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Astratto

La fototerapia a ultravioletti B (UVB) è un trattamento sicuro ed efficace per la psoriasi da moderata a grave. Il trattamento UVB in genere richiede ai pazienti di visitare una clinica ambulatoriale due o tre volte alla settimana durante l'orario di lavoro, un programma che può essere poco pratico per alcuni individui. A seconda della copertura assicurativa del paziente, la fototerapia ambulatoriale può essere costosa. In queste situazioni, la fototerapia UVB domestica può essere un'ulteriore opzione terapeutica. Precedenti studi hanno dimostrato che questo trattamento è ben tollerato, efficace ed economico. Questo documento esamina le basi della scelta del paziente ideale per la fototerapia UVB domestica e il modo migliore per educare questi pazienti al fine di ridurre al minimo gli eventi avversi in ambito domestico. Inoltre, le attuali apparecchiature di fototerapia vengono riviste e vengono fornite differenze di costo e progettazione tra le macchine disponibili.

introduzione

La psoriasi è una condizione infiammatoria cronica della pelle che colpisce il 2,6% della popolazione degli Stati Uniti1. Gli agenti topici inclusi corticosteroidi e analoghi della vitamina D sono generalmente trattamenti di prima linea per la psoriasi da lieve a moderata2. Tuttavia, altre terapie devono essere prese in considerazione nei pazienti con patologie più gravi o quando gli steroidi topici diventano inefficaci. La fototerapia è un trattamento sicuro ed efficace per la psoriasi che può essere utilizzato per questi casi più gravi3. I tipi di fototerapia per la psoriasi includono UVB a banda larga (280–315 nm), UVB a banda stretta (311 nm) o psoralene più ultravioletto A (PUVA). Sebbene il PUVA sia estremamente efficace, viene usato meno spesso a causa di effetti collaterali acuti come nausea da ingestione di psoraleni e un possibile aumento a lungo termine delle neoplasie cutanee. Pertanto, la fototerapia UVB è più comunemente usata per la psoriasi.

La fototerapia UVB è generalmente offerta in una clinica ambulatoriale, che richiede ai pazienti di viaggiare due o tre volte alla settimana durante l'orario di lavoro per il trattamento. Ciò lo rende relativamente lungo e spesso scomodo per i pazienti. Per ovviare a questi inconvenienti della fototerapia ambulatoriale UVB, le apparecchiature UVB domestiche sono state introdotte in Svezia alla fine degli anni '704. Tuttavia, nonostante la letteratura che dimostri che la fototerapia domestica è ben tollerata, efficace ed economica, molti dermatologi non offrono UVB a casa come opzione di trattamento per i pazienti a causa dell'alto rischio percepito di trattamento5.

La tecnologia migliorata ha consentito l'evoluzione di apparecchiature di fototerapia domestica più sicure con meccanismi regolatori che minimizzano l'abuso del trattamento5. I pazienti devono ricevere un'istruzione dettagliata sull'uso di UVB a casa, compresi gli obiettivi del trattamento e come riconoscere le reazioni avverse. Inoltre, le istruzioni per il paziente devono essere personalizzate in quanto ogni marca di attrezzatura per fototerapia ha protocolli di trattamento, misure di sicurezza e requisiti di manutenzione raccomandati diversi. Questo articolo mira a fornire un approccio pratico all'uso della fototerapia UVB domestica per il trattamento della psoriasi generalizzata. Rivediamo le basi della scelta dei pazienti ideali per la UVB domestica, delineamo gli aspetti chiave dell'educazione del paziente e forniamo informazioni dettagliate sulle apparecchiature di fototerapia attualmente disponibili.

metodi

Le informazioni sulla scelta dei pazienti per la fototerapia domestica e l'educazione dei pazienti sono state ottenute attraverso più di un decennio di esperienza clinica presso l'Università della California, la psoriasi di San Francisco e il centro di trattamento della pelle. Dati supplementari sulla sicurezza e l'efficacia della fototerapia UVB domestica sono stati ottenuti mediante ricerca bibliografica mediante PubMed. Sono stati trovati articoli in lingua inglese tra il 1984 e il 2010 usando la parola chiave “casa” combinata con “fototerapia UVB”. Ulteriori informazioni sulle apparecchiature di fototerapia sono state raccolte attraverso i siti Web delle singole società e tramite il contatto diretto (National Biological Corporation, Daavlin e UVBiotek).

Scelta dei pazienti per la fototerapia domestica

Un'anamnesi approfondita e un esame fisico sono il primo passo per identificare i pazienti ideali per la fototerapia domestica3. La fototerapia UVB è appropriata per i pazienti con psoriasi con malattia diffusa o generalizzata per i quali la terapia topica è impraticabile o inefficace. La fototerapia è controindicata nei pazienti fotosensibili a causa di farmaci o di una malattia fotosensibile sottostante. Numerosi farmaci possono potenzialmente fotosensibilizzare i pazienti. I criminali comuni includono diuretici tiazidici, furosemide, tetracicline, sulfamidici, amiodarone, diltiazem e agenti antifungini orali. Anche i retinoidi sono fotosensibilizzanti, ma l'acitretina orale dei retinoidi è talvolta associata alla fototerapia per aumentare la risposta. Tale terapia di combinazione deve essere attentamente controllata da un medico. Bisogna anche prestare attenzione all'uso di antidepressivi potenzialmente fotosensibilizzanti come amitriptilina o desipramina, nonché di antipsicotici come la clorpromazina e agenti ipoglicemizzanti tra cui il carburo e glipizide. Pertanto, se possibile, i farmaci alternativi dovrebbero essere sostituiti per prevenire la fototossicità. Esempi di malattie fotosensibili includono lupus, rosacea, porfiria, eruzione leggera polimorfa e vitiligine. Altre controindicazioni relative alla fototerapia UVB includono la storia attuale o passata di melanoma o una storia di tumori cutanei ricorrenti non melanoma.

Sebbene i rischi della fototerapia domestica siano bassi e paragonabili al trattamento ambulatoriale, esiste ancora un potenziale per eritema grave, ustioni o vesciche6. Date le preoccupazioni per questi rischi, solo i pazienti affidabili dovrebbero essere scelti per il trattamento. I pazienti affidabili sono quelli che hanno stabilito una buona relazione con il caregiver, possono seguire le istruzioni e comprendere i rischi del trattamento. Inoltre, i candidati per la fototerapia a domicilio sono quelli per i quali la fototerapia ambulatoriale a lungo termine è poco pratica rispetto a vincoli di pianificazione, problemi di trasporto o costi. Se la terapia ambulatoriale è del tutto possibile, dovrebbe comunque essere di prima linea, dato un monitoraggio più attento e la determinazione della dose da parte di un operatore sanitario.

In effetti, la situazione ideale si verifica quando i pazienti che iniziano la fototerapia a casa hanno già avuto precedenti esperienze con la fototerapia ambulatoriale. Ciò garantisce che una precedente risposta terapeutica alla fototerapia sia stata dimostrata prima dell'investimento in un'unità UVB domestica. L'esperienza precedente con la fototerapia ambulatoriale fornisce un'esperienza educativa che riduce il rischio di eventi avversi con un'unità domestica. Ai pazienti devono essere insegnati gli obiettivi del trattamento e il concetto di fototerapia suberitemogenica in cui la dosimetria viene avviata in modo conservativo e titolata lentamente per prevenire sensazioni di bruciore a disagio associate a dosi più elevate7. Con l'aiuto del personale della fototerapia, i pazienti impareranno a distinguere tra eritema significativo e bruciore rispetto al desiderabile lieve arrossamento della pelle. Questa esperienza ambulatoriale fornirà una buona transizione per i pazienti interessati all'utilizzo della fototerapia domestica.

Attrezzatura per fototerapia domestica

I candidati idonei per la fototerapia a domicilio dovrebbero in seguito lavorare con il proprio medico per selezionare un tipo di pannello UVB. Attualmente ci sono 3 marchi di apparecchiature per fototerapia domestica raccomandate dalla National Psoriasis Foundation. Questi includono National Biological Corporation, Daavlin e UVBiotek8. Alla fine, i pazienti determinano la decisione finale sulla scelta dell'attrezzatura. I fattori che possono influenzare questa decisione includono costi, dimensioni e design della macchina (). Ad esempio, le piccole macchine a schermo piatto trattano solo un lato del corpo alla volta e, pertanto, può richiedere al paziente di trattare individualmente tutti e quattro i lati del corpo ruotando dopo ogni dose. L'aggiunta di pannelli laterali o ali riflettenti aumenta la dispersione dei raggi UV, consentendo in tal modo un'area più ampia di essere ben trattata in modo uniforme. Ciò consente un minor numero di trattamenti e una minore quantità di tempo, ma con il compromesso di maggiori dimensioni e costi. Inoltre, alcuni pannelli hanno più lampadine di altri, massimizzando quindi la potenza della lampada e accorciando nuovamente le sessioni di trattamento.

Tabella 1

NB-UVB o BB-UVB Dimensioni (H × L × P) Fascia di costo Limitazione del numero di trattamenti Caratteristiche di sicurezza

National Biological Corporation Sostituire le lampadine ogni 150–250 ore Timer Rx controllato: consente ai medici di prescrivere un certo numero di trattamenti (150, 200 o 250) per garantire il follow-up. Le ricariche sono dispensate da un codice di 4 cifre che può essere inserito nella macchina dal paziente. Tasto bloccato ON / OFF
Il timer digitale limita il trattamento massimo a 10 minuti
Funzione di sicurezza che disabilita l'unità in caso di emergenza
Foldalite III Solo NB-UVB 76 “× 56” × 9 “(chiuso)
76 “× 38” × 38 “(aperto)
5,4 piedi quadrati di spazio interno
$ 6.990
Panasol II Tutti e due 74,5 “× 29,5” × 4,5 “(16,5” D con supporto) $ 2,590- $ 2.990
Panasol 3D Tutti e due 74,5 “× 29,5” × 4,5 “(30” D con supporto) $ 4.590

Biotek UV Sostituire le lampadine ogni 500 ore I medici prescrivono un certo numero di trattamenti ad ogni visita. Questo è prescritto ad ogni visita di follow-up e quindi inviato via fax a UVBiotek che contatterà il paziente con i codici di autorizzazione. Lo schermo di sicurezza in acrilico impedisce il contatto diretto con le lampadine UV
Quando le lampade UVB sono accese, premendo un pulsante qualsiasi si spegne il trattamento
Se vengono scelti più di 5 minuti per il trattamento, la macchina confermerà prima di continuare
Modello 1600 Tutti e due 83” × 38” × 8” $ 6.995
Modello 800 Tutti e due 83” × 38” × 8” $ 5.495
Modello 100 Tutti e due 86” × 22” × 5” $ 2.990

Daavlin Lampadine di ricambio ogni 200–250 ore Flex Rx: i medici possono prescrivere un certo numero di trattamenti. Le ricariche vengono inviate a Daavlin, che fornirà i codici di autorizzazione Chiave di sicurezza rimovibile
Il timer di backup consente un limite di tempo massimo immesso dal medico.
Serie UV X Tutti e due 79” × 41,5” × 30.5” $ 5,200- $ 7.000
7 serie Tutti e due 78” × 21” × 12” $ 2,180- $ 3.720

L'unica caratteristica necessaria che raccomandiamo nelle apparecchiature di fototerapia domestica è la capacità di regolare il numero di trattamenti ricevuti dai pazienti. Ciò impedisce l'uso improprio e garantisce che i pazienti seguiranno regolarmente il follow-up in clinica al fine di ottenere prescrizioni per ulteriori sessioni di trattamento. Ciascuno dei marchi di cui sopra offre diversi metodi per consentire tale regolamentazione ().

Poiché ogni marca di attrezzatura per fototerapia domestica è progettata in modo diverso, è necessario fornire istruzioni individuali per l'uso corretto in base al tipo di macchina acquistata dal paziente. Esistono variazioni nel posizionamento del paziente durante il trattamento, la manutenzione dell'apparecchiatura e altre considerazioni pratiche tra l'apparecchiatura e questo dovrebbe essere sottolineato ai pazienti durante gli orientamenti. In particolare, i pazienti devono notare che anche se le lampade possono ancora accendersi e apparire normali dopo molte ore di utilizzo accumulate, i livelli di energia UV possono diventare così bassi che l'efficacia dei trattamenti viene annullata, rendendo altamente consigliabile la sostituzione della lampada consigliata. Ad eccezione dei guasti precoci della lampada, si consiglia di sostituire tutte le lampade contemporaneamente quando il deterioramento o il guasto sono dovuti all'età. La sostituzione casuale della lampada creerà un “punto caldo” e una distribuzione non uniforme dell'energia UV, che può provocare un eritema grave alle aree sovraesposte.

Prescrizione della fototerapia domestica

Una volta che il paziente ha scelto un pannello UVB preferito, è possibile scrivere una prescrizione per la macchina specifica. Questa prescrizione deve essere inviata via fax insieme a una lettera di necessità medica, una copia dell'ultima nota di visita in ufficio, i dati demografici dei pazienti e le informazioni assicurative alla rispettiva società UVB. Ogni azienda ha i propri rappresentanti che otterranno l'autorizzazione dall'assicurazione del paziente e tenteranno di ottenere l'intero costo o almeno parte del costo coperto per il paziente. Se non coperti, ogni azienda può anche impostare opzioni di finanziamento per assistere i pazienti nel pagamento dell'attrezzatura. Nella nostra esperienza, questo processo di autorizzazione può richiedere fino a 2-3 settimane e, pertanto, deve essere avviato non appena i pazienti stanno prendendo in considerazione la fototerapia domiciliare. Tuttavia, fino all'80% dei pazienti riceve un certo tipo di copertura dalla rispettiva compagnia assicurativa.

Educazione e orientamento del paziente

Prima di iniziare la fototerapia a casa, i pazienti devono essere istruiti sugli obiettivi e le aspettative del trattamento. Il miglioramento clinico può richiedere settimane o mesi e la loro psoriasi può occasionalmente esplodere nonostante aderisca al protocollo. Tuttavia, i pazienti possono aspettarsi un miglioramento complessivo delle loro condizioni con meno razzi e una migliore qualità della vita.

I pazienti devono inoltre essere istruiti su questioni relative alla sicurezza, agli effetti collaterali negativi e al follow-up. I pazienti devono sempre proteggere gli occhi con occhiali UV e coprire aree sensibili come i genitali con un sostenitore atletico. Prima dell'esposizione, applicare un balsamo per le labbra sulle labbra. Se il viso non è coinvolto, la protezione solare dovrebbe essere applicata generosamente anche sulla zona del viso, comprese le orecchie. È anche importante che i pazienti assicurino che tutte le altre persone lasciano l'area di trattamento durante la sessione di trattamento per evitare un'esposizione non necessaria all'energia UV del dispositivo. I pazienti devono anche essere istruiti su come affrontare gli effetti collaterali negativi. L'eritema e il bruciore lieve possono essere trattati con emollienti e steroidi topici di media e alta resistenza. Per ustioni o vesciche più gravi, i pazienti devono essere avvisati di consultare immediatamente il proprio medico per una valutazione. Quando si verificano effetti collaterali negativi, i raggi UV a casa devono essere temporaneamente sospesi fino a quando i sintomi della pelle e l'aspetto non si normalizzano. Quando si riprende l'HBB a casa, dovrebbe essere a una dose significativamente ridotta. Infine, l'importanza di mantenere regolari appuntamenti di follow-up deve essere sottolineata per i pazienti. Questi appuntamenti sono necessari per monitorare la risposta alla fototerapia, regolare la dose in modo appropriato e monitorare eventuali lesioni cutanee sospette. Un contratto scritto che documenta questo impegno di follow-up regolare può aiutare a evidenziare questo requisito.

Protocolli di trattamento e follow-up

Sebbene la determinazione della dose minima di eritema (MED) e il successivo calcolo della dose siano il metodo formale per stabilire la dose iniziale, questo processo è spesso ingombrante e laborioso. Pertanto, la maggior parte dei centri di fototerapia ha ora adottato l'uso della determinazione della dose iniziale in base al tipo di pelle Fitzpatrick del paziente3. Gli incrementi dell'aumento della dose sono determinati anche dal tipo di pelle oltre alla risposta ai trattamenti precedenti. Il principio di base è aumentare gradualmente la dose di UVB fino a raggiungere il MED e quindi provare a mantenere la dose di UVB appena al di sotto del MED (fototerapia suberitemogenica)7. Questo approccio elimina la necessità di test MED formali nella maggior parte dei pazienti. È anche più semplice ed efficiente dei metodi che utilizzano dosaggi incrementali calcolati come una certa percentuale del dosaggio precedente.

Un protocollo standard per la fototerapia UVB è il trattamento tre volte alla settimana con un minimo di 24 ore tra le sessioni. Il trattamento a giorni alterni è efficace per la maggior parte dei pazienti. I pazienti devono essere istruiti a dosare la fototerapia secondo il protocollo di trattamento e ad usare la tecnica appropriata come insegnata durante la fototerapia ambulatoriale e l'orientamento della fototerapia domiciliare. L'idratante deve essere applicato immediatamente dopo il trattamento per prevenire un'eccessiva secchezza e il conseguente prurito.

Ancora una volta, poiché diverse marche di macchine per fototerapia variano nella loro emissione UV, devono essere impiegate diverse dosi iniziali e incrementi di dose. Questo protocollo specifico deve essere discusso con i pazienti all'orientamento, assicurandosi che il paziente comprenda completamente il metodo di trattamento. Dovrebbe essere discusso anche il protocollo per l'aggiustamento della dose basato sui giorni persi.

Il follow-up clinico appropriato quando si utilizza la fototerapia UVB domestica è almeno una volta ogni 3 mesi. Oltre a valutare la risposta al trattamento, i pazienti devono essere sottoposti a screening per qualsiasi reazione avversa, tra cui ustioni o vesciche gravi ricorrenti. È inoltre fondamentale porre domande approfondite, compresi eventuali cambiamenti nella storia medica o nei farmaci. Nonostante nessun comprovato rischio scientifico di aumento dei tumori della pelle con l'uso della fototerapia UVB, un esame completo della pelle è importante per escludere eventuali lesioni sospette9. Infine, le istruzioni per il paziente dovrebbero essere nuovamente rafforzate e qualsiasi domanda dovrebbe ricevere una risposta completa. Ulteriori trattamenti devono essere prescritti in base a una fornitura di 3 mesi alla frequenza di trattamento corrente del paziente.

Discussione

La fototerapia domestica è conveniente, economica e associata a una migliore qualità della vita rispetto alla fototerapia ambulatoriale5. Anche la fototerapia domestica ha avuto un'efficacia simile alla fototerapia in ufficio in uno studio randomizzato controllato che ha coinvolto 195 pazienti6. Per i pazienti sottoposti a fototerapia domiciliare, l'82% e il 70% hanno raggiunto rispettivamente l'Area di Psoriasi Autogestita e l'indice di gravità (SAPASI) 50 e PASI 50, rispettivamente, rispetto al 79% e al 73% dei pazienti in trattamento ambulatoriale. L'effetto terapeutico complessivo, valutato dalla riduzione media di PASI e SAPASI e dall'aumento della qualità della vita, è stato significativo e simile tra i due gruppi.

Tuttavia, pochi dermatologi hanno abbracciato la fototerapia domestica. Quando è stato chiesto perché, citano un'efficacia inferiore e un rischio più elevato, nonostante la mancanza di prove a sostegno di questi presupposti4. In effetti, con un'adeguata educazione del paziente e un attento monitoraggio del trattamento, la fototerapia domestica è ben tollerata ed efficace per il trattamento della psoriasi generalizzata da moderata a grave5. I pazienti affidabili in cui la fototerapia ambulatoriale è assolutamente impraticabile devono essere considerati per il trattamento.

L'educazione del paziente è la chiave per fornire una fototerapia domestica sicura. Idealmente, i pazienti dovrebbero iniziare il trattamento in un ufficio e poi passare al trattamento domiciliare. Ciò fornisce un'esperienza educativa unica in cui i pazienti imparano a ottimizzare la fototerapia prevenendo al contempo le reazioni avverse. Anche l'orientamento della fototerapia domestica dovrebbe essere personalizzato in base al paziente e al tipo di apparecchiatura utilizzata. Come mostrato in questo documento, esiste una grande variabilità nella gamma di macchine per fototerapia disponibili e questo dovrebbe svolgere un ruolo durante l'educazione del paziente. Infine, un attento follow-up del paziente da parte di un medico con un numero limitato di sessioni di trattamento regolamentate prescritte tra le visite fornirà le cure aggiuntive necessarie per ottimizzare la fototerapia UVB a casa.

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