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INDAGINE

Utilizzo del NAPSI come metodo di valutazione della psoriasi delle unghie nei pazienti che usano l'acitretina*

Utilizzo del NAPSI con lo strumento di disponibilità di psoríase non mascherato e pacifico con l'uso da parte di acretretina

Maira Mitsue Mukaiio; Isabela Fleischfresser PoffoII; Betina WernerIII; Fabiane Mulinari BrennerIV; José Hermênio Cavalcante Lima FilhoV

ioMedico volontario presso la clinica ambulatoriale di dermatologia, Teaching Hospital de Clínicas, Universidade Federal do Paraná (HC-UFPR) – Curitiba (PR), Brasile
IIDermatologo – San Paolo (SP), Brasile
IIIPhD – Medico volontario presso il Dipartimento di Anatomia Patologica, Universidade Federal do Paraná (UFPR) – Curitiba (PR), Brasile
IVMaster – Assistant Professor of Dermatology presso il Teaching Hospital de Clínicas, Universidade Federal do Paraná (HC-UFPR) – Curitiba (PR), Brasile
VPhD – Professore a contratto di Patologia medica, Universidade Federal do Paraná (UFPR) – Curitiba (PR), Brasile

Indirizzo di posta


ASTRATTO

SFONDO: strumenti di valutazione della psoriasi delle unghie sono stati pubblicati in letteratura come mezzo per standardizzare le precedenti valutazioni soggettive degli autori.
OBIETTIVI: Uso dell'indice di gravità della psoriasi delle unghie per la valutazione in pazienti con psoriasi a placche durante il trattamento con acitretina.
METODI: Trenta volontari con psoriasi a placche sono stati selezionati per lo studio. Venti pazienti (8 donne e 12 uomini) hanno completato lo studio. La dose iniziale di acitretina è stata di 0,3 mg / kg / die per 30 giorni ed è stata successivamente aumentata a 0,5 mg / kg / die. L'indice di gravità della psoriasi delle unghie è stato raccolto nella prima valutazione, dopo 2 e 4 mesi. Sono state valutate le unghie di entrambe le mani.
RISULTATI: le lesioni delle unghie erano presenti in tutti i pazienti alla prima valutazione. La mediana iniziale dell'indice di gravità della psoriasi del chiodo era 20 e il punteggio finale 20,5 (2,5% del peggioramento alla fine dello studio). Non è stata trovata alcuna differenza statisticamente significativa tra le tre valutazioni (X2 = 0.8084, GL = 2, p = 0.6657). Sette pazienti sono peggiorati nel punteggio finale. Tre pazienti hanno migliorato il 50% dell'indice iniziale di gravità della psoriasi delle unghie e solo uno ha avuto un miglioramento del 75%. La correlazione lineare ha mostrato una debole associazione tra la percentuale di miglioramento della PASI e l'indice di gravità della psoriasi delle unghie (r = 0,105, F = 2,12, p = 0,162).
CONCLUSIONE: Il metodo è stato semplice e di rapida esecuzione, fornendo potenzialmente informazioni sui cambiamenti nella lamina ungueale e nella matrice durante il trattamento. L'indice di gravità della psoriasi delle unghie non quantifica le lesioni esistenti e potrebbe non avere la sensibilità per rilevare piccoli cambiamenti.

parole chiave: acitretina; Malattie delle unghie; Psoriasi


Resumo

FUNDAMENTOS: strumenti di pubblicità da parte di psoriata nascosti in modo pubblico tramite la letteratura pubblica come meio de padronizar come opzioni antigamente subjetivas dos autores.
Objetivos: utilizzare l'Indice di Gravidade da Psoríase Ungueal o la Nail Psoriasis Severity Index per disporre di pacifices portadores de psoríase in posti durante il trattamento o la traduzione.
Métodos: Trinta Volontários portadores de psoríase in piazze foram selezioni per estudo. Vinte deles (8 mulheres e 12 homens) completaram o estudo. Una dose iniziale da acitretina somministrata da 0,3 mg / kg / dia per 30 volte al giorno dopo 0,5 mg / kg / dia. Utilizza un indice di gravità per la psoriasi delle unghie con l'indice di gravità, disponibile in 2 e 4 mesi come un asso di ambascia come mãos.
Resultados: le note di una versione precedente sono presentate in prima serata. A mediana inicial do Nail Psoriasis Severity Index foi de 20 eo escore final 20,5 (2,5% de piora ao final do estudo), sem diferença estatística significativa tra entre três (X2 = 08084, GL = 2, p = 0, 6657). Sete pacientes pioraram no escore final. Três pacientes obtiveram melhora de 50% do Nail Psoriasis Severity Index iniziale in relazione al finale e apene 1 otteve melhora de 75. Una correlazione lineare semplice associata a un'associazione tra un ruolo di melodia di PASI e un indice di gravità della psoriasi delle unghie (r = 0,105, F = 2,12, p = 0, l62).
CONCLUSÕES: o médodo nel mostro di fácil e de rápida eseguito, podendo trazer informações sobre as alterações of the lâmina and matriz de um way global. O Nail Psoriasis Severity Index non è quantificabile in quanto esiste isolatamente, come un modo sensibile per rilevare eventuali alterazioni.

Palavras-chave: ACITRETINA; Doenças da unha; Psoríase


INTRODUZIONE

La psoriasi è una malattia cronica, senza una cura definitiva fino ad oggi e che presenta lesioni cutanee che potrebbero essere deturpanti.1 La sua insorgenza potrebbe essere nelle forme di psoriasi a placche, guttate, inverse, eritrodermiche, artropatiche, pustolose e ungueali.

Il coinvolgimento delle unghie è frequente nella psoriasi e si manifesta come lesioni risultanti da alterazioni della matrice o della lamina ungueale.2 Potrebbe essere l'unica manifestazione della psoriasi in alcuni casi. Le stime indicano che tra l'80 e il 90% dei pazienti affetti da psoriasi svilupperà un coinvolgimento delle unghie nel corso della malattia.3 Clinicamente, le alterazioni della matrice ungueale si manifestano attraverso la presenza di “vaiolatura” (forature o depressioni cupuliformi sulle unghie), aumento di spessore, onicoresi e leuconichia. Il coinvolgimento del letto ungueale porta alla comparsa di macchie d'olio o placche di salmone, ipercheratosi subunguale, onicolisi ed emorragie da schegge.4 Depressioni cupuliformi e ipercheratosi subunguale sono i risultati più comuni.

La valutazione della lamina ungueale nella psoriasi è una sfida per il medico, poiché dipende dalla soggettività del valutatore. Di recente il Indice di gravità della psoriasi delle unghie (NAPSI) è stato suggerito per valutare i sintomi della malattia.5 Secondo NAPSI, ogni unghia è divisa in quattro quadranti e vengono prese in considerazione tutte le modifiche apportate alla lamina ungueale o al letto, generando un punteggio che varia da 1 a 80 per le unghie e da 1 a 160 per le unghie e le unghie dei piedi.

L'obiettivo dello studio era eseguire la valutazione del coinvolgimento dell'unghia nei pazienti con psoriasi a placche sull'utilizzo di acitretina attraverso NAPSI.

MATERIALE E METODI

La ricerca si è avvalsa di uno studio sperimentale, longitudinale e prospettico, approvato dal Comitato etico per la ricerca (Comitê de Ética em Pesquisa-CEP). Sono stati selezionati trenta pazienti volontari di entrambi i sessi, di età compresa tra 18 e 60 anni e frequentati in ambulatorio dermatologico. Avevano una psoriasi a placche da moderata a grave con diagnosi clinica e istologica e indicazione dell'uso sistemico di acitretina.

I pazienti che corrispondevano alle seguenti specifiche sono stati inclusi in questo studio: assenza di farmaci sistemici durante il periodo di quattro settimane e di farmaci topici nelle due settimane precedenti la data di inclusione; funzionalità renale ed epatica normale per la loro età; profilo lipidico entro livelli normali; le donne in età fertile erano orientate all'uso di due metodi contraccettivi sicuri. I pazienti non sono stati inclusi nello studio nel caso in cui presentassero: alcolismo; gravidanza; allattamento; altre forme di psoriasi, artrite psoriasica; HIV positivi, coltura micologica e / o positiva di raschiature per unghie. Ai pazienti è stato anche chiesto di non usare smalto, lime per unghie o strumenti abrasivi sulle unghie durante l'intero trattamento.

La valutazione NAPSI è stata effettuata secondo la pubblicazione di Rich (2003), contando le unghie di entrambe le mani, con il consenso dell'autore di utilizzare questo strumento di valutazione.5 Ogni unghia è stata divisa in quattro quadranti e qualsiasi lamina ungueale (depressioni cupuliformi, leuconichia, macchie rosse sulla lunula, sgretolatura) e alterazioni della matrice ungueale (onicolisi, emorragie da scheggia, ipercheratosi subunguale, macchie di olio) sono state valutate secondo quanto segue: 0 = nessuno, 1 = presenza in un quadrante, 2 = presenza in due quadranti, 3 = presenza in tre quadranti, 4 = presenza in tutti i quadranti (Figura 1). È stato creato un adattamento del NAPSI per facilitare e accelerare il conteggio (grafico 1).

Nel caso in cui gli esami di laboratorio basali (emocromo, funzionalità epatica e renale, profilo lipidico e beta HCG per le donne) fossero entro limiti normali, l'acitretina è stata prescritta nella dose iniziale di 0,3 mg / kg al giorno. Se dopo 30 giorni di trattamento farmacologico iniziale gli esami di controllo erano normali, la dose era elevata a 0,5 mg / kg di peso al giorno e mantenuta fino alla fine dello studio.

Ogni 30 giorni i pazienti ritornavano per valutazioni cliniche e di laboratorio e per un esame fisico, per un totale di 4 mesi di follow-up. Il PASI e il NAPSI sono stati calcolati, oltre alla prima partecipazione, dopo 2 (PASI II e NAPSII) e 4 mesi (PASI IV e NAPSI IV), per un totale di 3 misurazioni durante quel periodo.

I risultati raccolti sono stati mostrati in una tabella in un database realizzato con Microsoft Excel 2007® foglio di calcolo del software. L'analisi statistica è stata eseguita con l'aiuto del software statistico JMP 7.0®, SAS Institute, Inc., Cary, NC. Il livello di significatività adottato è stato del 5% (p <0,05%).

RISULTATI

Trenta pazienti soddisfacevano i criteri di inclusione e sono stati selezionati per prendere parte allo studio. Venti di loro erano presenti a tutte le visite di follow-up e hanno completato lo studio. Dei 10 pazienti esclusi, uno ha avuto una riduzione spontanea delle lesioni prima di iniziare a prendere il farmaco, cinque trattamenti abbandonati, uno si è trasferito in un'altra città, uno è stato arruolato nell'esercito e due non hanno tollerato gli effetti collaterali del farmaco.

La popolazione era composta da 8 donne e 12 uomini. L'età variava da 39 a 61 anni, con una mediana (intervallo interquartile) di 47,95 anni (39,48 – 55,86 anni). La dose media iniziale di acitretina era di 28,50 mg / die (25 mg / die mediana) e la finale era di 33,25 mg / die (35 mg / die mediana). I principali effetti collaterali segnalati sono stati la xerosi e la secchezza delle mucose. I test di laboratorio di controllo non hanno mostrato cambiamenti statisticamente significativi per quanto riguarda il controllo del profilo lipidico e della funzionalità epatica.

Le valutazioni cliniche sono state fatte con PASI. Il PASI e il NAPSI, il calcolo mediano e i suoi quartili, la deviazione media e standard nelle tre valutazioni sono elencati nel grafico 2.

Dodici pazienti (60%) hanno raggiunto la PASI 50 e cinque (25%) PASI 75. Quattro pazienti hanno mostrato una PASI finale maggiore di quella iniziale. La PASI iniziale aveva una mediana di 17,87 e una finale di 6,22, indicando un miglioramento percentuale medio del 65,17%. Per quanto riguarda il NAPSI, la valutazione basale aveva una mediana di 20 e una finale di 20,5, una percentuale in peggioramento del 2,5% (grafico 1).

Per verificare se ci fosse qualche differenza tra le tre misurazioni PASI, è stata eseguita l'analisi usando il test di Kruskal-Wallis non parametrico per campioni indipendenti, con risultati significativi (X2 = 9,40, n = 60, GL = 2, p = 0,0091).

Tutti i pazienti hanno presentato psoriasi ungueale alla prima valutazione (Figura 2). Alcuni hanno presentato più di una alterazione presente sulle unghie valutate. La malattia si è verificata sia nella matrice che nella lamina ungueale (grafico 3).

Sulla valutazione NAPSI, il tempo impiegato per la raccolta dei dati è durato da cinque a dieci minuti durante l'esame delle dieci unghie. Il metodo è stato facilmente eseguito secondo i valutatori.

Sette pazienti sono peggiorati al punteggio finale. Tre pazienti hanno ottenuto un miglioramento del 50% del NAPSI iniziale rispetto a quello finale (NAPSI 50) e solo 1 ha ottenuto un miglioramento del 75% (NAPSI 75) (Grafico 4).

L'analisi delle tre misurazioni NAPSI mediante il test Kruskal Wallis non ha mostrato differenze significative (X2= 080, GL = 2, p = 0.66) (Grafico 2). Lo stesso è accaduto per la matrice (X2= 0,68, GL = 2, p = 0,71) e alterazioni della lamina ungueale (X2= 0,14, GL = 2, p = 0,93).

Per determinare se le donne avevano più lesioni delle unghie rispetto agli uomini, il NAPSI iniziale è stato analizzato in base al sesso, senza differenze tra le due popolazioni (Z = -1.931, p = 0.053). Entrambi anche non differivano sulla percentuale di risposta alla fine del trattamento (Z = 0,347, p = 0,728).

La regressione lineare semplice mostra che la piastra aveva una migliore correlazione con il valore NAPSI rispetto alla matrice (Tabella 1).

Per valutare la correlazione tra i valori PASI e NAPSI, è stata utilizzata un'analisi di regressione lineare semplice. Questa analisi mostra una bassa correlazione tra i due parametri (r = 0.117, F= 7,69, p = 0,0074). Per determinare se il miglioramento PASI corrispondeva al miglioramento delle unghie, è stata utilizzata la percentuale di miglioramento dei due parametri (valori iniziale e finale). La semplice correlazione lineare ha mostrato un'associazione debole tra loro (r = 0.105, F= 2,12, p = 0,162).

DISCUSSIONE

La valutazione della psoriasi delle unghie è stata effettuata in modo soggettivo secondo ciascun autore, il che ha generato una mancanza di standardizzazione al fine di confrontare i trattamenti. Il Indice di gravità della psoriasi delle unghie (NAPSI) è stato suggerito come mezzo standardizzato per la valutazione e il follow-up della malattia dell'unghia. La sua applicazione sulla valutazione delle unghie durante il trattamento con sostanze biologiche ha dimostrato che NAPSI può essere considerato un buon strumento per il follow-up della progressione dei pazienti.6-7 Poiché non tiene conto del numero di lesioni, ma solo della loro presenza o assenza, è stato messo in dubbio se il metodo sia quello ideale per valutare piccoli cambiamenti durante il trattamento con una particolare sostanza.8 Baran ha proposto una modifica, tuttavia questa tecnica richiede più tempo e attrezzature specifiche.9

La malattia del chiodo è stata riscontrata in tutti i pazienti alla valutazione iniziale. Le stime indicano che l'80-90% dei pazienti con psoriasi svilupperà sintomi delle unghie in un determinato momento lungo il decorso della malattia.3 I risultati più comuni alla valutazione iniziale sono stati depressioni cupuliformi, onicolisi e ipercheratosi unguale, coerenti con i dati della letteratura. 2

Anche le più gravi alterazioni delle unghie nella psoriasi sono reversibili e non provocano cicatrici o perdita permanente. L'uso di farmaci che normalizzano la cheratinizzazione e la differenziazione delle cellule epidermiche teoricamente porterebbe all'inversione delle lesioni dell'unghia come fanno in tegumento. Tuttavia, ciò non accade nella pratica clinica, poiché i processi infiammatori e riparatori cronici della stessa malattia possono causare alterazioni nella matrice o nel letto che non permetterebbero a una nuova unghia di crescere e aderire al letto, mantenendo localmente i difetti strutturali.

L'uso di acitretina per il trattamento delle lesioni delle unghie è raramente riportato in letteratura. Brazzelli e colleghi hanno pubblicato un caso di importante miglioramento delle lesioni delle unghie in un paziente con psoriasi delle unghie dopo 6 mesi di trattamento con il farmaco.10 Tuttavia, altri autori sostengono che i retinoidi hanno poco valore nel trattamento della psoriasi delle unghie, ad eccezione dei casi di unghie ipercheratotiche e psoriasi pustolosa.11 La somministrazione orale di acitretina o etretinato può peggiorare la situazione causando effetti collaterali fragilità delle unghie, con onicoressia, onicoschizia, onicolisi, onicomadesi, granuloma piogenico e paronichia cronica. Ciò potrebbe giustificare il peggioramento durante i primi due mesi di trattamento verificatisi con la maggior parte dei pazienti. Il miglioramento posteriore nel quarto mese, principalmente nella misurazione dei cambiamenti nella placca, potrebbe essere dovuto all'effetto dell'acitretina. Tuttavia, sia la matrice che la piastra non hanno subito un miglioramento significativo alla fine del trattamento. Un'analisi dopo un lungo periodo di trattamento potrebbe essere utile per valutare se ci sono stati cambiamenti nelle unghie. Un documento più recente pubblicato sull'uso di acitretina per 6 mesi ha mostrato una riduzione del NAPSI del 41% su un totale di trenta pazienti.12 Saranno pertanto necessari ulteriori studi per valutare gli effetti dell'acitretina nel trattamento delle unghie.

CONCLUSIONE

Il metodo è stato trovato una procedura semplice e rapida e può fornire informazioni sui cambiamenti nella piastra e nella matrice. Il NAPSI non quantifica le lesioni e potrebbe non avere la sensibilità per rilevare piccoli cambiamenti. Tuttavia, questo metodo si è dimostrato in grado di rilevare numericamente i cambiamenti nelle lesioni delle unghie e può essere utilizzato per la valutazione globale del trattamento topico o sistemico.

RIFERIMENTI

1. Barker JN. La fisiopatologia della psoriasi. Lancetta. 1991; 338: 227-30. (Link)

2. Jiaravuthisan MM, Sasseville D, Vender RB, Murphy F, Muhn CY. Psoriasi dell'unghia: anatomia, patologia, presentazione clinica e una revisione della letteratura sulla terapia. J Am Acad Dermatol. 2007; 57: 1-27. (Link)

3. Cassell S, Kavanaugh AF. Terapie per la malattia dell'unghia psoriasica. Una revisione sistematica. J Rheumatol. 2006; 33: 1452-6. (Link)

4. de Berker D. Gestione della psoriasi delle unghie. Clin Exp Dermatol. 2000; 25: 357-62. (Link)

5. Rich P, Scher RK. Indice di gravità della psoriasi delle unghie: uno strumento utile per la valutazione della psoriasi delle unghie. J Am Acad Dermatol. 2003; 49: 206-12. (Link)

6. Korver JE, Langewouters AM, PC Van De Kerkhof, Pasch MC. Effetti terapeutici di un ciclo di 12 settimane di alefacept sulla psoriasi delle unghie. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2006; 20: 1252-5. (Link)

7. Reich K, Nestle FO, Papp K, Ortonne JP, Evans R, Guzzo C, et al. Terapia di induzione e mantenimento di infliximab per la psoriasi da moderata a grave: uno studio di fase III, multicentrico, in doppio cieco. Lancetta. 2005; 366: 1367-1374. (Link)

8. Parrish CA, Sobera JO, Elewski BE. Modifica dell'indice di gravità della psoriasi delle unghie. J Am Acad Dermatol. 2005; 53: 745-6. (Link)

9. Baran RL. Un indice di gravità della psoriasi delle unghie. Br J Dermatol. 2004; 150: 568-9. (Link)

10. Brazzelli V, Martinoli S, Prestinari F, Borroni G. Un impressionante risultato terapeutico della psoriasi delle unghie all'acitretina. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2004; 18: 229-30. (Link)

11. Tosti A, Baran R, Dawber R, Haneke E. Trattamento dei disturbi comuni delle unghie. Un atlante testuale dei disordini delle unghie: tecniche di indagine e diagnosi. 3a ed. Londra: Taylor e Francis; 2003. p. 319-20. (Link)

12. Tosti A, Ricotti C, Romanelli P, Cameli N, Piraccini BM. Valutazione dell'efficacia della terapia con acitretina per la psoriasi delle unghie. Arch Dermatol. 2009; 145: 269-71. (Link)

Indirizzo di posta:
Maira Mitsue Mukai
Rua General Carneiro, 181 – SAM 4 -Dermatologia Centro
80060 900 Curitiba, PR
E-mail: mmmaira@gmail.com

Ricevuto il 24.01.2011.
Approvato dall'Advisory Board e accettato per la pubblicazione il 13.03.2011.
Supporto finanziario: nessuno.
Conflitto di interessi: nessuno.

* Lavoro svolto presso l'Universidade Federal do Paraná (UFPR) – Curitiba (PR), Brasile.

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