88-97.
  2. Motaparthi K, Stanisic V, Van Voorhees AS, Lebwohl MG, Hsu S. Dal consiglio medico della National Psoriasis Foundation: raccomandazioni per lo screening per l'infezione da epatite B prima di iniziare gli inibitori del fattore-alfa necrosi antitumorale o altri agenti immunosoppressori nei pazienti con la psoriasi. J Am Acad Dermatol. 2014; 70 (1): 178-186.
  3. Fiore M, Leone S, Maraolo AE, Berti E, Damiani G. Malattia epatica e pazienti psoriasici. Biomed Res Int. 2018; 2018: 3.140.983.
  4. Centri per il controllo e la prevenzione delle malattie. Epatite virale: statistica e sorveglianza. Aggiornato il 18 aprile 2018. Accesso al 28 aprile 2018.
  5. Centri per il controllo e la prevenzione delle malattie. Interpretazione dei risultati dei test sierologici dell'epatite B. Accesso effettuato il 28 aprile 2018.
  6. Cannizzaro MV, Franceschini C, Esposito M, Bianchi L, Giunta A. Riattivazione dell'epatite B in pazienti con psoriasi trattati con agenti anti-TNF: prevenzione e gestione. Psoriasi (Auckl). 2017; 7: 35-40.
  7. Vilarrasa E, Puig L. Psoriasi: trattamento biologico e malattie del fegato. World J Dermatol. 2014; 3 (4): 76-85.
  8. Visram A, Feld JJ. Definizione e classificazione della riattivazione dell'HBV. Malattia epatica clinica. 2015; 5 (2): 35-38.
  9. Bessone F, Dirchwolf M. Gestione della riattivazione dell'epatite B in pazienti immunodepressi: un aggiornamento sulle raccomandazioni attuali. World J Hepatol. 2016; 8 (8): 385-394.
  10. Loomba R, Liang TJ. Riattivazione dell'epatite B associata a terapie immunosoppressive e con modificatori biologici: concetti attuali, strategie di gestione e direzioni future. Gastroenterologia. 2017; 152 (6): 1297-1309.
  11. Chiu HY, Chen CH, Wu MS, Cheng YP, Tsai TF. Profilo di sicurezza di ustekinumab nel trattamento di pazienti con psoriasi ed epatite B o C. concomitante Br J Dermatol. 2013; 169 (6): 1295-1303.
  12. Winthrop KL, Mariette X, Silva JT, et al. Documento di consenso del Gruppo di studio ESCMID per le infezioni negli ospiti compromessi (ESGICH) sulla sicurezza delle terapie mirate e biologiche: una prospettiva di malattie infettive (molecole di effettori immunitari solubili (II): agenti che prendono di mira interleuchine, immunoglobuline e fattori del complemento) (pubblicato online il 2 febbraio 2018). Clin Microbiol Infect. doi: 10.1016 / j.cmi.2018.02.002.
  13. Papp KA, Bachelez H, Blauvelt A, et al. Infezioni da sette studi clinici di ixekizumab, un anticorpo monoclonale anti-interleuchina-17A, in pazienti con psoriasi da moderata a grave. Br J Dermatol. 2017; 177 (6): 1537-1551.

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